Рис. 1. Рабочий интерфейс прибора Cirrus HD-OCT 5000 с модулем «Ангио-плекс»
Fig. 1. Operational interface of the Cirrus HD-OCT 5000 device with the Angio-Plex module
Рис. 2. Больной Р., 65 лет, тромбоз ЦВС, III группа, подгруппа b: а) ОСТ-сетчатка утолщена до 380 мкм. Интраретинальный отек с формированием крупной кисты в области центральной ямки макулы; б) данные мф-ЭРГ до лечения: снижение амплитуды Р1-волн во всех кольцах и квадрантах; в) ОСТ – отмечено снижение толщины сетчатки до 248 мкм. Фовеолярная ямка контурирует. Кистозный отек не определяется, участки деструкции на уровне НС/ВС ФР и РПЭ. Парафовеолярно с темпоральной стороны – мелкие интраретинальные гиперрефлективные включения на уровне внутреннего плексиформного слоя; г) данные мф-ЭРГ после лечения: снижение амплитуды Р1-волн в 3–5 кольцах; амплитуда Р1-волн от центрального гексагона достигла нормы
Fig. 2. Patient R., male, 65 years, thrombosis of the central retinal vein, group III, subgroup b. A – OCT – the retina is thickened up to 380µm. Intraretinal edema with the formation of a large cyst in the central fovea of the macula. B – mf-ERG data before treatment: a reduced amplitude of P1 waves in all rings and quadrants. C – OCT: there is noted a retinal thickness decrease up to 248µm. The foveolar fossa contours. Cystic edema is not defined, destruction sites at the level of NS\VS FR and RPE. Parafoveolarly, the temporal side – small intraretinal hyperreflective inclusions on the level of the inner plexiform layer. D – mf-ERG data after treatment: a reduced amplitude of P1 waves in 3-5 rings; amplitude of P1 waves from the central hexagon reached the norm.
По данным некоторых авторов, развитие РВО происходит на фоне увеличения риска сердечно--сосудистых заболеваний. Согласно исследованиям Cugati S. и соавт. [5], среди пациентов, перенесших окклюзирующие заболевания вен сетчатки, в течение ближайших 12 лет каждый пятый (26%) умирает от острого инфаркта миокарда, а каждый восемнадцатый (5,3%) – от цереброваскулярных заболеваний.
Современными методами лечения макулярного отека являются использование кортикостероидов, блокаторов эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) и лазерная фотокоагуляция по типу «решетки» (grid laser photocoagulation) [6-8].
Для достижения наибольшей эффективности терапии необходим комплексный патогенетический подход.
Согласно данным последних лет, патогенез ОЦВС или ОВЦВС включает в себя как увеличение проницаемости капилляров на фоне гипоксии и нарушения гематоретинального барьера, так и воспаление, которое признано значимым аспектом развития макулярного отека (МО). Эти процессы опосредованы VEGF фактором и другими провоспалительными цитокинами [9]. Показано, что уровень VEGF при ОЦВС/ОВЦВС может быть как повышен, так и оставаться в нормальном диапазоне, несмотря на наличие макулярного отека. Этот вывод указывает на существование VEGF- независимого пути, ведущего к макулярному отеку, что может быть причиной недостаточного ответа на анти-VEGF-терапию у части пациентов [10-12]. Стероиды ингибируют экспрессию не только VEGF, но и другие провоспалительные цитокины, могут также оказывать нейропротективное действие, что является дополнительным преимущепреимуществтвом терапии [12, 13].
