Рис.1. Факторы риска развития ССГ
Рис. 2. «Золотой стандарт» функциональной диагностики ксероза эпителия глазной поверхности
В последние годы все большую актуальность для клинической практики приобретает синдром «сухого глаза» (ССГ). Это одна из нередких причин хронического раздражения глаза, воспалительной инъекции сосудов конъюнктивы и, соответственно, «красного глаза».
За последние 30 лет частота обнаружения ССГ возросла в 4,5 раза. Достаточно большую долю ССГ имеет и в структуре глазной патологии. Сегодня его можно обнаружить практически у каждого 2-го больного, впервые обратившегося к офтальмологу поликлиники по поводу заболеваний глаз или для коррекции зрения.
Увеличение распространенности (ССГ) в последние годы связано также с появлением и развитием кераторефракционных хирургических вмешательств и активным применением контактной коррекции зрения. На заболеваемость также влияют широкое распространение компьютеров во всех отраслях деятельности, поголовное увлечение смартфонами и прочими гаджетами.
Важный вклад в распространенность ССГ вносит систематическое применение современных медикаментозных препаратов самой различной направленности, особенно содержащих консерванты, использование косметических средств (и косметических операций), ухудшение экологической обстановки и ССГ по праву называют болезнью цивилизации.
Открыл заседание сателлитного симпозиума Бржеский В.В., который выступил с сообщением «Синдром «сухого глаза»: от поликлиники до стационара».
Международная рабочая группа по сухому глазу - DEWSII - выявила, что на сегодняшний день около 14-15% населения планеты страдают ССГ и представила обновленное определение данного заболевания: сухой глаз представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения.
Одними из важных ключевых моментов, по мнению профессора Бржеского, являются снижение гомеостаза слезной пленки и нейросенсорные нарушения: зачастую, при минимальных объективных нарушениях пациент имеет значительные субъективные жалобы.
Существуют стабильные и транзиторные факторы риска развития ССГ, которые, в свою очередь, делятся на доказанные, вероятные и неубедительные (рис. 1).
Этой же рабочей группой впервые выделен артифициальный (ятрогенный, индуцированный) ССГ, причиной которого являются прием лекарств, как системных, так и глазных капель; хирургические вмешательства; «нехирургические» процедуры, например, кросслинкинг, введение ботулотоксина; ношение контактных линз; системное воздействие ятрогенных факторов (РТПХ и прочие).
К заболеваниям, ассоциированным с ССГ, относятся заболевания соединительной ткани, кожи и слизистых, гемопоэтической и ретикулярных систем, некоторые эндокринные расстройства.
Для клинической практики важно определить формы ССГ. Легкая форма ассоциирована с клиническими признаками ксероза на фоне слезопродукции, средняя форма – с клиническими признаками ксероза на фоне сниженной слезопродукции. Тяжелые формы ССГ представлены нитчатым кератитом, «сухим» кератоконъюнктивитом и рецидивирующей эрозией роговицы. К крайне тяжелым формам относят ксеротическую язву роговицы, глазной рубцующий пемфигоид и роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А.
Диагностика ССГ основана на анализе расспроса пациентов и специальных функциональных методов исследования.
Оценка анамнестических сведений включает в себя выявление артифициальных факторов риска развития ССГ и системных заболеваний, а также оценки субъективных проявлений роговично-конъюнктивального ксероза при помощи широко известных анкет OSDIиDEQ-5.
«Золотым стандартом» функциональной диагностики ксероза эпителия глазной поверхности по DEWSII (2017) являются оценка стабильности прероговичной пленки, осмометрия слезной пленки и прокрашивание глазной поверхности (рис. 2).
Также немаловажными являются оценка профиля слезного мениска, исследование слезопродукции с помощью нитей, тест Ширмера Iи II и функциональное состояние мейбомиевых желез: оценка липидного слоя слезной пленки, наличия эпителиопатии заднего ребра века, мейбография, оценка качества мигательных движений.
Лечение больных с ССГ направлено на увлажнение глазной поверхности, купирование патологических процессов, сопутствующих ксерозу и лечение заболеваний глаз и организма, вызвавших данный синдром или являющихся его следствием (рис. 3).
На сегодняшний день представлены около 45 составов препаратов «искусственной слезы»: низкой вязкости (26), средней и высокой вязкости (12) и гелевые (7).
Существуют определенные параметры назначения препаратов искусственной слезы. При жалобах на сухость глаз постоянно, в течение всего дня, а также с утра для пациентов с дефицитом водного и липидного слоев слезной пленки (СП) рекомендован бесполимерный препарат Катионорм – единственная катионная эмульсия для восстановления трех слоев СП. При жалобах на сухость глаз эпизодически, ближе к вечеру, после напряженной зрительной работы рекомендован Окутиарз® (в случае дефицита только водного слоя СП) и/или Офтагель® (для пациентов с дефицитом водного и муционового слоев СП).
