Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

5.2. Этап факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ


     После дооперационной подготовки пациента, технического обеспечения операции и антисептической обработки зону оперативного вмешательства накрывали стерильной одноразовой салфеткой с прорезью для глаза. На оперируемый глаз устанавливали векорасширитель (рис. 27).

    5.2.1. Техника факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в контрольной группе пациентов

    Факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах контрольной группы выполняли согласно стандартной методике, описанной в литературе [19; 32].

    Визуализация оперируемых структур глаза во время различных этапов операции не вызывала затруднений, иногда наблюдали легкую опалесценцию роговицы при коаксиальном освещении микроскопа, что устраняли закапыванием физиологического раствора или сбалансированного BSS® (Alcon США), или же нанесением на роговицу вискоэластика.

    Роговичные вспомогательные парацентезы выполняли копьевидным ножом 20G с шириной лезвия 1,0 мм (рис. 28), в количестве двух на 2-3-х часах и 9-10-ти часах кпереди от лимбальных сосудистых дуг. Данное расположение парацентезов обеспечивало оптимальный доступ для возможности проведения операционных манипуляций. С целью защиты внутренних структур глаза и поддержания объема передней камеры, её заполняли вискоэластиком с помощью изогнутой канюли через один из парацентезов. Канюлю направляли к противоположному от парацентеза краю роговицы. Вискоэластик вводили медленно, по мере заполнения передней камеры канюлю выводили из глаза через парацентез. Использовали 3 вида вискоэластиков: Провиск (Provisc), Вискот (Viscoat), Дисковиск (Discovisc) (Алкон , США). Вискоэластики вводили либо по комбинированной методике «Soft-Shell», которая предполагает одновременное использование двух вискоэластиков (Provisc + Viscoat) [7; 65], либо вводили исключительно дисковиск (DisCoVisc) - вискоэластик виско-дисперсивной группы, который сочетает в себе свойства когезивного и дисперсивного вискоэластика. Затем формировали основной доступ: на 10-11-ти часах копьевидным ножом с шириной лезвия 2,2 мм выполняли роговичный тоннельный одноплоскостной самогерметизирующийся разрез.

    После формирования тоннельного разреза и парацентезов выполняли передний круговой непрерывный капсулорексис. Через основной доступ вводили капсульный микропинцет и осуществляли прокол переднего листка капсулы хрусталика на 5-ти часах. Затем захватывали край капсулы и, двигаясь против часовой стрелки, формировали непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,5-6,0 мм с ровными краями. Далее проводили гидродиссекцию и гидроделинеацию ядра хрусталика. Для этого через основной разрез к противоположному краю капсулорексиса вводили канюлю калибра 27G с тупым концом. Канюлю устанавливали на4-х часах под краем капсулорексиса и через шприц подавали ирригационныйсбалансированный солевой раствор для отделения ядра хрусталика от эпинуклеуса. Критерием правильности выполнения гидроделинеации служило появление так называемого «золотого кольца» - границы раздела между ядром и эпинуклеусом. Завершенность данного этапа оценивали по возможности вращения ядра хрусталика в капсульном мешке на 360°.

    Затем с помощью ультразвуковой факоиглы выполняли удаление ядра хрусталика. Вначале факоиглу вводили через основнойроговичный разрез в переднюю камеру. Удаляли поверхностный кортикальный слой хрусталика до ядра. Затем через парацентез на 2-х часах в переднюю камеру вводили специальный инструмент для разделения ядра – чоппер. Факофрагментацию проводили эндокапсулярно с применением методики «Phaco Chop» (Nagahara K.,1993) (рис. 29 а, б). Суть метода заключалась в погружении факоиглы в ядро хрусталика на режиме ультразвука с дальнейшим переходом на режим аспирации, что давало возможность фиксации ядра хрусталика. Одновременно под капсулорексис дистально от факоиглы заводили чоппер с погружением его в экваториальную зону хрусталика. Далее для осуществления разлома ядра хрусталика на две половины производили приведение чоппера к факоигле через толщу ядра. Следующим этапом при помощи чоппера поворачивали расколовшееся ядро на 90° и аналогичным способом разделяли части ядра пополам. Затем в режиме аспирации каждую из частей поочередно фиксировали к срезу факоиглы и выводили к центру плоскости капсулорексиса, после чего выполняли дробление в ультразвуковом режиме, при необходимости предварительно разделив на части более крупные фрагменты.