Цель
Оценка эффективности пролонгированной кортикостероидной и анти-VEGF-терапии в лечении макулярного отека на фоне тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Материалы и методы
Рис. 3. Сосудистая плотность: а) больной С, 58 лет, тромбоз ЦВС, I группа – снижение сосудистой плотности во всех областях макулы; б) больной К., 63 года, тромбоз ЦВС, II группа – снижение сосудистой плотности во всех областях макулы
Fig. 3. Vascular density. A – Patient S, male, 58 years old, CRV thrombosis, group I – a decreased vascular density in all macular areas. B – Patient K., male, 63 years, CRV thrombosis, group II – a decrease in vascular density in all areas of the macula
Рис. 4. Плотность перфузии: а) больной С, 58 лет, тромбоз ЦВС, I группа – снижение плотности перфузии во всех областях макулы; б) больной К., 63 года, тромбоз ЦВС, II группа – снижение плотности перфузии во всех областях макулы
Fig. 4. Perfusion density. A – Patient S., male 58 years old, CRV thrombosis, group I – a decreased perfusion density in all areas of the macula. B – Patient K., male, 63 years old, CRV thrombosis, group II – a decrease in perfusion density in all areas of the macula.
Больные были разделены на три группы в зависимости от проводимого лечения: I группа (25 больных, 25 глаз) – пациенты, которым проводилось интравитреальное введение ранибизумаба (препарат Луцентис), II группа (26 больных, 26 глаз) – пациенты, которым проводилось интравитреальное введение афлиберцепта (препарат Эйлеа), III группа (26 больных, 26 глаз) – пациенты, которым проводилось интравитреальное введение Озурдекса. Приоритетом для включения пациентов в III группу был высокий риск кардиоваскулярных заболеваний: перенесенный инфаркт, инсульт, тяжелые формы гипертонической болезни, так как проведение антиангиогенной терапии данной группе пациентов противопоказано. Внутри каждой группы пациенты были разделены на две подгруппы: a – пациенты с ишемическим типом тромбоза, b – с неишемическим типом тромбоза. Ia группа включала 7 глаз, Ib – 18 глаз; IIa группа – 11 глаз, IIb – 15 глаз; IIIa группа – 17 глаз, IIIb – 9 глаз.
Пациентам проводился комплекс обследований: наряду со стандартными офтальмологическими методами использовались оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате Spectralis® OCT (Heidelberg engineering, Германия), с помощью которого определялась толщина сетчатки. С помощью ОКТ был диагностирован макулярный отек сетчатки (483,85±106,26 мкм). Также исследовалась биоэлектрическая активность сетчатки с помощью проведения мультифокальной электроретинографии (мф-ЭРГ) (Retiscan, Roland Consult, Германия). Мультифокальную ЭРГ регистрировали соответственно рекомендациям ISCEV. Использовали стандартный протокол с 61 гексагональным сегментом. Мф-ЭРГ регистрировали монокулярно с помощью активного электрода DTL Electrode. Перед исследованием зрачки расширяли инстилляциями капель Мидриацил (1% тропикамид). Проводили инстилляции капель Инокаин 0,4% и коррекцию аномалий рефракции пациентам. Для изучения характера нарушений в сетчатке биопотенциалы оценивались в 1, 2, 3, 4 и 5 кольцах стимулируемого поля зрения с радиусами соответственно 0–1,9°; 1,9–6,3°; 6,3°–11,5°; 11,5°–17,8°; 17,8°–25° поля зрения (амплитуда и латентность N1 и Р1). В каждой группе вычислялась относительная величина – среднее снижение амплитуды P1 волн по сравнению с возрастной нормой (согласно нормативной базе данных прибора), выраженная в процентах. У всех пациентов регистрировалось отклонение амплитуды негативного и позитивного компонентов мф-ЭРГ от значений нормы. На приборе Cirrus HD-OCT 5000 с модулем «Ангио-плекс» производства Carl Zeiss Meditec (Германия) проводилась ОКТ-ангиография с целью определения сосудистой плотности и плотности перфузии. Следует отметить, что плотность сосудов (ПС, мм-1) определяет общую длину кровеносных сосудов на единицу площади. Плотность перфузии (ПП, без ед. измерения) – это измерение общей площади, покрытой кровеносными сосудами, на единицу времени. Абсолютное и процентное изменение всех параметров с течением времени отображается на экране прибора (рис. 1).
Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Применяли методы статистического анализа: определение среднего значения, ошибку среднего, доверительный интервал, стандартное отклонение. Определение характера распределения данных проводилось с помощью графического метода и метода Шапиро–Уилка. Было выявлено нормальное распределение данных. Значимость различия средних величин оценивалась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента (p<0,05).
