Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Заключение


    Проблема миопии высокой степени в офтальмологии остается актуальной и в настоящее время, что связано с формированием целого ряда осложнений, приводящих к слабовидению и инвалидности [3, 44, 45].

    Частота развития осложненной катаракты при миопии высокой степени составляет 15-55% [17, 29, 30, 51, 55, 65, 105]. На сегодняшний день факоэмульсификация хрусталика с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы является оптимальным методом хирургии осложненной катаракты при высокой миопии [17, 29, 30, 49, 57, 59, 67, 83, 104, 114, 160, 168, 212]. Выполнение факоэмульсификации у пациентов данной категории сопряжено с риском развития интраоперационных осложнений в связи с морфологическими особенностями миопического глаза: увеличенная глубина передней камеры, несостоятельность связочного аппарата хрусталика, снижение механической прочности задней капсулы хрусталика, субатрофичная радужка, высокая плотность ядра хрусталика, сниженная гемоперфузионная устойчивость сосудов к перепаду давления жидкости в камерах глазного яблока [38, 51, 55, 65, 76, 129]. Осложнениями послеоперационного периода у пациентов с миопией высокой степени являются: развитие макулярного отека, субретинальной неоваскулярной мембраны, вторичной катаракты, отслойки сетчатки, прогрессирование витреальной деструкции, периферических хориоретинальныхдистрофий, атрофических изменений пигментного эпителия и хориоидеи [3, 8, 38, 76, 120, 175, 196, 198, 230].

    Сочетание катаракты с миопией высокой степени не всегда дает возможность предсказать визуальные исходы факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ из-за возможного наличия патологических изменений в центральной области сетчатки.

    Современные методы диагностики такие, как ультразвуковое В-сканирование [52-54, 67, 68], ультразвуковая биомикроскопия [18, 192], оптическая когерентная томография [2, 7, 24, 67, 79, 80, 87, 109, 121, 182, 189], позволяют детально изучить особенности витреоретинального интерфейса у пациентов с миопией высокой степени. Однако остаются недостаточно изученными возможности ультразвуковых (В-сканирование и УБМ) и оптических (ОКТ) методов исследования в вопросе прогнозирования функциональных исходов факоэмульсификации катаракты у пациентов с миопией высокой степени. В доступной литературе не обнаружено работ, отражающих изучение взаимосвязи послеоперационной остроты зрения с исходными параметрами, выявленными с помощью ультразвуковой биомикроскопии, В-сканирования и оптической когерентной томографии, у пациентов с миопией высокой степени.

    Вышеизложенное обусловило актуальность, целесообразность и своевременность проведения настоящих исследований, определило их цель и задачи.

    Цель работы: разработать методику прогнозирования функциональных исходов факоэмульсификации катаракты при миопии высокой степени на основе анализа анатомо-топографических параметров глазного яблока и витреоретинального интерфейса с помощью ультразвуковых и оптических методов исследования.

    Для выполнения поставленной цели на первом этапе исследования был проведен анализ результатов офтальмологического обследования пациентов с катарактой и миопией высокой степени, проведенного с помощью диагностического алгоритма (см. Приложение В), включающего стандартные методы, а также ультразвуковые и оптические методы исследования витреоретинального интерфейса, с целью набора параметров-предикторов, участвующих в дальнейшем корреляционном анализе. Методом ультразвукового В-сканирования исследовалось состояние стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны, методом ультразвуковой биомикроскопии оценивались изменения крайней периферии сетчатки и их взаимоотношения с прилежащим стекловидным телом, методом оптической когерентной томографии изучались изменения витреоретинального интерфейса центральной зоны глазного дна у пациентов с миопией высокой степени до и после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

    Далее в соответствии с задачами исследования с помощью корреляционного анализа изучалась взаимосвязь послеоперационной остроты зрения с исходными морфофункциональными параметрами глаз упациентов с миопией высокой степени в сочетании с катарактамиразличной степени зрелости. На завершающем этапе исследования методом бинарной логистической регрессии были разработаны прогностические модели вероятности достижения определенного уровня остроты зрения после неосложненной факоэмульсификации катаракты у данной категории пациентов ипроведена оценка их диагностической ценности методом ROC-анализа.