В заключение своего доклада профессор Бржеский отметил, что в основе успешного лечения больных с ССГ лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации мероприятия по выходу из порочного круга, воздействующие на нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность слезы/клетки, апоптоз, воспаление. Все эти мероприятия должны включать инстилляции «искусственных слез», противовоспалительную, иммуносупрессивную, метаболическую и противовоспалительную терапию, обтурацию слезоотводящих путей, лечение осложнений ксеротического процесса и сопутствующей патологии.
Следующий докладчик - профессор д.м.н. О. И. Лебедев - предоставил доклад «ССГ и возраст: что чему помеха?».
Факторов риска возникновения ССГ достаточно много, однако одним из основных является возраст. На сегодняшний день есть определенные предпосылки возникновения ССГ у возрастных пациентов: женский пол, блефариты, старение мейбомиевых желез, снижение плотности клеток глазной поверхности, снижение плотности и количества суббазальных нервных волокон с возрастом, конъюнктивохалазис и слабость век.
Было установлено, что высокий риск развития имеют женщины с катарактой и суицидальными мыслями (KyongInKim, YongSoonParket.all, 2010-2012).
Рис. 5. Катионорм – единственная катионная эмульсия для восстановления трех слоев слезной пленки
Рис. 6. Патогенез развития ССГ во время химиотерапии злокачественных опухолей
В случае отсутствия ССГ до операции сохраняется риск его развития в послеоперационном периоде у пациентов со старческой катарактой. Хирургия катаракты является вмешательством, повреждающим глазную поверхность: сильное орошение роговой оболочки во время операции и манипуляции на глазной поверхности ухудшают стабильность слезной пленки и могут уменьшить плотность бокаловидных клеток, вследствие чего укорачивается время разрыва слезной пленки в послеоперационном периоде.
Общеизвестный факт, что количество периферических нервных волокон с возрастом уменьшается и любая операция на роговице (даже с микроразрезами) меняет архитектонику, нарушает иннервацию роговицы, что мешает адекватному ее заживлению в послеоперационном периоде и снижению слезопродукции.
Также стоить отметить, что пациенты с глаукомой часто страдают ССГ, но всего лишь небольшому проценту из них назначается лечение данного синдрома.
Профессор Лебедев считает, что вне зависимости от возраста, каждый пациент требует индивидуального подхода при выборе препарата слезозаместительной терапии.
Одним из наиболее востребованных препаратов является Катионорм, бесконсервантная катионная эмульсия, которая способствует длительному увлажнению и заживлению глазной поверхности и подходит пациентам с жалобами на постоянную сухость глаза в течение дня; людям, имеющим признаки дисфункции мейбомиевых желез, а также пациентам с факторами риска в анамнезе (хронические заболевания глаз (глаукома, блефарит, аллергический конъюнктивит), с перенесенными офтальмологическими операциями, после ношения контактных линз с системными заболеваниями (рис. 5)).
Для пациентов с эпизодической сухостью глаз и низкой приверженностью лечения показан препарат Офтагель®, который производится в гелевой форме, содержит максимальную концентрацию карбомера 0,25% и поливиниловый спирт, минимизирующий воздействие консерванта на глазную поверхность, в составе. Его формула способствует скорой регенерации и длительному увлажнению, в том числе в ночное время, а возможность использования от 1 раза в день для пациентов является очень удобным.
Таким образом, с возрастом увеличивается вероятность развития ССГ и пожилые пациенты требует индивидуального подхода при выборе препарата слезозаместительной терапии.
Профессор д.м.н. Гришина Е.Е. выступила с докладом, посвященным синдрому «сухого глаза», ассоциированного с химиотерапией злокачественных опухолей.
Известно, что у противоопухолевых препаратов существуют определенные побочные эффекты: угнетение костномозгового кроветворения, анемия, снижение толерантности к инфекциям, геморрагический синдром и многие другие. Среди прочих других наблюдается ксероз глазной поверхности, который возникал у больных с гемобластозами уже при первом курсе химиотерапии, в то время как у пациентов с солидными злокачественными опухолями ССГ развивался позже, во время 3-4 курса лечения.
Рис. 7. Артифициальный ССГ на фоне ношения МКЛ
Рис. 8. Результат непосредственного воздействия на роговицу кераторефракционной операции
У данной группы пациентов среднетяжелое течение ССГ встречалось в 71%, а тяжелое – в 29%. У всех из них имелись выраженные в той или иной степени явления блефарита и мейбомиита.
