Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

Заключение


    МХ является одной из самых злокачественных внутриглазных опухолей, характеризующаяся не только потерей зрения, глаза как органа, но и представляющая угрозу для жизни пациента [9, 14, 19, 24, 83, 120, 177, 192] и является социально значимым заболеванием [3, 9, 15, 19, 24, 28, 113, 147, 177, 192].

    Выбор метода лечения МХ определяется расположением, размерами, типом опухоли, функциональными показателями глаза и общим состоянием пациента. С 1970-х гг. стала наблюдаться тенденция не только предотвратить метастазирование МХ, но и сохранить глаз как орган. Начали разрабатываться такие альтернативные энуклеации методы лечения, как лазеркоагуляция, ТТТ, БТ, ПТ, стереотаксическая радиохирургия и методы локального хирургического удаления опухоли.

    По причине практической значимости и высокой эффективности, наибольшую распространенность среди перечисленных выше органосохраняющих методов лечения МХ получила БТ, в частности с рутением-106 [24, 121, 154, 206] с уровнем метастазирования и специфической смертностью, схожей с другими методами лечения МХ [120, 130, 177]. Однако одним из наиболее важных ограничивающих факторов использования БТ являются размеры опухолевого очага. Учитывая проникающую способность β-излучения в биологические ткани до 6 мм, показаниями к БТ с рутением-106 считаются высота МХ до 6 мм, а по некоторым данным даже до 5 мм [4, 48, 125, 194]. Поэтому большинство исследований БТ с рутением-106 посвящены данной категории опухолей и имеют наиболее изученные результаты лечения. В то же время имеются статьи по применению БТ с рутением-106 для лечения «больших» МХ [20, 24, 40, 105, 119, 140, 178], при которых, однако, ряд офтальмол огов как в России, так и за рубежом рекомендуют энуклеацию глаза [4, 5, 20, 100]. При БТ «больших» МХ в ряде случаев развиваются постлучевые осложнения. Наиболее значимыми из них являются неоваскулярная глаукома, отслойка сетчатки с риском развития субатрофии глазного яблока, гемофтальм, отсутствие эффекта от ранее проведенной БТ, которые являются основными причинами вторичной энуклеации [40, 140, 159]. В литературе практически в каждой статье по БТ МХ описаны различные осложнения данного метода, но количество статей, посвященных способам их лечения, единичное.

    Для того, чтобы уменьшить количество вторичных энуклеации нами принимались попытки проведения ЭХ. Однако широкому применению ЭХ с удалением или без удаления МХ препятствовали теоретические риски повышения метастазирования МХ, диссеминации опухолевых клеток в ВП [66, 74, 95, 137] с развитием новых очагов и имплантацией клеток в местах установки инструментов [138, 162]. Данные осложнения имели место у других исследователей из -за проведения ими ЭХ при МХ без четких показаний и разработанной технологии, что и привело в последующем к более сдержанным взглядам на данный вид лечения.

    Несмотря на то, что первая успешная операция по поводу эндовитреального удаления МХ была выполнена в 1986 году G. Peyman и S. Cohen, на сегодняшний день нет четкого представления о показаниях и противопоказаниях для выполнения ЭХ, в каком объеме и в какие сроки после ранее проведенного лечения его нужно проводить, нет детализированного анализа ранних и поздних послеоперационных осложнений, принципов их профилактики. Отсутствие ясности в показаниях к ЭР МХ, а также четко разработанной техники операции, может приводить к неадекватному применению метода, нерадикальному удалению опухоли, к локальной и системной диссеминации МХ, снижению функциональных результатов [103, 137, 138]. В литературе не определены показания для адъювантной БТ после ЭР ранее облученной МХ. Не проведен сравнительный анализ результатов, преимуществ и недостатков лечения «больших» МХ методом БТ с рутением-106 с последующей ЭХ в сравнении с монотерапией БТ с рутением-106 в стандартизированных группах пациентов. Большинство отечественных работ по ЭХ у пациентов с МХ содержат недостаточное количество клинических случаев для достоверных выводов, а данных по применению ЭХ после БТ МХ нет. Таким образом, проведение исследования, целью которого было разработать технологию лечения «больших» МХ на основе БТ с рутением-106 и последующей ЭХ, являлось весьма актуальным и оправданным.

    Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

    6. На основании ретроспективного исследования определить эффективность брахитерапии с рутением-106 «больших» меланом хориоидеи и потребность в эндовитреальной хирургии.

    7. Разработать технологию эндорезекции опухоли после брахитерапии «больших» меланом хориоидеи.

    8. На основании результатов клинико-анатомических, функциональных исследований оценить непосредственные и отдаленные результаты эндовитреальной хирургии после брахитерапии «больших» меланом хориоидеи.

    9. Провести сравнительный анализ результатов брахитерапии с рутением-106 с последующей эндовитреальной хирургией и брахитерапии с рутением-106 без дополнительного лечения по локальной и функциональной эффективности, а также выживаемости пациентов в стандартизированных группах больных с «большой» меланомой хориоидеи.

    10. Определить показания и противопоказания к брахитерапии с последующей эндовитреальной хирургией при лечении «больших» меланом хориоидеи.

    Для выполнения поставленных задач в исследование включены 134 пациента (134 глаза) с МХ высотой более 6 мм и диаметром основания опухоли не более 16,5 мм. Средняя высота МХ до лечения составила 7,5±1,1 мм, средний МДО составил 12,1±2,1 мм. Согласно Международной классификации опухолей по системе TNM от 8 издания [47] у 63 пациентов (47%) опухоли соответствовали стадии T2aN0M0, у 71 (53%) – стадии T3aN0M0. Все пациенты на момент лечения по данным инструментальных исследований не имели признаков экстрасклерального роста опухоли и метастазов. В качестве первичного органосохраняющего метода лечения МХ всем пациентам проведена БТ с рутением-106.

    Пациенты были разделены на две группы, в зависимости от проведения последующей после БТ ЭХ: ОГ (59 пациентов (59 глаз)) – пациенты, которым в качестве дополнительного лечения после БТ c рутением-106 проведена ЭХ; КГ (75 пациентов (75 глаз)) – пациенты, которым БТ с рутением-106 выполнена в качестве монотерапии. ОГ включала в себя две подгруппы: 1) БТ+ЭХ (28 пациентов) – пациенты, которым после БТ проведена ЭХ без удаления остаточной опухоли; 2) БТ+ЭХ+ЭР (31 пациент) – пациенты, которым после БТ проведена ЭХ с удалением остаточной опухоли.

    Пациенты ОГ и КГ, были стандартизированы между собой по основным характеристикам пациентов (возраст, пол), основным характеристикам МХ (размерам и локализации опухоли, степени пигментации МХ), срокам наблюдения пациентов и параметрам БТ (доза облучения на основание опухоли), являющихся по данным многочисленных авторов [4, 84, 159, 168] наиболее существенными прогностическими факторами в течении данной патологии, в частности после лучевого лечения. Это было выполнено для проведения корректного сравнительного анализа и адекватной оценки эффективности ЭХ после БТ. По данным литературы сравнительный анализ лечения «больших» МХ методом БТ с рутением-106 с последующей ЭХ в сравнении с БТ в качестве монотерапии в стандартизированных группах ранее не проводился.

    В исследование включены пациенты со сроком наблюдения после ЭХ не менее 12 месяцев. По данным инструментальных исследований ни в одном случае признаков метастазирования на момент ЭХ выявлено не было.