     Тактика удаления эпинуклеуса зависела от степени его плотности. При более плотном эпинуклеусе для удаления использовали ультразвуковой наконечник в режиме аспирации, так как при возникновении окклюзии это обеспечивало возможность перехода в режим ультразвука для дробления плотных кортикальных масс. Более эластичные и мягкие части хрусталиковых масс удаляли при помощи бимануальной ирригационно-аспирационной системы. Аспирацию производили движениями наконечника от периферии к центру, при этом ирригационный наконечник неподвижно фиксировали в передней камере глаза параллельно плоскости радужки. Параллельное расположение аспирационно-ирригационной системы приводило к циркуляторному движению жидкости в передней камере, что обеспечивало её стабильность и равномерное натяжение капсулы хрусталика.

    После удаления хрусталиковых масс производили «шлифовку» капсульного мешка – на низких параметрах вакуума удаляли клеточные конгломераты с задней и передней капсул хрусталика. Данную манипуляцию проводили с целью профилактики развития вторичной катаракты.

    На этапе имплантации ИОЛ капсульный мешок заполняли когезивным (Provisc) или когезивно-дисперсивным вискоэластиком (DisCoVisc) для более быстрого вымывания на завершающем этапе операции.

    Имплантацию заднекамерной эластичной ИОЛ проводили с помощью картриджа, который предварительно наполняли вискоэластиком. Далее мягкую эластичную ИОЛ заправляли в картридж. Следует отметить, что модель имплантируемой ИОЛ определяла вид инжектора и способ заправки картриджа. Во всех случаях применяли неавтоматизированные инжекторы доставки ИОЛ. Имплантацию проводили по технике «wound assisted», когда край инжектора состыковывается с наружными краями разреза, а стенки тоннельного разреза являются «продолжением» картриджа для имплантации ИОЛ. После имплантации линзу центрировали в капсульном мешке под визуальным контролем.

    Перед завершающим этапом операции с целью профилактики возникновения вторичной гипертензии в раннем послеоперационном периоде с помощью аспирационно-ирригационной системы вымывали вискоэластик (рис. 30а).

    Заключительным этапом операции явилась гидратация (обводнение) краев парацентеза для достижения полной герметизации (рис. 30 б, в).

    Контроль герметизации операционных доступов оценивали по степени гидратации (намокания) микротупфера при его соприкосновении с краями разреза.

    После окончания операции субконьюнктивально вводили раствор антибиотика (гентамицин 4% – 0,2 мл) и стероидный препарат (дексаметазон 0,4%– 0,3мл) (рис. 30г). На глаз накладывали стерильную монокулярную повязку.

    5.2.2. Техника факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах после ранее проведенной РК

     Анализ различных особенностей хирургического лечения катаракты на глазах после РК, а также собственный опыт проведения операций позволил разработать единую индивидуальную тактику факоэмульсификации катаракты на таких глазах.

    Важным моментом подготовки перед началом операции является правильная настройка микроскопа с выбором оптимальных параметров освещения для максимально четкой визуализации переднего отрезка глаза.

    При подготовке к операции, после обработки операционного поля, перед выполнением вспомогательных парацентезов на 30-ти глазах после РК (33,7%) было отмечено затруднение визуализации КР при стандартных параметрах освещения (рис. 31). Это повышало риск случайного поперечного рассечения КР при выполнении основного и дополнительных операционных доступов с дальнейшим расхождением ткани роговицы в зоне рубца, что могло провоцировать развитие ряда осложнений, затрудняющих ход операции и способствующих ухудшению ее функционального результата. В связи с этим нами была разработана оптимальная методика визуализации КР на операционном столе, а также стратегия выбора оптимального места операционного доступа.

    5.2.2.1 . Определение типа и места расположения операционного доступа

    Одним из наиболее важных моментов при выполнении ФЭК с имплантацией ИОЛ на глазах пациентов после РК является выбор места операционного доступа. Основной задачей, стоящей перед офтальмохирургом, является необходимость сохранить интактной зону КР, так как прохождение режущего инструмента через рубец может способствовать его расхождению. Для точного определения расположения основного операционного доступа нами ранее были проанализированны имеющиеся структурные типы и количество КР и был разработан способ оптимального их освещения.

