Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.758.1-089

https://doi.org/10.25276/2307-6658-2019-4-61-65

Малотравматичная хирургия косоглазия


1Клиническое объединение центров охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор»
2НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность

    Малотравматичная хирургия является важным этапом развития хирургических методик. Она позволяет минимизировать операционную травму, послеоперационный дискомфорт пациента и сроки реабилитации. В настоящее время во многих разделах офтальмохирургии активно развиваются малотравматичные методики. Например, факоэмульсификация катаракты производится через разрез длиной в 2 мм. При лечении глаукомы большое распространение получили непроникающие вмешательства. Калибр инструментов витреоретинальной хирургии последовательно уменьшался с 20 до 27G. Однако в хирургии косоглазия внедрение малотравматичных технологий осуществляется не столь быстро. На выраженность травмы тканей в хирургии косоглазия влияет техника выполнения операции, объем интраоперационной кровопотери и техника остановки кровотечения, вид и расположение разрезов конъюнктивы, характеристики шовного материала. С учетом этого, малотравматичная хирургия косоглазия развивается в нескольких направлениях, которые рассмотрены ниже.

    Микрохирургическое оснащение

    Классическая технология хирургии косоглазия не предусматривала использования операционного микроскопа. Однако на современном этапе развития хирургических методик большинство страбизмологов считают операционный микроскоп обязательным [4, 17, 22], поскольку его наличие обеспечивает лучшую визуализацию сосудов, предотвращает избыточное их повреждение, приводящее к интраоперационным кровотечениям и ишемии переднего отрезка глаза. Кроме того, применение операционного микроскопа создает оптимальные условия для проведения точных замеров и облегчает работу с тонким шовным материалом. В настоящее время все малотравматичные методики требуют использования операционного микроскопа [17].

    Хирургический доступ

    Большинство хирургов для операций на прямых мышцах используют лимбальный подход, впервые описанный в 1949 г. Harms H. [15]. Разрез конъюнктивы производят паралимбально с двумя радиальными разрезами по краям, конъюнктиву откидывают лоскутом [26]. Преимуществом метода является широкое операционное поле, что обеспечивает хорошую визуализацию всех структур, облегчает измерения и не препятствует остановке кровотечения. К недостаткам данного хирургического подхода можно отнести близость конъюнктивальных разрезов к роговице, что создает риск ее ишемии, обусловленной повреждением паралимбальной сосудистой сети. Поэтому предпринимались попытки создания других хирургических доступов с использованием разрезов, расположенных дальше от лимба. Velez G. [33] предложил производить только один радиальный разрез в области, которая прикрыта веками. Santiago A. [28] использовал разрез, параллельный лимбу, отстоящий от него на несколько миллиметров. Parks M. и Swan K. внедрили в практику разрез в зоне конъюнктивального свода [27, 32]. При таком подходе края операционной раны остаются всегда прикрыты веками, что у пациентов снижает ощущение дискомфорта после операции. По результатам опроса, проведенного в 2013 г. Американской ассоциацией педиатрической офтальмологии и страбизмологии (AAPOS), именно этот доступ предпочитают американские хирурги как у детей (58,1%), так и у взрослых (53,5%); при повторной хирургии на первое место по частоте выходит лимбальный подход (39,1%) [19].

    Немалое число исследований в области хирургии косоглазия направлены на уменьшение разреза конъюнктивы, так как это важный фактор, способствующий наиболее быстрому заживлению операционной раны.

    Gobin M. [14] описал принцип доступа через два небольших радиальных разреза вдоль краев оперируемой мышцы. Именно этот доступ лег в основу техники хирургии косоглазия, которая рассмотрена в следующем разделе.

    Малоинвазивная техника хирургии косоглазия (Minimally invasive strabismus surgery, MISS)

    Данная техника разработана Mojon D. в 2007 г. [20, 22, 24, 25]. Согласно его предложениям при стандартных операциях на горизонтальных прямых мышцах производят два малых радиальных разреза: один – вдоль верхнего, другой – вдоль нижнего края мышцы. Передний край разреза располагается на уровне предполагаемого места прикрепления сухожилия мышцы к склере. Длина разреза, как правило, на 1 мм меньше величины планируемой рецессии или складки, но не менее 2,5 мм.