    Для решения первой задачи исследования необходимо было сформировать группу пациентов, которым лечение «больших» МХ проведено методом БТ с рутением-106 без дополнительного лечения и определить уровень витрельных осложнений и эффективности БТ. Данную когорту пациентов составили 75 пациентов (75 глаз) КГ. Средняя высота МХ до лечения составила 7,4±1,0 мм, диапазон от 6,0 мм до 10,6 мм. Средний МДО составил 12,2±1,87 мм, диапазон от 7,6 мм до 15,5 мм. Средний срок наблюдения пациентов КГ составил 60,7±33,6 месяцев. Одними из частых постлучевых осложнений БТ были гемофтальм у 25% и отслойка сетчатки у 16% пациентов, что указывает на достаточно высокий уровень витреальных осложнений у пациентов данной группы. Данные осложнения затрудняют офтальмоскопический контроль за опухолевым очагом и выступают в роли показаний для проведения вторичной энуклеации глаза. В КГ отсутствие эффекта, включая продолженный рост МХ после БТ с рутением-106, имели место у 7 (9%) пациентов. Уменьшение высоты опухолевого очага после БТ у остальных 68 (91%) пациентов составило в среднем с 7,41±0,99 мм до 4,0±1,87 мм (p<0,001), что указывает на достаточно большие размеры остаточной опухоли, что представляет собой риск развития рецидивов и метастазов МХ.

    Недостаточную регрессию опухолевого очага после БТ выявили у 33 (44%) пациентов. В КГ в качестве дополнительного лечения МХ проведены: ТТТ у 11 (15%) пациентов, повторная БТ у 12 (16%) пациентов и вторичная энуклеация у 11 (15%) пациентов. На основании анализа осложнений и эффективности проведенной БТ с рутением-106 у пациентов с «большой» МХ выявлена потребность в проведении дополнительной ЭХ с/без ЭР у 36 (48%) пациентов для купирования осложнений и удаления остаточной опухоли и как следствие уменьшить количество вторичных энуклеаций и повысить функциональные результаты после ранее проведенной БТ. Что подтверждается данными других исследователей, проводивших ЭХ после ранее проведенного облучения [52, 55, 79, 132,166, 167].

    Для решения второй задачи нами была разработана технология выполнения ЭХ после БТ «больших» МХ, важным условием успешного выполнения которой является предоперационная подготовка пациента, включающая в себя проведение сосудоукрепляющей, гемостатической, антибактериальной и противовоспалительной терапии, отмена приема пациентами антикоагулянтов и антиагрегантов. Также для успешного проведения БТ и ЭХ имеет большое значение достижение перед операцией максимального мидриаза для хорошей визуализации деталей глазного дна, в частности опухолевого очага при выполнении внутриглазных манипуляций. В литературе данные по предоперационной подготовке пациентов отсутствуют.

    Крайне важное значение для успешного проведения БТ и эндовитреальных операций у пациентов с МХ является анестезиологическое пособие. Если планировали ЭХ без удаления опухоли, то проводили ретробульбарную анестезию с акинезией по Ван-Линту. При эндовитреальном удалении опухоли с/без одновременной БТ операцию выполняли под общим обезболиванием, что является обязательным условием проведения ЭР МХ по данным других авторов [34, 43, 52, 85, 103, 117, 166, 204]. Во время наркоза создавали медикаментозно -контролируемую гипотонию с уровнем систолического артериального давления примерно 60-70 мм.рт.ст, с целью снижения риска интраоперационного кровотечения. К концу исследования все операции стали проводить под местной анестезией и акинезией без рисков развития интраоперационного кровотечения.

    ЭХ без удаления опухоли у пациентов подгруппы БТ+ЭХ выполняли по стандартной трехпортовой методике 25 G с использованием необходимых витреоретинальных инструментов и расходных материалов. Установку портов проводили в 3,5-4 мм от лимба с учетом локализации опухолевого очага, исключая места проекции основания опухоли на склеру.