Во время химиотерапии злокачественных опухолей происходит угнетение секреции слезы всеми железами; выявляется выраженная дисфункция мейбомиевых желез; снижается толерантность к инфекциям, что способствует развитию блефаритов и бактериальных конъюнктивитов; нарушается перикорнеальная пленка, изменяется осмолярность глазной поверхности; глюкокортикоиды, входящие в лечебные схемы гемобластозов, задерживают репаративные процессы в роговице и конъюнктиве (рис. 6).
Лечение ССГ у данных больных направлено на санацию век, профилактику вторичной инфекции и назначение слезозаместителей.
Одним из наиболее подходящих для пациентов данной группы препаратов искусственной слезы является Катионорм, который способствует, кроме увлажнения, заживлению и восстановлению глазной поверхности, значительно сокращая количество дегенеративно измененных клеток конъюнктивы.
Другим препаратом, обеспечивающим увлажнение и защиту глазной поверхности, являются бесконсервантные глазные капли Окутиарз®, содержащие гиалуроновую кислоту сверхвысокой молекулярной массы для более длительного увлажнения, он близок по действию к естественной слезе и легко переносится больными.
Офтагель® – гелевый препарат – наиболее подходит тем пациентам, у которых более выраженные формы ССГ и нет возможности частой инстилляции лекарственного вещества.
Профессор Гришина резюмировала, что для профилактики ССГ во время проведения химиотерапии необходимо с первого курса лечения назначать слезозаместители без консерванта (или их комбинацию); особое внимание стоит уделять состоянию век, и при развитии блефарита и конъюнктивита из-за активации сапрофитной микрофлоры или присоединения вторичной инфекции незамедлительно начать соответствующее лечение.
Завершила своим выступлением программу симпозиума д.м.н. Бубнова И.А. с сообщением на тему «Синдром «сухого глаза» при рефракционных нарушениях».
В современном мире все больше пациентов с рефракционными нарушениями предпочитают очковой коррекции контактные линзы (КЛ) или хирургическую коррекцию.
Ношение КЛ воздействует на все части глазной поверхности, вызывая эпителиопатию, гипоксию, неоваскуляризацию роговицы; метаплазию эпителия и уменьшение количества бокаловидных клеток конъюнктивы, дисфункцию мейбомиевых желез, снижение секреции липидов, быстрое испарение слезы, что все, в конечном итоге, приводит к нарушению структуры и стабильности слезной пленки и развитию ССГ.
Около 70% пациентов испытывают «дискомфорт» при ношении КЛ в конце дня, ощущение «сухости» глаз встречается примерно в 40% случаев и 25% пациентов страдают от выраженного ССГ (рис. 7).
Кераторефракционные операции (КРО) на сегодняшний день завоевывает всю большую популярность, однако, большинство пациентов в послеоперационном периоде испытывают симптомы ССГ: в 50% случаев через неделю после операции, в 40% случаев через месяц после операции, в 20-40% случаев через 6 месяцев после операции. (TodaI., 2008).
К факторам риска развития ССГ после КРО относятся наличие его до операции, длительное ношение КЛ до операции, высокая степень аметропии, прием медицинских препаратов, приводящих к ССГ и исходное заболевание, включающее ССГ.
Вследствие КРО и непосредственного воздействия на роговицу, происходит изменение ее формы и нарушение конгруэнтности, а также затрагиваются все составляющие глазной поверхности. Во время операции из-за пересечения и абляции возникает денервация передних слоев роговицы, что ведет к нейротрофическим изменениям, снижению ее чувствительности, уменьшению частоты морганий, сокращению базальной секреции слезной жидкости и изменению состава СП (рис. 8).
Лечение вторичного ССГ после КРО, по мнению доктора Бубновой, должен иметь индивидуальный подход к каждому пациенту, и терапия может занять в среднем около 6 месяцев (рис. 9).
Пациентам, которые длительно носили КЛ, имели ССГ до операции или два и более фактора развития его после операции, а также в раннем послеоперационном периоде при жалобах на сухость в течение всего дня целесообразно назначение Катионорма, который восстанавливает все три слоя слезной пленки, способствуя более быстрой реэпителизации.
При недлительном ношении КЛ до операции (менее 6 месяцев) и отсутствии ССГ до операции, в том числе в позднем послеоперационном периоде, рекомендован препарат, Окутиарз®, содержащий 0,15% гиалорунат натрия сверхвысокой молекулярной массы без консервантов, что обеспечивает длительное увлажнение и выраженный комфорт при моргании. При низкой приверженности к лечению данным пациентам рекомендован препарат пролонгированного действия – Офтагель®.
Таким образом, целью данного симпозиума было ознакомление слушателей с причинами возникновения, патогенезом, клинической картиной, методами диагностики и терапии ССГ, а также роли слезозаменителей, производимых компанией САНТЭН, в терапии ССГ у пациентов с самыми разнообразными жалобами и проявлениями.