    Наибольшие трудности в процессе визуализации КР наблюдались при первом типе рубцевания, для которого было характерно линейное расположение фиброзной ткани в зоне рубца в передних и средних слоях стромы роговицы при сохранении структуры окружающейклеточной стромы и отсутствия признаков расхождения рубцовой ткани. Данные признаки обусловливали большую прозрачность зоны КР, а как следствие - худшую их визуализацию (рис. 32). Как видно на рисунке при освещении рубцы I типа имеют слабую визуализацию (рис 32а), рубцы II типа визуализируются частично (рис. 32б), а рубцы III типа четко визуализируются в поле микроскопа (рис. 32 в, г).

    В соответствии с этим нами была предложена методика освещения ткани роговицы в области кератотомических рубцов при помощи световода 25G. При выключенном освещении микроскопа проводилиосмотр роговицы в момент расположения световода со стороны лимба под углом в 30°-45°от плоскости радужки. При этом в проходящем свете, обеспечивающем наилучшее отражение лучей, определяли местоположение КР (рис. 33).

    Далее световод помещали в место планируемого парацентеза.

    Критерием правильности выполнения освещения служила четкая визуализация КР на фоне так называемого “светового кольца” вокруг лимба (рис. 34).

     В случае второго типа рубцевания большая выраженность рубцовой ткани способствовала лучшей визуализации КР, чем при первом типе рубцевания. Однако и для таких глаз визуализация могла быть затруднена в отдельных секторах. В соответствии с этим в таких случаях для оптимальной визуализации зоны рубца без световода нами предложено наносить вискоэластик, который при соприкосновении с роговицей дает эффект увеличения изображения, за счет чего КР контурируются более четко (рис. 35). И, наконец, при третьем типе рубцевания КР имеют форму грубых надрезов с маловыраженным рубцеванием, выступающими краями, внутри заполненные эпителием, что не вызывает затруднений при их визуализации с использованием стандартного освещения от операционного микроскопа.

    После четкой визуализации и определения местоположения КР выполняли два роговичных вспомогательных парацентеза с учетом лимбальных сосудистых дуг с помощью копьевидного ножа 20 G с шириной лезвия 1,0 мм. Парацентезы располагались по возможности симметрично друг другу (рис. 36). Учитывая, что ширина режущей части копья для парацентеза составляет 1 мм, их удалось провести в межрубцовых пространствах роговицы во всех случаях (рис. 36).

    Помимо трудностей, обусловленных затрудненной визуализацией зоны КР, при выборе оптимального места операционного доступа при выполнении ФЭК+ИОЛ на глазах после РК хирург сталкивается с необходимостью оценки количества КР в каждом конкретном случае. Последнее может варьировать от 4-х до 20-ти и более, и соответственно этому меняется расстояние между рубцами (рис. 37).

    Условием неосложненного проведения ФЭК+ИОЛ и течения послеоперационного периода является оптимальное расположение операционного доступа. Для обеспечения этого мы использовали основной разрез шириной 2,2 мм. Однако, поскольку количество КР может варьировать, то меняется и расстояние между ними, которое может составлять в среднем от 1,2 мм до 10 мм. Таким образом расстояние между КР не всегда соответствует 2,2 мм. Поэтому при проведении ФЭК+ИОЛ на глазах после РК рекомендовано использовать три общепринятых типа операционного доступа: корнеальный (или роговичный), склеро-корнеальный и склеральный.

    Наиболее популярным на сегодняшний день является роговичный доступ, что обусловлено в первую очередь простотой и высокой скоростью выполнения, бескровностью, удобством доступа в переднюю камеру и возможностью самогерметизации [61].

    С учетом наличия на глазах основной группы кератотомических рубцов мы определили необходимость выбора одного из этих доступов в зависимости от количества КР, что было осуществлено при помощи математического моделирования.