Пациентам I группы проводилось интравитреальное введение ранибизумаба (препарат Луцентис) 0,5 мг по общепринятой схеме: три загрузочных инъекции с интервалом в 1 мес. и далее pro re nataпо необходимости. Пациентам II группы проводилось интравитреальное введение афлиберцепта (препарат Эйлеа) 2 мг по общепринятой схеме: три загрузочных инъекции с интервалом в 1 мес. и далее pro re nataпо необходимости. Пациентам III группы проводилось введение интравитреального имплантата дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс).
Результаты и обсуждение
Рис. 5. Пациент Ф., 66 лет, тромбоз ЦВС, III группа: а) сосудистая плотность, б) плотность перфузии
Fig. 5. Patient F., male, 66 years old, CRV thrombosis, group III. A – vascular density. B – perfusion density
Таблица 1 Динамика средних клинико-функциональных показателей толщины сетчатки и остроты зрения
Table 1 Dynamics of average clinical and functional indicators of retinal thickness and visual acuity
Анализ данных, представленных в табл. 1, свидетельствует о том, что эффект от интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза и имплантата дексаметазона был значимым во всех группах. Более выраженный положительный эффект оказал препарат Озурдекс в обеих подгруппах.
Также оценивалась длительность терапевтического эффекта в данных группах пациентов. Отмечено, что в I и II группах толщина сетчатки начинала увеличиваться к концу первого месяца после третьей инъекции у 78,1 и 71,4% пациентов соответственно. В III группе к концу третьего месяца – у 11,8%, к концу четвертого месяца – у 35,3%, т.е. положительный эффект был более длительным у пациентов данной группы.
Также оценивались данные мф-ЭРГ. Положительная динамика мф-ЭРГ заключалась в улучшении ее конфигурации, увеличение амплитуды пика Р1 (или уменьшение в случае изначального гиперэргического ответа) и приближение ее к нормальным значениям.
Клинический случай: пациент Р., 65 лет, тромбоз ЦВС, неишемический тип (III группа, подгруппа b). Оценивали результаты ОКТ и мф-ЭРГ непосредственно перед введением препарата Озурдекс и через месяц от начала лечения (рис. 2).
С помощью ОКТ-ангиографии оценивалась сосудистая плотность и плотность перфузии в трех группах пациентов до и после лечения (табл. 2).
Отмечено, что в I и II группах имело место снижение данных показателей на фоне лечения, что продемонстрировано на рисунках (рис. 3, 4).
У пациентов третьей группы снижения данных показателей отмечено не было (рис. 5).
Осложнений в ходе операций и в послеоперационном периоде у пациентов не зафиксировано ни в одной рассматриваемой группе.
Результаты нашего наблюдения согласуются с данными по терапии кортикостероидами МО при ретинальных окклюзиях, представленными в обновленных рекомендациях Европейского общества офтальмологов: интравитреальный имплантат дексаметазона может быть препаратом первого выбора у пациентов с высоким риском кардио-васкулярныхкардиоваскулярных осложнений; пациентов, не имеющих возможности приезжать в лечебное учреждение для ежемесячных интравитреальных инъекций в течение первых 6 мес. терапии; пациентов с псевдофакией [12].
Выводы
1. Применение анти-VEGF-терапии и введение интравитреального имплантата дексаметазона (Озурдекс) показало эффективность у пациентов с макулярным отеком при окклюзии ретинальных вен.
2. Значимых различий в эффективности лечения у пациентов Ранибизумабом и Афлиберцептом не отмечено.
3. Более длительный положительный эффект от проведенной терапии наблюдался у пациентов, которым проводилось интравитреальное введение имплантата дексаметазона.
4. Интравитреальное введение имплантата дексаметазона не оказывает отрицательного воздействия на параметры плотности поверхностного ретинального сосудистого сплетения.
5. Имплантат дексаметазона для интравитреального введения («Озурдекс») является препаратом выбора у пациентов с кардио-васкулярнымикардиоваскулярными заболеваниями.