    С учетом ограниченного операционного поля, при операциях по данной методике нашла применение особая техника наложения швов – трансконъюнктивальное ушивание. Трансконъюнктивальная техника позволяет накладывать шов на мышцы и склеру, не расширяя разрез. После прошивания склеры иглу на выходе не до конца проводят через вышележащие оболочки (влагалище глазного яблока [тенонова капсула] и конъюнктиву), и затем за нить вытягивают обратно между склерой и теноновой капсулой, что позволяет хирургу наложить стандартный узел. Mojon D. доказал безопасность и эффективность этой методики [24]. Однако такая техника не получила широкого распространения, так как требует длительного обучения хирурга, навыков работы с использованием операционного микроскопа, специального микрохирургического инструментария. Хирургу приходится работать в ограниченном операционном поле, что приводит к повышенному риску интраоперационных осложнений, трудностям остановки кровотечений. Кроме того, техника MISS не применима при повторных операциях при уже имеющемся рубцовом процессе и у пожилых пациентов с неэластичной конъюнктивой.

    Проведено большое число исследований, направленных на сравнительную оценку MISS и других типов доступа [20, 26, 29]. Они доказали, что при уменьшении разреза основной выигрыш связан с критериями комфорта пациента. Однако, учитывая сложность и недостатки методики, только 1,1-2,1% американских хирургов, согласно опросу AAPOS, предпочитают работать в технике малоинвазивной хирургии [19].

    Шовный материал

    В настоящее время общепринятым стандартом в хирургии косоглазия является использование рассасывающихся нитей 5-0 или 6-0 для глазодвигательных мышц [25]. Однако отдельные исследователи предлагают применять более тонкие нити, такие как викрил 7-0 [1, 20, 22]. При использовании подобного шовного материала уменьшается травматизация тканей и послеоперационный воспалительный ответ [20]. При использовании тонких нитей прочность шва, естественно, снижается. Однако данное обстоятельство нельзя рассматривать как недостаток, так как авторами настоящего обзора показано, что критическая нагрузка, необходимая для разрыва нити 7-0, значительно превышает нагрузки, возможные в естественных условиях. Таким образом, использование викриловых нитей 7-0 в хирургии косоглазия достаточно обосновано [1]. Работа тонкими нитями требует применения операционного микроскопа.

    Существует ряд исследований, посвящённых использованию тканевого клея как замены шовного материала при закрытии конъюнктивальной раны [12, 13]. Однако мнения исследователей в отношении применения клея неоднозначны. Dadeya S. [13] утверждает, что течение раннего послеоперационного периода у пациентов не различалось при использовании клея и тонкого шовного материала 7-0. По данным же Basmak H. [12] при использовании клея для закрытия конъюнктивальной раны отмечается более легкое течение раннего послеоперационного периода (первая неделя после хирургического вмешательства) в сравнении с нитями викрил 7-0.

    Радиоволновая хирургия

    Использование традиционных режущих инструментов сопровождается грубым рассечением тканей, что может приводить к интраоперационным кровотечениям, спаечному процессу, значительной воспалительной реакции в послеоперационном периоде [2]. Для снижения выраженности перечисленных осложнений было предложено использовать радиоволновой нож для диссекции тканей [11]. Метод широко применяется в косметологии [3, 4, 8], оториноларингологии [6, 9], онкологии [5]. Радионож хорошо зарекомендовал себя в хирургии придаточного аппарата глаза, в частности, в блефаропластике [8, 16], так как оставляет самый нежный рубец, а также в офтальмоонкологии [5], поскольку позволяет работать в «сухом» поле. Радиоволновая хирургия сводит к минимуму риск развития кровотечений и необходимости борьбы с ними. Это значительно сокращает время операции, травматизацию тканей, облегчает течение раннего послеоперационного периода [7]. При манипуляциях на конъюнктиве радиоволновая хирургия не оставляет заметных рубцов. К недостаткам метода можно отнести необходимость обучения хирурга, работу только с использованием микроскопа. Теоретически возможен риск перфорации склеры и ожога роговицы, однако подобные осложнения не описаны в офтальмологической литературе.