    Нами была рассмотрена модель роговицы на плоскости, которая в упрощенном виде представляет собой окружность, а радиальные рубцы на глазах после РК являются радиусами (R) этой окружности (рис. 38). Учитывая, что у пациентов основной группы количество КР варьировало от 4-х до 18-ти, и в большинстве случаев (63%) встречались глаза с 8-ю насечками, расчет проводили именно на примере глаз с 8-ю кератотомическими рубцами (рис. 39).

    Зону лимба, ограниченную двумя радиальными рубцами, приняли за дугу образованного сектора, представляющего собой часть окружности, ограниченной дугой и двумя радиусами, проведенными кее концам [36].

    Рассмотрим часть поверхности роговицы с центром в точке О, два радиальных рубца примем за радиусы OA и OB, AB - дуга образованного сектора АОВ (рис. 40).

    Длина окружности вычисляется по формуле:

    Lокружности= π*D= π *2*R , где

    π ≈ 3,14, R - радиус окружности, D- диаметр окружности; соответственно

    Длина: АВ=Lокружности / n , где n - количество радиальных рубцов.

    Расстояние между рубцами у лимба:

    Lr = π *D / n , где D - диаметр роговицы, n - количество радиальных рубцов.

     Данная формула верна при симметричном расположении КР. С учетом того, что КР часто могут быть расположены неравномерно, в процессе вычисления длины дуги между КР нами выбиралась наибольшая ее величина. Далее бралась во внимание ширина режущейповерхности ножа, которая составляла 2,2 мм. Выбор типа операционногодоступа осуществляли по формуле:

    K= Lr – Ln - 0,6 , где Lr - расстояние между рубцами, Ln - ширина режущей части ножа, 0,6 - величина, учитывающая вероятность растяжения краев разреза (по 0,3 мм с каждого края) при хирургических манипуляциях (вход факоиглы в основной разрез, имплантация ИОЛ, стыковка краев инжектора при имплантации ИОЛ по технике «wound assisted»).

    - Если К>0 (расстояние между рубцами больше ширины режущего ножа), то возможно проводить роговичный доступ (рис.41 а);

    - Если К=0 (расстояние между рубцами равно ширине режущей поверхности ножа), то целесообразно проводить корнео-склеральный и склеральный доступы (рис. 41 б);

    - Если К<0 (расстояние между рубцами меньше ширины режущего ножа), то невозможно проводить роговичный и корнео-склеральный, а следует использовать только склеральный доступ (рис.41 в, г).

    Несмотря на то, что данный метод расчетов может казаться сложно осуществимым в клинической практике в условиях операционной, его можно использовать практически путем принятия кромки ножа за ориентир, прикладывая основание режущей части ножа к области предполагаемого разреза и, добавляя по 0,3 миллиметра с каждого края до радиальных рубцов, определять величину К.

    Дальнейшие этапы факоэмульсификации были стандартны и не отличались от техники, использованной у пациентов контрольной группы, однако этап работы с факоиглой в зоне операционного доступа требовал повышенной осторожности ввиду возможного расхождения близлежащих КР. Здесь следует отметить, что такое осложнение, как расхождение КР, может произойти также на любом из этапов операции. Так, в нашей практике в 5-ти случаях (6,0%) было отмечено расхождение КР в ходе операции, что потребовало последующего наложения швов ввиду невозможности самогерметизации.

    5.2.2.2. Герметизация малых роговичных и склерокорнеальных тоннельных разрезов при несостоятельности кератотомического рубца

     В стандартной ситуации завершающим этапом операции ФЭК+ИОЛ является герметизация операционного доступа (2 парацентеза при бимануальной и 1 парацентез при коаксиальной технологии; при необходимости - герметизация основного доступа) путем его гидратации, когда с помощью шприца с изогнутой канюлей под напором воды по краям тоннеля искусственно вызывают его отек [6]. Герметизация операционного доступа на глазах после РК нередко может сопровождаться таким осложнением, как травматизация его краев. Причинамиданного осложнения могут являться как высокая мощность ультразвука, приводящая к травме КР, так и изначальная несостоятельность КР (II тип рубцевания по классификации КМ - незавершенное) и повреждение их краев при формировании основного доступа, а также другие случаи, сопровождающиеся отсутствием полного сопоставления краев тоннеля например – ожоги раны.

