Рис.1. Пациентка А., 19 лет, биомикроскопия на момент первичного приема. В синем кобальтовом фильтре визуализируются множественные точечные дефекты эпителия роговицы
Рис.2. Пациентка А., 19 лет, биомикроскопия через 6 недель от начала терапии. Участков точечной эпителиопатии роговицы не выявлено
Диабетическая кератопатия также может возникать ввиду нарушения адгезии эпителия к подлежащей боуменовой мембране, а в качестве стартовой терапии таким пациентам обычно назначаются репаративная и поддерживающая слезозаместительная терапия. Однако трофические нарушения, обусловленные сахарным диабетом, приводят к возникновению трудностей в получении стойкой ремиссии (Sweeney D.F. et al., 2013).
В отделе терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России получен большой опыт применения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови. Положительный эффект достигается главным образом за счет наличия в составе плазмы повышенного содержания факторов роста (Alio J.L., 2007, Лошкарева А.О., Майчук Д.Ю., 2018). На данном клиническом примере ставилась цель поделиться накопленным опытом использования аутологичной богатой тромбоцитами плазмы для лечения диабетической кератопатии и синдрома «сухого глаза» у пациентки с сахарным диабетом 1-го типа.
Материал и методы
В отдел терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ обратилась пациентка А., 19 лет. На момент первичного осмотра предъявляла жалобы на покраснение, дискомфорт, чувство инородного тела OU, боль, усиливающуюся при открывании глаз по утрам, светобоязнь OS. Жалобы на дискомфорт, чувство инородного тела отмечала около 1,5 лет назад, тогда никакие препараты не использовала. Около 3 месяцев назад испытала ухудшение самочувствия, появление болевого синдрома OS. По месту жительства проходила курс репаративной и слезозаместительной терапии с кратковременным положительным эффектом, в меньшей степени проявлялись жалобы на светобоязнь и дискомфорт. Постоянную поддерживающую терапию не получала. Примерно через 1 месяц после окончания курса лечения – повторное возобновление жалоб, а также слизисто-гнойное отделяемое OU. На момент первичного осмотра лечение не получала. Известно, что 7 лет назад поставлен диагноз: сахарный диабет 1-го типа, получает лечение и находится под наблюдением у эндокринолога по месту жительства.
Объективные данные: Визометрия: Vis OD 0,6 sph – 0,5 D = 0,8 н/к Vis OS 0,4 sph -1,0 D = 0,5 н/к ВГД (пневмотонометрия): OD = 13 мм рт.ст. OS = 12 мм рт.ст.
Ввиду наличия нарушения эпителизации роговицы, а также ярко выраженных явлений слезотечения и блефароспазма, тест Ширмера – 1 на момент первичного визита не проводился.
При биомикроскопии на момент первичного осмотра: OU – визуализировались гиперемия и фолликулез тарзальной конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое, снижение высоты слезного мениска. Роговица OD – прозрачная, полная эпителизация. OS – эпителий роговицы рыхлый, отечный, выраженная эпителиопатия роговицы во всех сегментах, местами сливного характера, окрашивается флюоресцеином (рис. 1).
Данные анамнеза пациентки в сочетании с клинической картиной позволили поставить диагноз: OS – диабетическая кератопатия; OU – синдром «сухого глаза».
Назначено лечение:
OU – Левофлоксацин 0,5% 4 раза в день 7 дней. OU – Дексаметазон 0,01% по убывающей схеме на 4 недели (4 раза в день 7 дней, 3 раза в день 7 дней, 2 раза в день 7 дней, 1 раз в день 7 дней) с целью резорбции отека эпителия роговицы. OS – Корнерегель (Baush&Lomb, США) 3 раза в день 21 день как базовая репаративная терапия.
Учитывая наличие в анамнезе стандартной репаративной терапии, без получения полного нивелирования жалоб пациентки на светобоязнь, было решено включить в терапию инстилляции аутологичной богатой тромбоцитами плазмы 6 раз в день на 4 недели с целью усиления репаративного эффекта.
