Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.758.1-089

https://doi.org/10.25276/2307-6658-2019-4-61-65

Малотравматичная хирургия косоглазия


    Актуальность

    Малотравматичная хирургия является важным этапом развития хирургических методик. Она позволяет минимизировать операционную травму, послеоперационный дискомфорт пациента и сроки реабилитации. В настоящее время во многих разделах офтальмохирургии активно развиваются малотравматичные методики. Например, факоэмульсификация катаракты производится через разрез длиной в 2 мм. При лечении глаукомы большое распространение получили непроникающие вмешательства. Калибр инструментов витреоретинальной хирургии последовательно уменьшался с 20 до 27G. Однако в хирургии косоглазия внедрение малотравматичных технологий осуществляется не столь быстро. На выраженность травмы тканей в хирургии косоглазия влияет техника выполнения операции, объем интраоперационной кровопотери и техника остановки кровотечения, вид и расположение разрезов конъюнктивы, характеристики шовного материала. С учетом этого, малотравматичная хирургия косоглазия развивается в нескольких направлениях, которые рассмотрены ниже.

    Микрохирургическое оснащение

    Классическая технология хирургии косоглазия не предусматривала использования операционного микроскопа. Однако на современном этапе развития хирургических методик большинство страбизмологов считают операционный микроскоп обязательным [4, 17, 22], поскольку его наличие обеспечивает лучшую визуализацию сосудов, предотвращает избыточное их повреждение, приводящее к интраоперационным кровотечениям и ишемии переднего отрезка глаза. Кроме того, применение операционного микроскопа создает оптимальные условия для проведения точных замеров и облегчает работу с тонким шовным материалом. В настоящее время все малотравматичные методики требуют использования операционного микроскопа [17].

    Хирургический доступ

    Большинство хирургов для операций на прямых мышцах используют лимбальный подход, впервые описанный в 1949 г. Harms H. [15]. Разрез конъюнктивы производят паралимбально с двумя радиальными разрезами по краям, конъюнктиву откидывают лоскутом [26]. Преимуществом метода является широкое операционное поле, что обеспечивает хорошую визуализацию всех структур, облегчает измерения и не препятствует остановке кровотечения. К недостаткам данного хирургического подхода можно отнести близость конъюнктивальных разрезов к роговице, что создает риск ее ишемии, обусловленной повреждением паралимбальной сосудистой сети. Поэтому предпринимались попытки создания других хирургических доступов с использованием разрезов, расположенных дальше от лимба. Velez G. [33] предложил производить только один радиальный разрез в области, которая прикрыта веками. Santiago A. [28] использовал разрез, параллельный лимбу, отстоящий от него на несколько миллиметров. Parks M. и Swan K. внедрили в практику разрез в зоне конъюнктивального свода [27, 32]. При таком подходе края операционной раны остаются всегда прикрыты веками, что у пациентов снижает ощущение дискомфорта после операции. По результатам опроса, проведенного в 2013 г. Американской ассоциацией педиатрической офтальмологии и страбизмологии (AAPOS), именно этот доступ предпочитают американские хирурги как у детей (58,1%), так и у взрослых (53,5%); при повторной хирургии на первое место по частоте выходит лимбальный подход (39,1%) [19].

    Немалое число исследований в области хирургии косоглазия направлены на уменьшение разреза конъюнктивы, так как это важный фактор, способствующий наиболее быстрому заживлению операционной раны.

    Gobin M. [14] описал принцип доступа через два небольших радиальных разреза вдоль краев оперируемой мышцы. Именно этот доступ лег в основу техники хирургии косоглазия, которая рассмотрена в следующем разделе.

    Малоинвазивная техника хирургии косоглазия (Minimally invasive strabismus surgery, MISS)

    Данная техника разработана Mojon D. в 2007 г. [20, 22, 24, 25]. Согласно его предложениям при стандартных операциях на горизонтальных прямых мышцах производят два малых радиальных разреза: один – вдоль верхнего, другой – вдоль нижнего края мышцы. Передний край разреза располагается на уровне предполагаемого места прикрепления сухожилия мышцы к склере. Длина разреза, как правило, на 1 мм меньше величины планируемой рецессии или складки, но не менее 2,5 мм.