    Известно несколько способов герметизации роговичныхи склеральных разрезов путем наложения узлового, крестообразного, непрерывного узлового и других разновидностей швов [115]. Однако недостатком их применения является развитие в послеоперационном периоде индуцированного астигматизма, а также прорезание в области КР (рис. 42).

    В процессе данного исследования нами был разработан и предложен безопасный способ герметизации малых роговичных и склерокорнеальных тоннельных разрезов на глазах после ранее проведенной радиальной кератотомии, позволяющий избегать прорезания краев тоннельного разреза в случаях недостаточного их сопоставления или же повреждения. Для этой цели использовали нерассасывающийся шовный материал Nylon 30cm Black Monofilament 10-0 (игла 6 мм 3/8 side cut) или рассасывающийся шовный материал VICRYL Polyglactin 10cm Violet monofilament absorbable 10-0 (игла 6мм CS ultima). При наложении шва отступали на 1 ммот внутреннего края тоннеля, проводили вкол иглы в зоне здоровых тканей роговицы, при этом не затрагивая зону КР (рис. 43).

    Далее иглу проводили на глубине ½ толщины стромы роговицы, параллельно тоннелю и на расстоянии 1 мм от его края. Выкол иглы осуществляли на противоположном наружном крае тоннельного разреза на расстоянии 1 мм от него. Затем нить с иглой перекидывали через область разреза, вкол иглы делали на ½ толщины стромы роговицы на противоположном внутреннем крае тоннеля параллельнои на расстоянии 1 мм от него. Выкол иглы производили на противоположном наружном крае тоннеля симметрично первому выколу относительно тоннеля. Свободные концы нити затягивали в узел, оставшиеся свободные края нити срезали, после чего узел погружали в строму роговицы.

    Суть предлагаемого метода шовной герметизации заключается в проведении вколов и выколов иглы в зоне здоровых тканей роговицы и на расстоянии 1 мм от тоннеля, что предотвращает прорезание сопоставляемых поверхностей, предохраняет роговицу от деформации после затягивания шва, уменьшает степень послеоперационного астигматизма.

    При затягивании шва происходит максимальное механическое прижатие нитью верхней губы операционного тоннеля к нижней, что препятствует фильтрации жидкости в зоне операционной раны. Это также способствует ускорению процесса эпителизации, что позволяет снимать шов в ранние сроки – уже через 2-3 недели после операции. Кроме того, полное сопоставление краев тоннеля исключает возникновение остаточного астигматизма после снятия или рассасывания шва, что способствует повышению функциональных результатов операции.

    5.2.3. Сравнительная оценка функциональных результатов ФЭК+ИОЛ в обследуемых группах

     В целом, во всех представленных в работе случаях оперативное вмешательство прошло без существенных осложнений и характеризовалось максимально полным восстановлением зрительных функций.

    Для пациентов основной и контрольной групп оценка послеоперационного результата осуществлялась на основании следующих критериев: остроты зрения с коррекцией, ВГД, Потери ЭК, ошибки рефракции (соответствие показателя рефракции цели, Δ). Кроме того путем анкетирования по двухбалльной системе оценивалась субъективная удовлетворенность пациента результатами операции (0- не удовлетворен, 1 - частично удовлетворен, 2 – полностью доволен результатом). Четко фиксировались жалобы пациентов при их наличии. Следует отметить, что помимо количественных показателей, при каждой явке пациента на контрольный осмотр в обязательном порядке проводилась качественная оценка биомикроскопической, офтальмоскопической картины оперированного глаза.

    Для подведения итогов оперативного лечения катаракты в исследуемых группах в качестве основного срока наблюдения был выбран интервал - через 3 месяца после операции, что соответствовало установленным нами срокам восстановления дооперационных значений кератометрии после ФЭК на глазах с РК (от 1-го до 3-х месяцев) и, следовательно, являлось оптимальным для оценки рефракционного результата. При этом послеоперационное наблюдение пациентов осуществлялось непрерывно и на более ранних сроках (на 1-3-и сутки после ФЭК, через 2 недели, через 1 месяц), с фиксацией промежуточных результатов.

    В таблице 33 приведены средние значения вышеуказанных параметров оценки послеоперационного состояния пациентов основной (пациенты с миопией при наличии РК, n=83) и контрольной групп (пациенты с миопией, n=84). Данные представлены в виде средних значений со стандартным отклонением (М±σ).