    На сегодняшний день в мировой литературе методики ЭР МХ [1, 17, 22, 43, 64, 85, 204] не описывают способы предоперационного выявления экстрабульбарного роста МХ, интраоперационного снижения риска гематогенного метастазирования опухоли и воздушной эмболии легочной артерии, случаи которой описаны в литературе [103, 156]. Для решения данной проблемы нами был предложен соответствующий способ (Патент РФ на изобретение №2688966. Приоритет от 28.06.2018г.), в котором перед выполнением ЭХ проводили осмотр эписклеральной поверхности в зоне проекции опухоли и вортикозных вен на предмет экстраокулярного распространения МХ. При его наличии была показана немедленная энуклеация глаза. При отсутствии признаков экстраокулярного роста опухоли осуществляли блокировку одной или двух вортикозных вен. Единственное упоминание о предоперационной перитомии и осмотре склеры на предмет экстрасклерального роста МХ без блокировки вортикозных вен было в статье P.J. Kertes с соавт. [111].

    Некоторые зарубежные авторы при планировании ЭР МХ в качестве обязательного этапа, предшествующего удалению опухоли, выполняли ФЭК с имплантацией ИОЛ [195, 204]. Мы выполняли ФЭК с имплантацией ИОЛ (14 (45%) пациентов), только в тех случаях, когда имелись помутнения в ядерных или кортикальных слоях хрусталика, затрудняющих визуализацию глазного дна, в связи с тем, что данное дополнительное вмешательство увеличивает травматичность и общее время операции и как следствие увеличивает риск воспалительной реакции глаза в раннем послеоперационном периоде [62]. Результаты нашего исследования показали, что достоверно чаще отслойка сетчатки развивалась у пациентов после ЭХ с ФЭК с имплантацией ИОЛ по сравнению с эндовитреальным вмешательством без ФЭК с имплантацией ИОЛ: 29% и 6% соответственно (χ²=5,11, р=0,024). Возможно это также связано с возникновением ятрогенных разрывов при выполнении витрэктомии на крайней периферии за счет более сильной склерокомпрессии, которую мы могли осуществить при артифакии в отличие от нативного хрусталика.

    При ЭХ с ЭР МХ, в отличие от описанной стандартной 20 G витрэктомии [36, 43, 52, 163, 166], выполняли трехпортовую 25 G с дополнительно установленным проводником 29 G, в который фиксировали эндоосветитель – шандельер высокой интенсивности. Он давал не только дополнительное освещение, но и позволял провести бимануальную технику удаления МХ, что немаловажно в профилактике и борьбе с интраоперационным кровотечением.

    Выбор калибра инструментов для витреоретинальной хирургии на наш взгляд имело также большое значение. Многие авторы [34, 43, 52, 64, 85, 149, 163, 166] предлагали проводить 20 G витрэктомию с удалением опухоли без установки портов, объясняя это тем, что большой калибр инструментов позволяет проводить операцию в более короткие сроки с меньшей фрагментацией опухоли. Однако беспортовая технология увеличивает риск инраоперационных осложнений в виде кровоизлияний, отслойки сетчатки и сосудистой оболочки в местах склеротомий, а также постоянный контакт микрохирургических инструментов с оболочками глаза в этих зонах способствует излишней травматизации и увеличивает вероятность субхориоидального, интра- и экстрасклерального распространения клеток МХ. В последнее время с развитием витреоретинальной хирургии появились единичные публикации по микроинвазивной ЭР МХ с использованием портов 23G и 25G [1, 17, 22, 25, 109, 202, 204]. Наши результаты свидетельствуют о том, что применение 25 G инструментов с портовой методикой является оптимальным. Во-первых, использование портов исключает постоянный динамический контакт микрохирургических инструментов с оболочками глаза в местах склеротомий, что снижает излишнюю травматизацию в этих зонах и снижает вероятность субхориоидального, интра- и экстрасклерального распространения клеток МХ. Во-вторых, использование витреотома 25 G позволяет проводить высокоскоростную витрэктомию с хорошим уровнем аспирации, что уменьшает фрагментацию резецируемого материала (что подтверждено результатами гистологического исследования материала ЭР). В-третьих, витреоретинальные инструменты 25 G снижают риск инраоперационных осложнений в виде кровоизлияний, отслойки сетчатки и сосудистой оболочки в местах склеротомий в сравнении с инструментами большего калибра. В-четвертых, инструменты калибра 25 G имеют широкий ассортимент и являются наиболее доступными на рынке. Использование инструментов меньшего калибра, например 27 G, приводит к увеличению времени операции и чрезмерной фрагментации резецируемого материала. Также витреоретинальные инструменты 27 G являются чрезмерно гибкими, что затрудняет выполнение резекции опухолевого очага и внутренних слоев склеры.