Методика приготовления и применения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) включала: забор крови пациента из кубитальной вены в объеме 13,5 мл в сочетании с антикоагулянтом (Декстроза + Цитрат натрия) – 1,35 мл, перенесение крови в пробирку (пробирки YCELLBIO-KIT, Корея), двухэтапное центрифугирование (центрифуга «Armed» 80-2s, Россия) в течение 4 минут на скорости 3500 оборотов в минуту. Полученная БоТП переносилась в два стерильных флакона, которые передавались пациенту. 1-й флакон пациент хранил в холодильнике при температуре +4-+6°С. 2-й флакон замораживался при температуре -18°С и начинал использоваться по истечении первых 4 дней терапии.
Результаты и обсуждение
Уже через 2 недели от начала предложенной терапии пациентка отмечала существенное улучшение самочувствия и меньшую выраженность жалоб на слезотечение, дискомфорт, чувство инородного тела.
При осмотре на сроке 4 недели от начала лечения обращала на себя внимание выраженная положительная динамика, сохранялись жалобы на периодически возникающее чувство инородного тела.
В ходе проведения визометрии в динамике отмечался прирост показателя некорригируемой остроты зрения. Показатели остроты зрения: OD 0,7 sph – 0,5 D = 0,8 н/к, Vis OS 0,6 sph -1,0 D = 0,7 н/к. Подъема внутриглазного давления на протяжении всего курса лечения глюкокортикостероидами не отмечалось.
При проведении биомикроскопии обращали на себя внимание выраженное снижение гиперемии конъюнктивы и фолликулярной реакции, роговица OU – полная эпителизация, отсутствие прокрашивания флюоресцеином. При проведении окрашивания лиссаминовым зеленым было выявлено пораженние бокаловидных клеток конъюнктивы (рис. 2).
Пациентке проведен тест Шир-мера – 1, полученные результаты: OD = 7 мм за 5 мин., OS = 6 мм за 5 мин. подтвердили наличие сопут-ствующего синдрома «сухого глаза» и обусловили необходимость посто-янных инстилляций препаратов искусственной слезы. Нами был сде-лан выбор в пользу препарата с содержанием в составе гиалуроно-вой кислоты, ввиду наличия такого ее свойства, как гидратация: способ-ность к связыванию и удержанию воды и получение так называемого эффекта «губки». Были назначены инстилляции не содержащей кон-серванта формы натрия гиалурона-та с высокой концентрацией 0,24% – Артелак-Всплеск (Bausсh&Lomb, Гер-мания) 4 раза в день на постоянной основе в сочетании с вязким ноч-ным слезозаместителем (Парин-ПОС). Для утренней инстилляции был также выбран препарат с декс-пантенолом (Корнерегель) для сти-муляции регенерации эпителия. Таким образом достигался эффект, заживляющий утром, слезозамести-тельный днем и защитный ночью. При дальнейших динамических осмотрах (в срок до 1 года) показа-тели остроты зрения оставались ста-бильными, пациентка продолжала инстилляции поддерживающей сле-зозаместительной терапии. Был рекомендован осмотр в отделе лазерной хирургии с целью динами-ческого контроля сопутствующей пролиферативной диабетической ретинопатии OU и динамическое наблюдение у эндокринолога по месту жительства.
Таким образом, при наличии ярко выраженных явлений кератопатии у пациентов с сахарным диабетом рекомендовано добавление в состав комплексной терапии аутологичной богатой тромбоцитами плазмы, которая выполняет роль мощной стимуляции репарации и, кроме того, за счет парааг-глютинантных свойств практически выполняет роль биологического клея. В дальнейшем, по достижении ремиссии, необходимо переводить пациента на постоянные инстилляции препаратов искусственной слезы (желательно без консервантов) как поддерживающей терапии, направленной на предупреждение явлений воспалительного характера на глазной поверхности, а также на купирование жалоб пациентов на чувство инородного тела.
Для дополнительной помощи процессов реэпителизации и реиннервации роговицы может быть предложен витамин В12, содержащийся в биологически активной добавке к пище «Визлея». Это может помочь восполнить дефицит витамина В12, возникающий у пациентов с сахарным диабетом.
Заключение
Данный клинический случай явился хорошей иллюстрацией эффективности терапии сложных трофических нарушений целостности роговицы, и, хотя эта методика не является панацеей, она однозначно должна быть применена до момента перехода к хирургическому лечению в виде наложения амниона, бандажных контактных линз или блефарорафии.