    С учетом ограниченного операционного поля, при операциях по данной методике нашла применение особая техника наложения швов – трансконъюнктивальное ушивание. Трансконъюнктивальная техника позволяет накладывать шов на мышцы и склеру, не расширяя разрез. После прошивания склеры иглу на выходе не до конца проводят через вышележащие оболочки (влагалище глазного яблока [тенонова капсула] и конъюнктиву), и затем за нить вытягивают обратно между склерой и теноновой капсулой, что позволяет хирургу наложить стандартный узел. Mojon D. доказал безопасность и эффективность этой методики [24]. Однако такая техника не получила широкого распространения, так как требует длительного обучения хирурга, навыков работы с использованием операционного микроскопа, специального микрохирургического инструментария. Хирургу приходится работать в ограниченном операционном поле, что приводит к повышенному риску интраоперационных осложнений, трудностям остановки кровотечений. Кроме того, техника MISS не применима при повторных операциях при уже имеющемся рубцовом процессе и у пожилых пациентов с неэластичной конъюнктивой.

    Проведено большое число исследований, направленных на сравнительную оценку MISS и других типов доступа [20, 26, 29]. Они доказали, что при уменьшении разреза основной выигрыш связан с критериями комфорта пациента. Однако, учитывая сложность и недостатки методики, только 1,1-2,1% американских хирургов, согласно опросу AAPOS, предпочитают работать в технике малоинвазивной хирургии [19].

    Шовный материал

    В настоящее время общепринятым стандартом в хирургии косоглазия является использование рассасывающихся нитей 5-0 или 6-0 для глазодвигательных мышц [25]. Однако отдельные исследователи предлагают применять более тонкие нити, такие как викрил 7-0 [1, 20, 22]. При использовании подобного шовного материала уменьшается травматизация тканей и послеоперационный воспалительный ответ [20]. При использовании тонких нитей прочность шва, естественно, снижается. Однако данное обстоятельство нельзя рассматривать как недостаток, так как авторами настоящего обзора показано, что критическая нагрузка, необходимая для разрыва нити 7-0, значительно превышает нагрузки, возможные в естественных условиях. Таким образом, использование викриловых нитей 7-0 в хирургии косоглазия достаточно обосновано [1]. Работа тонкими нитями требует применения операционного микроскопа.

    Существует ряд исследований, посвящённых использованию тканевого клея как замены шовного материала при закрытии конъюнктивальной раны [12, 13]. Однако мнения исследователей в отношении применения клея неоднозначны. Dadeya S. [13] утверждает, что течение раннего послеоперационного периода у пациентов не различалось при использовании клея и тонкого шовного материала 7-0. По данным же Basmak H. [12] при использовании клея для закрытия конъюнктивальной раны отмечается более легкое течение раннего послеоперационного периода (первая неделя после хирургического вмешательства) в сравнении с нитями викрил 7-0.

    Радиоволновая хирургия

    Использование традиционных режущих инструментов сопровождается грубым рассечением тканей, что может приводить к интраоперационным кровотечениям, спаечному процессу, значительной воспалительной реакции в послеоперационном периоде [2]. Для снижения выраженности перечисленных осложнений было предложено использовать радиоволновой нож для диссекции тканей [11]. Метод широко применяется в косметологии [3, 4, 8], оториноларингологии [6, 9], онкологии [5]. Радионож хорошо зарекомендовал себя в хирургии придаточного аппарата глаза, в частности, в блефаропластике [8, 16], так как оставляет самый нежный рубец, а также в офтальмоонкологии [5], поскольку позволяет работать в «сухом» поле. Радиоволновая хирургия сводит к минимуму риск развития кровотечений и необходимости борьбы с ними. Это значительно сокращает время операции, травматизацию тканей, облегчает течение раннего послеоперационного периода [7]. При манипуляциях на конъюнктиве радиоволновая хирургия не оставляет заметных рубцов. К недостаткам метода можно отнести необходимость обучения хирурга, работу только с использованием микроскопа. Теоретически возможен риск перфорации склеры и ожога роговицы, однако подобные осложнения не описаны в офтальмологической литературе.