    При резекции опухолевого очага витреотомом имеются риски интраоперационного кровотечения и диссеминации опухолевых клеток в ВП [64, 149]. С целью профилактики этих осложнений некоторые авторы проводят ограничительную ЭЛК опухолевого очага диодным лазером с длиной волны 532 нм [85, 195, 202]. Нами предложено проводить диатермокоагуляцию сетчатки и хориоидеи вокруг всего очага остаточной опухоли, что уменьшает его кровоснабжение и не дает возможность опухолевым клеткам распространиться на соседние участки хориоидеи. В основном для профилактики кровотечения проводят удаление МХ в условиях повышенного ВГД до 60-80 мм.рт.ст. путем увеличения подачи физиологического раствора [36, 43, 109], что может привести к окклюзии центральной артерии сетчатки и ее ишемическому повреждению. Другие исследователи предлагают проводить резекцию МХ в условиях газовой тампонады, что, как оказалось, может привести к летальному исходу в первые часы после операции по причине развития воздушной эмболии [103, 156]. В некоторых публикациях предлагается проводить удаление опухолевого очага в условиях тампонады ПФОС [25, 43, 163, 166, 197, 205]. Нашим исследованием показано, что наиболее оптимальным проводить удаление опухолевого очага было бимануально в среде ПФОС, путем добавления которого создавали повышение ВГД до 50 мм.рт.ст на время резекции опухоли. По мере необходимости ПФОС добавляли и поддерживали его на уровне, превышающем высоту опухоли. При описанной технике операции ни в одном случае интраоперационного кровотечения, ишемического поражения сетчатки не наблюдали.

    Обязательным условием ЭР МХ является максимально полное удаление опухолевого очага в пределах свободной от опухолевых клеток хориоидеи и повреждение теоретически живых остаточных интрасклеральных клеток МХ с целью профилактики рецидива опухоли. В литературе имеются статьи, в которых описана частичная ЭР опухоли, в следствие которой развивались рецидивы МХ [161, 163]. В большинстве статей по ЭР леченной или не леченной МХ удаление очага проводят по видимым в операционный микроскоп границам с захватом 2-3 мм окружающей сосудистой оболочки [1, 17, 43, 52, 103, 165, 166], что с одной стороны не исключает наличия остаточных клеток МХ по краю колобомы, а с другой стороны не всегда обоснованно приводит к расширению границ резекции, за чем следует неизбежная потеря центрального зрения при ПМ локализации опухоли. Для решения данной проблемы нами был предложен способ (Патент РФ на изобретение № 2653271, приоритет от 29.03.17 г.) резекции МХ по принципу MOHS хирургии с интраоперационным гистологическим контролем резецируемых тканей. Для сбора материала ЭР был разработан фильтр (Патент РФ на изобретение № 2669859, приоритет от 18.01.18г.), который позволял скапливать материал от необходимой резецируемой зоны. В литературе таких данных нет.

    Для обработки склерального ложа после ЭР МХ в основном проводят ЭЛК по его поверхности [43, 52, 64, 166] либо адъювантную БТ [85, 98, 163,]. Несмотря на проведенные меры профилактики, в отдаленном периоде авторы наблюдали рецидивы МХ либо на поверхности склерального ложа, либо по краю сформированной колобомы, либо на отдаленном от колобомы участке [43, 66, 95, 195]. В нашем исследовании во всех случаях по поверхности склерального ложа была выполнена ЭЛК, а при признаках живой опухоли, выявленных во время резекции МХ, была проведена адъювантная БТ (11 (35%) пациентов). В отдаленном периоде после проведенной ЭР МХ по предложенной методике рецидивов опухоли не наблюдали.

