Рис. 1. Деформация роговицы при измерении апланационном измерении ВГД
Рис. 2. Изменение показателей тонометрии в зависимости от состояния СП
В современной офтальмологии уже в течение многих лет растет значимость проблемы, связанной с широким распространением ССГ и его ростом среди населения развитых стран мира. Сообщество специалистов по глазной пленке и глазной поверхности в 2017 г. пересмотрело концепцию данной болезни и предложило обновленное определение. ССГ – это мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся симптомами, среди которых нестабильность слезной пленки, ее гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и ее повреждение, а также нейросенсорные нарушения играют этиологическую роль (DEWS II, 2017). В начале 1980-х годов, по данным R. Marquardt и F.N. Wenz, этим заболеванием страдали до 30% пациентов офтальмологического профиля. На сегодняшний день данный показатель достигает более 45% (Бржеский В.В и соавт., 2009). Причиной такого явления служат участившиеся случаи развития компьютерного зрительного и офисного синдромов, все возрастающее количество лазерных рефракционных операций (ЛРО), другие оперативные вмешательства на глазной поверхности (ГП) и широкое распространение контактной коррекции зрения. Зачастую такие «поражающие факторы цивилизации» характерны для людей молодого возраста. (Herrick R.S., 1994; Бржеский В.В и соавт., 2003). Стоит отметить, что у пациентов старшей возрастной группы риск возникновения данного заболевания в послеоперационном периоде увеличивается, так как они обычно имеют сопутствующие соматические заболевания и принимают системные или местные препараты для их лечения, которые, в свою очередь, тоже способствуют развитию или ухудшению ССГ (Полунин Г.Е., Куренков В.В. и др, 2003, А.А. Бойко, С.В. Янченко и др., 2006).
Santen как фармацевтическая компания, единственный фокус которой - офтальмология, предлагает целый ряд инновационных лекарственных препаратов для лечения пациентов с такими заболеваниями, как ССГ, глаукома и катаракта. Более 120 лет компания Santen разрабатывает новые офтальмологические препараты, предназначенные для защиты и сохранения зрения, опираясь на передовые медицинские технологии. В настоящее время основное внимание уделяется офтальмологическим препаратам, не содержащим консервантов, что особенно важно для лечения ССГ. В рамках симпозиума, организованного компанией Santen, были предложены оптимальные способы диагностики и лечения ССГ в зависимости от причин, которые его вызвали.
Симпозиум открыл доклад Антонова Алексея Анатольевича на тему: «Синдром «сухого глаза» при глаукоме или глаукома при синдроме «сухого глаза»?».
Алексей Анатольевич отметил, что заболеваемость ССГ увеличивается прямо пропорционально количеству применяемых гипотензивных капель. У пациентов с глаукомой в 48-59% случаев имеется ССГ. ССГ при глаукоме имеет многофакторную природу с основными мишенями воздействия консервант-содержащих гипотензивных препаратов в виде эпителия глазной поверхности и липидного слоя слезной пленки (СП), нарушение которых приводит к гибели эпителиальных, бокаловидных клеток и повышению испаряемости слезной жидкости (СЖ) (Бржеский В.В., 2012).
Установлено наличие ССГ легкой и средней степени тяжести у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) еще до назначения местной гипотензивной терапии, что подтверждалось данными объективных методов исследования функционального состояния прекорнеальной СП и морфологического исследования роговицы (Алексеев И.Б., Страхов В.В., 2016).
Автор подчеркнул в своем выступлении, что развитие ССГ у пациентов с глаукомой связано с консервантами (Бензалкония Хлорид, Тиомерсал, Хлоргексидина глюконат). Они вызывают аллергические реакции, цитотоксичны, разрушают липидный слой слезной пленки, тем самым повышая ее испаряемость, вызывают дефицит лактата, пирувата и других метаболических соединений и влияют на осмолярность слезы. (Бржеский В.В., Егорова Г.Б., Егоров Е.А.).
Доктор Антонов А.А. акцентировал внимание на влиянии ССГ на диагностику и мониторинг глаукомы. Он отметил, что увеличивается погрешность тонометрии с тенденцией к занижению показателей, ухудшаются результаты периметрии за счет увеличения ошибок и времени исследования.
Зачастую происходит снижение качества сканирования при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ). При измерении внутриглазного давления (ВГД) (аппланация роговицы воздухом) качество исследования зависит от яркости отраженного сигнала, на это влияет качество ГП, то есть состояние СП. Поэтому, при ССГ возможны ошибки измерения ВГД у пациентов (рис. 1).
Рис. 3. График, демонстрирующий изменение патологических цитологических показателей при использовании гиалуроновой кислоты у пациентов с ССГ
Рис. 4. График, отражающий влияние Катионорма на заживление глазной поверхности
А.П. Нестеров (1963) Познер (1963) Шмидт (1963) указывали, что диаметр отпечатка увеличивается из-за каемки слезы на 0,4-0,5 мм по некоторым данным до 0,8 мм).