    Сравнение вышеперечисленных параметров в обследуемых группах проводилось путем статистического анализа с использованием критерия Манна-Уитни. При этом для основной и контрольной групп было выявлено отсутствие статистически значимых отличий значений всех послеоперационных показателей (р>0,1). Кроме того, в подавляющем большинстве случаев (94%) наблюдалась полная удовлетворенность пациентов качеством зрения после операции (2 балла по используемой шкале).

     Полученные результаты свидетельствовали об эффективности предлагаемой оптимизированной технологии ФЭК+ИОЛ для пациентов после РК, включающей как усовершенствование методики расчета ИОЛ, так и технических моментов ФЭК, максимально приближая функциональный результат операции при наличии КР к случаям с миопией, не осложненным радиальной кератотомией.

    Для достоверного анализа частоты интра- и послеоперационных осложнений ФЭК, проведенной по предлагаемой нами оптимизированной технологии, была дополнительно произведена сравнительная оценка с ретроспективно изученными результатами хирургического лечения катаракты 40-ка пациентов с РК (n=40), в возрасте от 52-х до 70-ти лет, для которых ФЭК и расчет ИОЛ проводились по стандартной общепринятой методике в период с 2011 по 2015 гг..

    Глаза ретроспективной группы характеризовались следующими дооперационными параметрами: оптическая сила роговицы составляла 32,25 - 39,75 дптр (в среднем 35,91±2,37); величина ПЗО колебалась от 24,1 до 32,5 мм (26,9±2,5); НКОЗ варьировала от 0,01 до 0,7; ВГДнаходилось в пределах нормальных значений – 18,5 - 23 мм рт. ст. (19,5±2,1); границы поля зрения были не изменены; ПЭК варьировала от 1595 до 2745 клеток/мм² (в среднем 2174±198). В данной группе преобладали глаза с незрелой катарактой (ядро II-III степени плотности). Срок после ранее проведенной РК составил в среднем 31,8±4,7 года. Количество КР на глазу варьировало от 4-х до 18-ти, при этом превалировали глаза с I типом рубцевания -52,5% (21 глаз), II тип отмечался в 25% (10 глаз), а III тип – в 22,5% случаев (9 глаз).

    Сравнительная оценка послеоперационных результатов с анализом рефракции цели осуществлялась в сроки через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ. Максимальная КОЗ после операции в данной группе составила 0,72±0,21, что было несколько ниже, чем для пациентов основной группы. ВГД колебалось в пределах нормы (21,15±1,78 мм рт. ст.). Значение показателя ошибки рефракции (отклонение полученного результата от рефракции цели, Δ) составило 0,89±0,48 дптр, статистически значимо превышая таковое в основной группе (р<0,05). Среднее значение потери ЭК на указанном сроке достигало 114±67, отмечалась тенденция к незначительному росту этого показателя в сравнении с основной группой, однако статистически достоверной разницы не выявлялось (р>0,05).

    Следует отметить, что при сравнительном анализе количества интра- и послеоперационных осложнений ФЭК в основной и ретроспективной группах преимущественно рассматривались те из них, что были в наибольшей степени взаимосвязаны с измененной в ходе РК роговицей (табл. 34).

     Было выявлено, что для пациентов основной группы, прооперированных по оптимизированной технологии, послеоперационные осложнения были лишь единичными, в то время как в ретроспективной группе встречались заметно чаще, с преимущественным доминированием погрешностей в расчете ИОЛ (25%) и расхождения КР (17,5%). Различия по данным показателям в исследуемых группах были статистически значимы (р<0,05). Таким образом, результаты сравнительного анализа для случаев после РК свидетельствуют о значительном улучшении качества ФЭК и точности расчета ИОЛ, проведенным по оптимизированной оригинальной методике в сравнении со стандартной.