    Если во время операции сетчатая оболочка хорошо прилежала, то операцию заканчивали тампонадой ВП газо-воздушной смесью C3F8 по разработанной нами методике полной тампонады ВП с использованием минимального количества газа (Патент РФ на изобретение № 2635452, приоритет от 26.01.17 г.). Заканчивали операцию тампонадой газо-воздушной смесью у 11 (35%) пациентов. Если во время операции имела место субтотальная отслойка сетчатки, а сформированная колобома локализовалась в нижней полусфере или планировалась одномоментная БТ, то ВП тампонировали силиконовым маслом (20 (65%) пациентов). Многие авторы в качестве заменителя стекловидного тела предлагают силиконовое масло [36, 43, 64, 85, 111, 166], избегая тампонады ВП газом [122, 124]. Удаление силиконового масла с тампонадой ВП газо-воздушной смесью C3F8 по предложенной нами методике проводили в сроки от 3 до 17 месяцев после ЭР МХ.

    После тампонады ВП газо-воздушной смесью или силиконовым маслом извлекали порты и на места склеротомий для герметизации накладывали узловые швы с использованием шовного материала викрил 8-0. После проводили криопексию в течении 30-45 сек в местах установки портов для профилактики экстра-, интрасклеральных рецидивов МХ, как было описано B. Damato в 1998 году [64]. Наше исследование показало, что имплантации клеток МХ в места склеротомий с развитием рецидива не происходит. В литературе описан ы случаи рецидивов МХ в местах склеротомий [110, 138, 162]. Однако дополнительного воздействия в виде криодеструкции или БТ на места склеротомий в этих исследованиях выполнено не было.

    После эндовитреальной операции основную часть материала ЭР МХ отправляли на гистологическое исследование, по результатам которого было установлено, что данный материал являлся пригодным для морфологического исследования и не зависел от способа предварительной подготовки материала для гистологического исследования. Также по результатам исследования можно было установить клеточный тип МХ, наличие патоморфоза опухоли после БТ, и характер клеточных изменений. Наши данные по информативности материала ЭР МХ подтверждаются данными других авторов [36, 43, 52, 64, 85, 103, 166].

    Однако ни в одной из статей нет описаний патаморфоза МХ после ранее проведенного облучения и данных по показаниям к дополнительному лечению МХ. При сопоставлении клинической картины опухолевого очага и результатов гистологического исследования выявлено, что по клинической картине остаточного опухолевого очага можно с большой вероятностью определить его активность, и эти данные могут выступать в качестве показаний к проведению адъювантной БТ.

    В проведенном исследовании объем выполненной эндовитреальной операции определялся размерами остаточного опухолевого очага, в основном от его выстояния. В подгруппе БТ+ЭХ высота остаточной опухоли перед операцией составила – 2,6±1,1мм, а в подгруппе БТ+ЭХ+ЭР – 6,3±1,7мм. При высоте остаточной опухоли более 3 мм проводили ЭР МХ, однако возможно проведение ЭР и при высоте остаточной опухоли менее 3 мм, если выявлен плоскостной рост МХ. В литературе данные касательно размеров остаточного опухолевого очага и объемов ЭХ сильно разнятся и нет четких рекомендаций при какой высоте необходимо выполнять ЭР МХ. Одни авторы проводят эдовитреальное удаление остаточной опухоли высотой более 2 мм [132, 165, 166], в то время как другие при аналогичной высоте выполняют витрэктомию без ЭР МХ [31, 42, 55, 167].

