Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

1.8. Особенности выполнения ФЭ при ПОУГ в исходно неблагоприятных условиях


    Borkenstein A.F. с соавт. (2018) исследовали интраоперационные трудности выполнения ФЭ у пациентов с ПЭС и медикаментозно компенсированной глаукомой. Во всех 42-х глазах имел место узкий ригидный зрачок (3,5 мм, несмотря на медикаментозный мидриаз), в 34-х глазах – высокая плотность ядра хрусталика. При выполнении ФЭ для расширения зрачка применялось кольцо Малюгина, при выполнении капсулорексиса пытались снизить давление на циннову связку. При наличии факодонеза применялось внутрикапсульное кольцо. При дроблении ядра авторы рекомендуют снижать УЗ нагрузку, бережно аспирировать кортикальные массы, при имплантации ИОЛ рекомендуют оказывать минимальное давление на капсульный мешок. По мнению авторов, комплексный подход к ФЭ в таких глазах позволит свести к минимуму возможный риск осложнений [151].

    1.8.1. Возможности достижения мидриаза при узком ригидном зрачке перед выполнением ФЭ

    Максимальный интраоперационный мидриаз является непременным условием успешного проведения ФЭ. Соответственно, узкий ригидный зрачок требует дополнительных манипуляций [16, 93, 103, 170, 215, 218]. Оптимальным диаметром капсулорексиса является таковой не менее 5 мм [122, 156]. Меньший диаметр создает технические сложности дальнейших этапов ФЭ, особенно при ригидных зрачках, плотных крупных ядрах, слабости цинновой связки. В послеоперационном периоде это чревато фиброзом капсулы, нестабильным положением ИОЛ, гиперметропическим сдвигом рефракции [9, 18, 72].

    Существует множество методик для расширения ригидного зрачка при выполнении ФЭ, который наиболее часто встречается у пациентов с глаукомой. Самый распространенный способ – 3-4-х-кратные инстилляции в конъюнктивальную полость мидриатиков: 1% р-ра тропикамида и 2,5% р-ра фенилэфрина за 60 мин. до операции [71, 201]. Но при ригидных зрачках в глазах с глаукомой такой подход не всегда эффективен, поэтому предлагается сочетание трекратных инстилляций 1% р-ра тропикамида, 2,5% фенилэфрина и местных нестероидных противовоспалительных препаратов (0,1% диклофенака, 0,1% бромфенака, 0,4% кеторолака) [17, 94, 100, 109, 160, 193]. При неэффективности инстилляций пользуются субконъюнктивальным введением 0,1 мл 0,1% атропина, 0,1 мл 1% мезатона. При этом, в ирригационный раствор добавляют 0,4 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида (на 400 мл физ. раствора). Хотя мидриатический эффект повышается, но при этом возникает высокий риск резкого, неконтролируемого подъема уровня артериального давления [52].

    При введении в переднюю камеру р-ра фенилэфрина 1% или эпинефрина 0,015% также далеко не всегда удается эффективно добиться требуемой степени мидриаза при ригидном зрачке [149, 176, 181, 182, 187, 216, 219]. Некоторые авторы прибегают к удалению пигментной каймы зрачка с последующим проведением микросфинктеротомии в трех меридианах, что позволяет достичь расширения зрачка до 6 мм [114, 165, 166].

    Тахчиди Х.П. с соавт. (2009) при удалении зрачковой фиброзной пленки для расширения узкого ригидного зрачка в 5-ти глазах отметили развитие петехиальных кровоизлияний из зрачкового края радужки [123].

    С.И. Николашин, О.Л. Фабрикантов (2014 год) при проведении ФЭ на 99-ти глаукомных глазах с узким ригидным зрачком применяли множественную радиальную сфинктеротомию, стрейчинг, ирис-ретракторы в виде крючков и непрерывных колец. Это повлекло высокую частоту интраоперационных осложнений: в 77% глаз: петехиальные кровоизлияния из зрачковой зоны радужки; захват радужки наконечником факоэмульсификатора с повреждением зрачкового края; надрывы сфинктера зрачка и повреждения радужки; частичный парез сфинктера зрачка, разрыв капсульного мешка [103].