    Для реализации поставленных задач у 101-го пациента (101 глаз) с катарактой различной степени зрелости в сочетании с миопией высокой степени, которые находились на лечении в Тамбовском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России в 2015-2017 гг., проводилось комплексное офтальмологическое обследование до и в различные сроки после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Обследование включало как стандартные, так и специальные офтальмологическиеметоды исследования, представляющие собой диагностический алгоритм комплексной диагностики пациентов с миопией высокой степени и катарактой: ультразвуковое В-сканирование стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны, ультразвуковую биомикроскопию периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела, при достаточной прозрачности оптических сред – исследование центральной зоны сетчатки методом оптической когерентной томографии. Обследование пациентов проводилось до операции, в первые дни послеоперационного периода, через 1 и 6 месяцев.

    Всем пациентам была выполненанеосложненная ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы.

    Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этнические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964г., с поправками 2000г.) и Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    Статистическую обработку полученных данных осуществляли в программе «Statistica 10.0». Значения данных представлены М±m, где М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. Оценку статистической значимости различий между средними проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Хи-квадрат. Для решения задачи прогнозирования благоприятного исхода (достижения определенного уровня остроты зрения к определенному сроку после операции) был применен метод бинарной логистической регрессии. Выбор предикторов осуществляли по результатам предварительного корреляционного анализа.

    Проверка адекватности (cross-validation) статистической модели осуществлялась путем применения процедуры «скользящего экзамена» -поочередного удаления наблюдений (25%) и пересчета модели. Отличия полученных результатов (по параметру точности прогноза) не превышали 10%. Функция потерь вычислялась методом максимального правдоподобия, метод нелинейного оценивания – квазиньютоновский.

    Как показали результаты дооперационного обследования, у пациентов с катарактой на фоне миопии высокой степени в большинстве случаев наблюдались витреоретинальные изменения различной степени выраженности. По данным В-сканирования отслойка задней гиалоидной мембраны имела место в 96-ти случаях (95,0%), что согласуется с данными литературы [3, 54, 67, 68, 194], а высота ЗОСТ в среднем составила 4,97±0,26 мм. По мнению ряда авторов, высота отслоенного заднего гиалоида определяет степень смещения стекловидного тела от сетчатки и выраженность дистрофических процессов в стекловидном теле [52-54].

    Задняя стафилома, отражающая дегенеративные изменения склеры и морфологически ассоциированая с хориоретинальной атрофией и миопической макулопатией [111], была зафиксирована в 65-ти случаях (64,4%), что аналогично результатам, встречающимся в научных работах [147, 184, 186]. Акустические изменения периферии сетчатки были диагностированы методом УБМ в 85,1% случаев (86 глаз) и проявлялись наличием периферического ретиношизиса. Локальные помутнения стекловидного тела, плавающие преретинально или фиксированные к оболочкам, были обнаружены в 38,6% (39 глаз). Полученные результаты согласуются с работой Винник Н.А. (2014), в которой автор выявила методом УБМ изменения периферической зоны сетчатки при начальной катаракте у пациентов с миопией в 93% случаев (в исследование было включено 14 глаз), изменения прилежащего к периферии сетчатки стекловидного тела в 42%.

    Морфологическое исследование, проведенное автором, позволило расценить диагностированные УБМ-изменения сетчатки как периферический ретиношизис [18].

    Наиболее частой патологией центральной зоны сетчатки у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с помутнениями хрусталика, не препятствовавшими выполнению ОКТ до операции, было наличие эпиретинальной мембраны в 89,3% случаев (67 глаз), что несколько превышает частоту выявления данных патологических изменений в работе Порхановой А.В. (2011), где встречаемость эпиретинальной мембраны, выявленной методом ОКТ, при миопии высокой степени в сочетании с катарактой составила 46% [24]. Возможно данный факт связан с тем, что начальная ЭРМ и уплотнение ВПМ трактуются по-разному: одни авторы относят характерные изменения на ОКТ к начальной стадии ЭРМ, другие - к уплотнению ВПМ. Высота отслоения ЭРМ от внутренней поверхности сетчатки является индикатором выраженности и предиктором тяжести тракционной миопической макулопатии [24]. Увеличение данного показателя свидетельствует о нарастании тракционного воздействия со стороны ЭРМ, что приводит к уплощению фовеального профиля, увеличению доли случаев микроскладок сетчатки и частоты макулошизиса, развитию макулярного отека, особенно у пациентов со сверхвысокой миопией, и вызывает снижение зрительных функций.