    В нашем исследовании после проведения ЭХ наблюдали ряд послеоперационных осложнений: отслойка сетчатки (17%), пролиферативная ретинопатия (15%), гемофтальм (10%), вторичная глаукома (10%), субатрофия глазного яблока (5%). У 6 из 10 (17%) пациентов с отслойкой сетчатки в послеоперационном периоде выполнена дополнительная эндовитреальная операция, после которой удалось добиться анатомического прилегания сетчатки во всех случаях. Для борьбы с рецидивирующим гемофтальмом во всех случаях выполнено также повторная эндовитреальная операция с положительным результатом. Результаты нашего исследования показали, что дополнительный объем ЭХ в виде резекции опухолевого очага, не сказывался отрицательно на количестве послеоперационных осложнений. Уровень осложнений непосредственно ЭХ после БТ «больших» МХ в нашем исследовании оказался ниже, чем в публикациях других авторов, скорее всего это было связано с разработанной нами техникой операции. По данным литературы наиболее частыми осложнениями ЭХ на глазах с ранее облученной МХ были отслойка сетчатки (30-50%) [36, 43, 165], катаракта (46,6-70%) [36, 43], нейропатия (19-63,1%) [17, 166], неоваскулярная глаукома (12,1-19%) [17, 31, 166], субатрофия глаза (19%) [199].

    Специфическими показателями эффективности предложенного нами метода лечения «больших» МХ с помощью БТ с рутением-106 и последующей ЭХ, как и для остальных органосохраняющих методов лечения, являются уровень вторичной энуклеации и метастазирование. В нашем исследовании количество энуклеаций глаза после проведенного лечения составило 3% (2 пациента) по причине субатрофии глаза без признаков рецидива опухоли. Пятилетний уровень органосохраняющей эффективности БТ с рутением-106 с ЭХ у пациентов с «большой» МХ составил 95%. Органосохраняющая эффективность разработанного нами метода оказалась выше, чем в наиболее значимых исследованиях других авторов. По их результатам доля энуклеаций после ЭХ у пациентов с ранее облученной МХ составляла от 4,3% до 19%. Основными причинами вторичной энуклеации в их исследованиях были рецидив МХ, неоваскулярная глаукома, субатрофия глаза, некроз склеры, отсутствие офтальмоскопического контроля за опухолью [31, 36, 43, 165, 166]. Развитие метастазов МХ после БТ с ЭХ имело место в двух случаях - 3%. Пятилетняя выживаемость пациентов без метастазов при анализе по методу Каплан-Майера после БТ с рутением-106 с ЭХ у пациентов с «большой» МХ составила 90%. Доля метастазов после ЭХ ранее облученной МХ по данным литературы составляет от 4% до 15,5% [17, 31, 36, 43, 55, 165, 199], что, как и в нашем исследовании, сравнимо с количеством метастазов после других методов лечения МХ [20, 40, 45, 54, 56, 58, 72, 83, 85, 107, 130, 168, 204].

    Согласно тенденциям современных органосохраняющих методов лечения МХ они должны обладать и функциональносберегающей эффективностью. В нашем исследовании ЭХ после БТ «больших» МХ не привела к достоверно значимым улучшениям функциональных результатов. Это связано с тем, что после БТ «больших» МХ МКОЗ снижалась существенно и стойко за счет развития постлучевых ЧАЗН, АЗН, ретинопатии. Но следует отметить, что у многих пациентов после ЭХ было улучшение остроты зрения, особенно у пациентов с гемофтальмом и отслойкой сетчатки, но как правило оно не превышало 0,1. Поэтому изменение количества пациентов в сформированных функциональных группах [0; 0,1), [0,1; 0,5), [0,5; 1,0], до и после ЭХ было несущественным. Аналогичные функциональные результаты ЭХ ранее облученной МХ были получены другими авторами [36, 43, 55, 132].

    Для выявления преимуществ и недостатков, рисков предложенной методики лечения «больших» МХ с помощью БТ и последующей ЭХ был проведен сравнительный анализ данного подхода с БТ «больших» МХ без дополнительных методов лечения. Для получения достоверных результатов анализ был выполнен в стандартизированных группах по локальной, органосохраняющей, общей эффективности и функциональным результатам лечения. При анализе различий между группами по количеству пациентов с различной степенью локального ответа выявлено, что в ОГ достоверно чаще наблюдали полную регрессию МХ, чем в КГ (р<0,001); количество случаев с частичной регрессией >50%, стабилизацией процесса было достоверно больше в КГ (р<0,001); количество случаев отсутствия эффекта в КГ также было достоверно больше (р=0,016). Суммарное количество осложнений в два раза ниже в ОГ, чем в КГ. При анализе изменений количества осложнений до и после проведения ЭХ наблюдали уменьшение суммарного количества осложнений в 2,5 раза. Наблюдали достоверное уменьшение количества гемофтальмов (p<0,001), отслоек сетчатки (p<0,001), осложненных катаракт (p<0,001), нейропатий (p<0,001).