    Для достижения мидриаза при проведении ФЭ на глаукомных глазах используют механические способы расширения ригидного зрачка (различные ирис-ретракторы, зрачковые кольца). Но это создает риск кровотечения из зрачкового края радужки, а в послеоперационном периоде – нарушение формы и подвижности зрачка, развитие спаек, способствует формированию гифемы, кератопатии, подъема ВГД [15, 39, 130, 144, 217, 220]. Papaconstantinou D с соавт. (2016) попытались снизить операционную травму, используя минимальные механические манипуляции со зрачком. Они применяли легкий стрейчинг с помощью 2-х крючков-ретракторов. Интраоперационно отмечен разрыв цинновой связки в 6-ти глазах, вследствие чего ИОЛ имплантирована в борозду цилиарного тела. В 4-х глазах произошли разрывы сфинктера зрачка и небольшие кровоизлияния [195].

    Как видно, проблема создания адекватного мидриаза при ригидном зрачке в глаукомных глазах при выполнении ФЭ достаточно серьезна, ибо влечет риск различных серьезных осложнений.

    1.8.2. Возможности хирургического разлома плотного ядра при ПХПС

    Проведение ФЭ при наличии сочетания ряда неблагоприятных исходных факторов: ПХПС, плотного ядра, ПЭС создает высокий риск интра- и послеоперационных осложнений. Для выполнения ФЭ в подобных отягощенных условиях необходимы особые методики и технологии [35, 58, 139, 188]. В частности, для профилактики интра- и послеоперационных осложнений ФЭ в таких глазах рекомендуется минимизировать механическое давление на циннову связку, ограничить смещения хрусталика при манипуляциях с твердыми ядрами, уменьшить риск повреждения капсулы хрусталика и эндотелия роговицы фрагментами ядра, снизить мощность и длительность УЗ энергии [38, 90]. Рядом авторов разработаны собственные методики выполнения ФЭ при подобных состояниях глаз, в частности, техника вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра с применение специально созданных наборов факочопперов [124].

    Гринев А.Г. с соавт. (2013) при выполнении ФЭ на глазах с сочетанием узкого ригидного зрачка, плотного ядра и ПХПС, для снижения нагрузки на капсульный мешок предварительно имплантировали внутрикапсульное кольцо, капсульный мешок фиксировали крючками-ирис- ретракторами за край капсулорексиса. Но это создавало риск разрыва капсулы в местах прикрепления крючков. Кроме того, для снижения риска разрывов капсулы при выполнении разлома ядра необходим диаметр капсулорексиса не менее 6-6,5 мм [38].

    Малов В.М. с соавт. (2015), выполняя ФЭ на 56-ти глазах со слабостью цинновой связки, наличием плотного ядра и узкого ригидного зрачка ПЭС и слабостью цинновой поддержки уменьшали механическую нагрузку на циннову связку при дроблении ядра путем снижения энергии УЗ воздействия. Авторами разработано устройство – факофрагментатор [90].

    Иошин И.Э. с соавт. (2010), предложили методику многократного надлома ядра по кругу (10-12 надломов), освобождая центральную часть ядра, размером 4-5 мм для его последующего разрушения. Это увеличивает длительность манипуляций с ядром и повышает УЗ нагрузку [56].

    Проблема разлома плотного ядра при сочетании с ПХПС является нерешенной и достаточно актуальной. Это создает высокий риск осложнений при выполнении ФЭ пациентам с сочетанием катаракты и ПОУГ.

    Таким образом, сочетание ПОУГ со стойко нормализованным целевым уровнем ВГД и катаракты встречается достаточно часто. Выполнение ФЭ в данных глазах значительно затруднено целым рядом неблагоприятных факторов, основными из которых являются: ригидный зрачок, плотное ядро хрусталика и ПХПС. Повышенный вследствие этого травматизм выполнения ФЭ формирует у части из них в различные сроки послеоперационного периода стойкий подъем ВГД, превышающий нормальные значения. Это неизбежно способствует распаду зрительных функций из-за прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

    Поиску возможностей минимизации риска повышения ВГД у подобных пациентов и посвящено данное исследование.


Страница источника: 30-34

Просмотров: 89