    Клинический пример

    Пациент Д., 1955 года рождения, обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 1-го года. Из анамнеза в 1989г на базе МНТК «Микрохирургия глаза», Москва, была проведена РК. При осмотре выявлено 16 КР II типа по данным световой микроскопии, диаметр роговицы D=13,8 мм. Был выставлен диагноз: OD - Осложненная катаракта. Состояние после радиальной кератомии. Миопия высокой степени. Было принято решение о проведении факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

    До операции OD: Vis: 0,1 Автокератометр Topcon KR 8800, рефракцию не снял. Данные кератометрии К1=37,25 -17°, К2=35,75 - 107°, Cyl -1,50. ВГД по данным пневмотонометрии – 21 мм рт. ст. Для определения места основного доступа была применена формула. Проведены математические расчеты:

    K= Lr-Ln-0,6=3,14*13,8/16-2,2-0,6=0,09, К≈0 (было принято решение в пользу склеро-корнеального основного доступа). На завершающем этапе операции была выявлена несостоятельность одного КР в области основного разреза и наложен шов по оригинальной методике, описанной выше.

    После операции OD: в первый день Vis: 0,6; ВГД по данным пневмотонометра - 17 мм рт. ст. При осмотре глаз был спокойный, роговица прозрачная, шов роговицы адаптирован, легкий десцеметит, края тоннельного разреза сопоставимы. Отечность в области радиальных рубцов.

    Передняя камера средней глубины. Радужка структурирована. ИОЛ в правильном положении. Детали глазного дна - миопическая стафилома, начальные дистрофические изменения в макуле. Пациент выписан на 2-е сутки после операции, на 14-е сутки - контрольный осмотр показал OD: Vis: 0,7; по данным пневмотонометрии P=15 мм рт. ст.; автокератометрия Topcon KR 8800 Sph +1,00 cyl+0,5 ax 98; К1 =37,25- 12; К2 =36,25 - 102; Cyl -1,00.

    Объективно: глаз спокойный, роговица прозрачная, шов роговицы адаптирован, края тоннельного разреза сопоставимы, шов покрыт эпителием.

     Радиальные рубцы структурированы. Передняя камера средней глубины. Радужка структурирована. ИОЛ в правильном положении. Детали глазного дна – миопическая стафилома, начальные дистрофические изменения в макуле. Через 1 месяц после операции пациенту был снят шов.

    Обследование до снятия роговичного шва: OD – Vis: 0,7; ВГД по данным пневмотонометра 15 мм рт. ст.; автокератометрия Topcon KR 8800: Sph +0,5 cyl+ 1,00 ax 105°,К1 =37,75 - 23, К2=36,25 - 113, Cyl -1,50.

    Обследованияпосле снятия роговичного шва: OD – Vis: 0,7; ВГД по данным пневмотонометра 16 мм рт. ст., автокератометрия Topcon KR 8800: Sph +0,5 cyl+0,75 ax 95°, К1=37,50 - 20°, К2=36,50 -110°, Cyl -1,00.

    Представленный клинический пример иллюстрирует, чтопосле полной эпителизации роговичного разреза кривизна роговицы максимально приблизилась к начальным параметрам, что исключало развитие послеоперационного астигматизма. Всего таких случаев было 5.

    Резюме. Таким образом, при выполнении факоэмульсификации катаракты на глазах после РК следует учитывать не только клинико-анатомические особенности миопического глаза, но и наличие КР.

    Присутствие рубцов потребовало разработки особенностей технологии ФЭК+ИОЛ на этапе интраоперационной визуализации КР, при выборе варианта и местоположения операционного доступа в зависимости от типа и количества КР; а также выбор подхода при расхождении КР во время операции. В целом были проанализированы основные трудности, с которыми сталкиваются хирурги при выполнении как начальных, так и завершающих этапов ФЭК+ ИОЛ на глазах после РК, что и позволиловыработать методы оптимизации техники операции для таких пациентов. Всоответствии с этим была предложена методика визуализации КР при первомтипе рубцевания с использованием световода 25G, а также при помощи методов математического моделирования разработан способ выбора места операционного доступа в зависимости от количества КР и расстояния между ними. И наконец, был предложен оптимальный метод шовной герметизации зоны операционного доступа при недостаточной сопоставимости и повреждении краев разреза, обеспечивающий полное восстановление исходных оптических параметров роговицы и хорошие функциональные результаты операции. В целом, предложенный алгоритм ведения пациента после РК позволяет уменьшить количество и вероятность развития осложнений, что подтверждалось проведенным сравнительным анализом обследуемых групп.


Страница источника: 104-129

Просмотров: 8186