    Проведенный нами сравнительный анализ показал, что достоверных различий по относительной частоте развития продолженного роста после БТ в сравниваемых группах не выявлено (р=0,608). Но следует отметить, что после проведенной ЭХ у пациентов группы ОГ в отдаленном периоде не выявлено ни в одном из случаев признаков продолженного роста (для подгруппы БТ+ЭХ) или рецидивов МХ (для подгруппы БТ+ЭХ+ЭР). Это говорило о том, что ЭХ вне зависимости от ее объема не способствовала увеличению уровня рецидивов облученной МХ. Безрецидивная выживаемость в ОГ и КГ после проведенного комплекса органосохраняющего лечения была достоверно выше в ОГ и составила: 3-летняя – 100% и 93%, 5-летняя – 100% и 89% соответственно (р=0,021).

    Сравнительный анализ оценки относительной частоты сохранения глаз с «большой» МХ у пациентов ОГ и КГ показал достоверно более высокие органосохраняющие возможности комбинированного лечения в ОГ: при 5 -летнем сроке наблюдения – 96% против 86%, при 10-летнем сроке наблюдения – 96% против 64% (р=0,036). Сравнительная оценка относительной частоты развития метастазов в ОГ и КГ, показала отсутствие статистически значимых различий по риску развития метастазов в группах (р=0,228). Пятилетняя выживаемость без метастазов составила 94% и 91% соответственно. Что сходится с общей концепцией лечения МХ, согласно которой уровень метастазов МХ не зависит от вида проведенного лечения [191]. Сравнительный анализ показал, что уровень 5-летней общей эффективности в ОГ достоверно выше по сравнению с КГ на 14% (р=0,0195).

    Анализ функциональных результатов в исследуемых группах после проведенного лечения выявил достоверно большее количество пациентов с МКОЗ от 0,1 до 1,0 в группе пациентов, которым после БТ выполнена ЭХ (χ²=4,45, р=0,035).

    Таким образом, проведенный сравнительный анализ показал высокую общую эффективность использования БТ с последующей ЭХ у пациентов с «большими» МХ. В основном, необходимость в выполнении ЭХ возникала в период развития поздних постлучевых осложнений БТ, большую часть которых составляли гемофтальм и отслойка сетчатки. Данные осложнения затрудняли офтальмоскопию глазного дна и не давали адекватно оценить эффективность БТ, что увеличивает риск вторичных энуклеаций. После проведения ЭХ офтальмоскопический контроль за МХ был достигнут во всех случаях, что позволило принять адекватное решение в выборе дальнейшей тактики лечения.

    При отсутствии локальной эффективности или стабилизации МХ после БТ возможно проведение ЭХ с удалением опухолевого очага без риска локальной диссеминации опухолевых клеток и имплантации их в места склеротомий. ЭХ позволяла эффективно бороться с постлучевыми осложнениями БТ и снизила их суммарное количество в 2,5 раза. Все это позволило достоверно снизить уровень вторичных энуклеаций. Также проведенный сравнительный анализ показал, что ЭХ после БТ «больших» МХ не увеличивала риск развития рецидивов и метастазов МХ. После БТ «больших» МХ ЭХ не приводит к существенному улучшению функциональных результатов, за счет выраженных постлучевых изменений сетчатки, стойко снижающих зрение, однако ЭХ позволила сохранить остроту зрения ≥0,1 у достоверно большего числа пациентов, чем у пациентов без ЭХ.


Страница источника: 145-159

Просмотров: 111