    Модификации операций

    Традиционная техника хирургии косоглазия, как при усиливающем (резекция), так и при ослабляющем (рецессия) типе операций предполагает отсечение мышцы от места прикрепления, что влечет за собой нарушение ее кровоснабжения. В настоящее время многие хирурги заменяют резекцию альтернативной процедурой – складкой.

    Складка – операция усиления действия мышцы, наносящая существенно меньшую травму по сравнению с резекцией. Осуществляется путем создания дупликатуры сухожилия глазодвигательной мышцы. Создание дупликатуры – быстро выполнимая, технически простая хирургическая процедура, которая обладает такой же точностью дозирования, что и резекция [18, 23, 31], она лишена многих её недостатков, таких как возможность интраоперационной потери мышцы, пересечение ресничных сосудов с риском ишемии переднего отрезка. Складка влечет за собой меньший воспалительный ответ и менее выраженный спаечный процесс, кроме того, она обратима [30]. Исследователи предполагали, что складка через продолжительное время может подвергаться миграции и изменению своего усиливающего действия, однако в крупном рандомизированном исследовании доказано, что этого не происходит [30].

    Канюков В.Н., Тайгузин Р.Ш. описали операцию, направленную на ослабление действия горизонтальных мышц при косоглазии без пересечения сосудисто-нервного пучка [4]. Техника операции заключается в следующем: после выделения горизонтальной глазодвигательной мышцы ее освобождают от фасциального влагалища, разделяют на три пучка. Средний пучок отсепаровывают и свободно отпускают. При такой технологии мышцы не пересекаются, в результате не нарушается кровообращение и иннервация [4]. Однако исследований на тему точности дозирования при данном типе операций недостаточно.

    Классические методики хирургии косоглазия предполагают полное обнажение мышечной ткани и сухожилия перед прошиванием. В исследовании [10] оценивалось влияние объема рассечения теноновой капсулы на исход операции по устранению косоглазия. Метод операции был сходен в двух группах, но в контрольной группе тенонова капсула была максимально удалена, а в исследуемой рассечена на 3-4 мм в зоне расположения мышечных швов. Было показано, что удаление или повреждение теноновой капсулы не влияет на успех операции устранения косоглазия. Однако сохранение теноновой капсулы влечет за собой менее выраженный спаечный процесс и меньший воспалительный ответ в послеоперационном периоде.

    Заключение

    Таким образом, несмотря на весьма ограниченное распространение малотравматичной техники хирургии косоглазия как комплексной технологии, многие ее элементы приобретают все большее значение в страбизмологии.

    В частности, все шире используются операционный микроскоп, тонкий шовный материал, радиоволновая хирургия, щадящие разрезы. Указанные приемы обладают теми же возможностями, что и общепринятые методики, однако менее травматичны, влекут за собой меньший риск осложнений, позволяют сократить время операции, длительность пребывания пациента в стационаре и могут быть рекомендованы к широкому использованию.

    

    Сведения об авторах

    Азнаурян Игорь Эрикович – докт. мед. наук, академик АМТН РФ, руководитель Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».

    Шпак Александр Анатольевич – докт. мед. наук, профессор, зав. отделом клинико-функциональной диагностики ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Баласанян Виктория Олеговна – канд. мед. наук, зам. руководителя Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».

    Кудряшова Елена Александровна – врач-офтальмолог, зав. отделением высокотехнологичных методов диагностики и лечения Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».


Страница источника: 61-65

Просмотров: 158



Bausch + Lomb
thea
Johnson & Johnson
ОптоСистемы