    Выявленная высота отслоения ЭРМ составила в среднем 29,42±5,51 мкм. У большинства пациентов была зафиксирована дезорганизация пигментного эпителия различной степени, что закономерно для высокой и сверхвысокой миопии и совпадает с данными литературы [67]. Истончение хориоидеи в макулярной зоне, по данным ОКТ, наблюдалось в 100,0% (75 глаза), что характерно для осевой высокой миопии [7, 133, 219]. Субфовеальная толщина хориоидеи колебалась от 15 до 225 мкм, в среднем составила 94,8 мкм, при этом данный проказатель, по мнению ряда ученых, является предиктором тяжести миопической макулопатии, а ее истончение ассоциировано со снижением остроты зрения при миопии [196, 221].

    За период послеоперационного наблюдения, по данным В-сканирования определялось увеличение высоты ЗОСТ, особенно у пациентов со сверхвысокой миопией (ПЗО более 28,00 мм), появление коллапса стекловидного тела в отдаленные сроки после операции. К 6-му месяцу наблюдения отмечалось статистически значимое увеличение высоты РШЗ, диагностированного методом УБМ, а также статистически значимое увеличение доли случаев с пристеночными помутнениями стекловидного тела. Мониторинг ОКТ-изменений центральной зоны сетчатки выявил статистически значимое увеличение высоты отслоения ЭРМ, микроскладок сетчатки, уплощения фовеального профиля, частоты макулошизиса вследствие усиления тракционного воздействия со стороны ЭРМ в отдаленном послеоперационном периоде. Выявленные качественные изменения согласуются с результатами работ ряда авторов, которые описали симптоматику контрактуры ЭРМ по данным ОКТ, проявляющейся в увеличении толщины и оптической плотности мембраны и приводящей к утолщению сетчатки, «зубчатой деформации» подлежащей сетчатки, развитию макулярного ретиношизиса, макулярных разрывов и отека [67, 68].

    Проведенный корреляционный анализ исходных параметров с определенным уровнем остроты зрения в ранние (1 месяц) и отдаленные (6 месяцев) сроки после операции показал, что многие из них взаимосвязаны с высокой статистической значимостью. В доступной литературе работ, посвященных изучению взаимосвязи послеоперационной остроты зрения с исходными морфофункциональными параметрами глаз у пациентов с миопией высокой степени, подвергшихся факоэмульсификации катаракты, не обнаружили.

    Статистически значимо взаимосвязанные параметры (предикторы) были включены в прогностические модели, построение которых осуществлялось методом бинарной логистической регрессии, где изучалась взаимосвязь между всеми значимо коррелирующими параметрами и определенным уровнем остроты зрения как наступившим или ненаступившим событием.

    При невозможности выполнения ОКТ из-за недостаточной прозрачности катарактального хрусталика наиболее значимыми параметрами-предикторами для прогнозирования максимальной корригированной остроты зрения через 1 месяц после операции оказались: для всех уровней остроты зрения – величина переднезадней оси глаза; для МКОЗ ≥0,3, ≥0,4 и ≥0,8 - задняя стафилома. Дополнительные предикторы для МКОЗ ≥0,3 и ≥0,7 – помутнения стекловидного тела в наружном сегменте, для МКОЗ ≥0,4 и ≥0,7 – сфероэквивалент предоперационной миопической рефракции (при возможности его измерения), для МКОЗ ≥0,8 – сфероэквивалент миопической рефракции ивысота ретиношизиса в верхненаружном сегменте.

    Прогностически значимыми параметрами-предикторами для прогнозирования всех уровней максимальной корригированной остроты зрения через 6 месяцев после операции являлись величина переднезадней оси глаза и задняя стафилома. Дополнительные предикторы для уровня остроты зрения ≥0,4 – сфероэквивалент миопической рефракции, для уровня остроты зрения ≥0,7 и ≥0,8 – высота ЗОСТ и сфероэквивалент миопической рефракции.