    Модификации операций

    Традиционная техника хирургии косоглазия, как при усиливающем (резекция), так и при ослабляющем (рецессия) типе операций предполагает отсечение мышцы от места прикрепления, что влечет за собой нарушение ее кровоснабжения. В настоящее время многие хирурги заменяют резекцию альтернативной процедурой – складкой.

    Складка – операция усиления действия мышцы, наносящая существенно меньшую травму по сравнению с резекцией. Осуществляется путем создания дупликатуры сухожилия глазодвигательной мышцы. Создание дупликатуры – быстро выполнимая, технически простая хирургическая процедура, которая обладает такой же точностью дозирования, что и резекция [18, 23, 31], она лишена многих её недостатков, таких как возможность интраоперационной потери мышцы, пересечение ресничных сосудов с риском ишемии переднего отрезка. Складка влечет за собой меньший воспалительный ответ и менее выраженный спаечный процесс, кроме того, она обратима [30]. Исследователи предполагали, что складка через продолжительное время может подвергаться миграции и изменению своего усиливающего действия, однако в крупном рандомизированном исследовании доказано, что этого не происходит [30].

    Канюков В.Н., Тайгузин Р.Ш. описали операцию, направленную на ослабление действия горизонтальных мышц при косоглазии без пересечения сосудисто-нервного пучка [4]. Техника операции заключается в следующем: после выделения горизонтальной глазодвигательной мышцы ее освобождают от фасциального влагалища, разделяют на три пучка. Средний пучок отсепаровывают и свободно отпускают. При такой технологии мышцы не пересекаются, в результате не нарушается кровообращение и иннервация [4]. Однако исследований на тему точности дозирования при данном типе операций недостаточно.

    Классические методики хирургии косоглазия предполагают полное обнажение мышечной ткани и сухожилия перед прошиванием. В исследовании [10] оценивалось влияние объема рассечения теноновой капсулы на исход операции по устранению косоглазия. Метод операции был сходен в двух группах, но в контрольной группе тенонова капсула была максимально удалена, а в исследуемой рассечена на 3-4 мм в зоне расположения мышечных швов. Было показано, что удаление или повреждение теноновой капсулы не влияет на успех операции устранения косоглазия. Однако сохранение теноновой капсулы влечет за собой менее выраженный спаечный процесс и меньший воспалительный ответ в послеоперационном периоде.

    Заключение

    Таким образом, несмотря на весьма ограниченное распространение малотравматичной техники хирургии косоглазия как комплексной технологии, многие ее элементы приобретают все большее значение в страбизмологии.

    В частности, все шире используются операционный микроскоп, тонкий шовный материал, радиоволновая хирургия, щадящие разрезы. Указанные приемы обладают теми же возможностями, что и общепринятые методики, однако менее травматичны, влекут за собой меньший риск осложнений, позволяют сократить время операции, длительность пребывания пациента в стационаре и могут быть рекомендованы к широкому использованию.

    

    Сведения об авторах

    Азнаурян Игорь Эрикович – докт. мед. наук, академик АМТН РФ, руководитель Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».

    Шпак Александр Анатольевич – докт. мед. наук, профессор, зав. отделом клинико-функциональной диагностики ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Баласанян Виктория Олеговна – канд. мед. наук, зам. руководителя Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».

    Кудряшова Елена Александровна – врач-офтальмолог, зав. отделением высокотехнологичных методов диагностики и лечения Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».


Страница источника: 61-65

Просмотров: 4663