    Полученные модели прогноза послеоперационной остроты зрения имели высокий процент верных прогнозов, который находился в диапазоне от 72% до 90% для разных уровней остроты зрения.

    Придостаточной для проведения ОКТ прозрачности оптических сред у пациентов с миопией высокой степени прогностические модели строились из следующих предикторов. Наиболее значимыми параметрами-предикторами для уровня остроты зрения не ниже 0,3 и 0,4 через 1 и 6 месяцев после операции оказались: величина переднезадней оси глаза; высота отслоения эпиретинальной мембраны; повышенная рефлективность хориоидеи; задняя стафилома; субфовеальная толщина хориоидеи. Для остроты зрения не ниже 0,7 через 1 месяц после операции наиболее значимыми параметрами-предикторами являются: величина переднезадней оси глаза; высота ЗОСТ; высота отслоения эпиретинальной мембраны; деструкция пигментного эпителия; разряжение пигментного эпителия; повышенная рефлективность хориоидеи; задняя стафилома; субфовеальная толщина хориоидеи.

    Прогностически значимыми параметрами-предикторами для остроты зрения не ниже 0,7 через 6 месяцев после операции оказались: величина переднезадней оси глаза; высота ЗОСТ; высота отслоения эпиретинальной мембраны; деструкция пигментного эпителия; разряжение пигментного эпителия; повышенная рефлективность хориоидеи. Для остроты зрения не ниже 0,8 через 6 месяцев после операции наиболее значимыми параметрами-предикторами являются: величина переднезадней оси глаза; высота ЗОСТ; протяженность ретиношизиса в верхненаружном сегменте; высота отслоения эпиретинальной мембраны; деструкция пигментного эпителия; повышенная рефлективность хориоидеи.

    Полученные модели прогноза послеоперационной остроты зрения имели высокий процент верных прогнозов, который находился в диапазоне от 72% до 96% для разных уровней остроты зрения.

    Оценку эффективности полученных моделей проводили с использованием ROC-анализа. Площадь под ROC-кривой для моделейпрогноза послеоперационной остроты зрения у пациентов с катарактамии миопией высокой степени, построенными без данных ОКТ составила от 0,77 до 0,88, а уровень значимости отличия поло жения кривой от биссектрисы не превышал 5% (р<0,0001), что говорит о достаточной информативности предлагаемых расчетов. У пациентов с начальными и незрелыми катарактами и миопией высокой степени, где была возможность выполнить исследование методом ОКТ, показатель AUC составил от 0,80 до 0,93, а уровень значимости отличия положения кривой от биссектрисы не превышал5% (р<0,0001), что также свидетельствует о высокой информативности предлагаемых расчетов.

    Таким образом, предложенные прогностические модели вероятности достижения определенного уровня остроты зрения после факоэмульсификации у пациентов с миопией высокой степени и катарактой различной степени зрелости имеют высокую диагностическую ценность.

    Проведенный диагностический алгоритм комплексной дооперационной диагностики пациентов с миопией высокой степени и катарактой с помощью стандартных методов, а также ультразвуковых (ультразвуковая биомикроскопия периферии сетчатки, ультразвуковое В-сканирование стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны), а при достаточной прозрачности хрусталика- оптических (оптическая когерентная томография центральной зоны сетчатки) методов исследования, позволил определить выявленные предикторы послеоперационной остроты зрения, к которым относятся переднезадняя ось глаза, наличие задней стафиломы, высота эпиретинальной мембраны, гиперрефлективность и сниженная субфовеальная толщина хориоидеи, высота ЗОСТ, разряжение и деструкция пигментного эпителия, высота и протяженность ретиношизиса в верхненаружном сегменте.

    Для удобства применения в клинической практике результатов данной работы, была разработана программа для ЭВМ, производящая автоматизированный расчет результатов прогноза функционального исхода операции у пациентов с миопией высокой степени и катарактой различной степени зрелости после внесения необходимых данных дооперационного обследования.

    Таким образом, разработанную методику прогнозирования функциональных исходов факоэмульсификации у пациентов с катарактой и миопией высокой степени, включающую прогностические модели и компьютерную программу, можно эффективно использовать в клинической практике при соблюдении описанного подхода в изучении параметров дооперационного обследования (диагностического алгоритма).


Страница источника: 103-113

Просмотров: 34