Ширина слезного мениска увеличивается при повышении ВГД. Диаметр апланации роговицы всегда меньше «кружка сплющивания», поэтому показатели тонометрии могут быть занижены из-за состояния СП. У таких пациентов может быть использован препарат на основе гиалуроновой кислоты (ГК) – Окутиарз® (рис. 2). Он обеспечивает интенсивное и комфортное увлажнение и защиту, способствует регенерации глазной поверхности. Известно, что ГК способствует созданию макросреды для оптимального заживления поверхности роговицы, более высокой эпитализации, стабилизирует барьерную функцию эпителиальных клеток на поверхности глаза, обладает локальным противовоспалительным эффектом. Окутиарз® со сверхвысокой молекулярной массой ГК в оптимальной концентрации 0,15% обеспечивает длительное увлажнение, защиту глазной поверхности и комфорт при мигании (рис. 3). В своем докладе Антонов А.А. порекомендовал использовать слезозаместительные препараты (СЗП) при диагностике, скрининге и мониторинге эффективности лечения глаукомы. При длительной местной терапии также желательно использовать СЗП, особенно без консервантов. Алексей Анатольевич показал, как ССГ у пациентов с глаукомой влияет не только на качество жизни пациента и переносимость терапии, но и на результаты основных диагностических исследований. Профилактика ССГ, включающая применение безконсервантной терапии и назначение СЗП, позволит повысить качество диагностики и мониторинга глаукомы. Современная терапия ССГ у пациентов с глаукомой основана на оптимальном индивидуальном выборе препаратов с учетом клинической картины и приверженности пациента лечению.
Следующий докладчик – Бубнова Ирина Алексеевна – ознакомила аудиторию с проблемами ССГ при коррекции аномалий рефракции и предложила обсудить вопрос необходимости длительной терапии ССГ при рефракционных нарушениях. На сегодняшний день существуют следующие методы коррекции аметропии: очковыми линзами, контактными линзами (КЛ) и хирургическая коррекция.
Мягкие контактные линзы (МКЛ) являются популярным способом коррекции аметропий благодаря своим очевидным преимуществам по сравнению с очковой коррекцией: переносимость даже сверхвысоких диоптрий, отсутствие анизейконии, нет ограничений при занятиях активными видами спорта, независимость от погодных условий, их эстетичность. Более 140 миллионов человек во всем мире применяют МКЛ для коррекции рефракционных нарушений. Однако более половины пациентов, длительно использующих КЛ, не менее одного раза в день испытывают признаки ССГ. От 10% до 50% отказываются от МКЛ в течение 3 лет с момента начала их использования. Около 70% испытывают дискомфорт при ношении МКЛ в конце дня, ощущение сухости глаз встречается в 40 % случаев, 25% страдают от выраженного ССГ (Бубнова И.А., Егорова Г.Б., 2019).
При длительном ношении МКЛ негативно воздействуют на роговицу: могут появиться эпителиопатия, токсико-аллергические реакции, гипоксия и неоваскуляризация. Зачастую в процесс вовлекаются другие структуры ГП, а именно: возможно развитие метаплазии эпителия конъюнктивы с уменьшением количества бокаловидных клеток. Также может страдать придаточный аппарат глаза с развитием дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ), с последующим снижением секреции липидов и быстрым испарением СЖ. Все это в совокупности приводит к нарушению структуры и стабильности СП и возникновению артифициального ССГ (Бубнова И.А., Егорова Г.Б., 2019). В таких случаях обязательно нужно добавлять слезозаместительную терапию. Катинорм - катионная эмульсия без консервантов, способствует длительному увлажнению и заживлению ГП, значимо сокращая количество дегенеративно измененных клеток конъюнктивы (рис. 4, 5). Он защищает, оптимально распределяясь и длительно контактируя с ГП, восстанавливает водно-солевой баланс слезной жидкости и предотвращает ее испарение, способствует заживлению, удерживая влагу в течение более длительного времени и снижая трение во время мигательных движений век (Daull P., 2013; Rebed P., 2016).
Ирина Алексеевна представила в своем докладе данные зарубежных коллег о ССГ после кераторефракционных операциях (КРО). В США проводится более 1 млн КРО в год, из них 98,5% пациентов удовлетворены результатом операции через 6 месяцев после вмешательства. Однако симптомы ССГ были обнаружены в 50% случаев через 1 неделю после операции, в 40% – через 1 месяц, в 20-40% – через 6 месяцев (Duffey R.J.,2005; Solomon K.D., 2009). Воздействие на ГП при проведении КРО происходит на разных этапах операции и в разных структурах глазного яблока. При воздействии векорасширителей на веки возможна компрессия мейбомиевых желез, снижение продукции липидов, за счет этого нарушение стабильности СП. Такие изменения наиболее выражены у пациентов, исходно страдающих блефаритом. Обычно восстановление функции мейбомиевых желез происходит в течение 1 месяца. После КРО возможно также уменьшение плотности бокаловидных клеток, снижение продукции муцина, нарушение стабильности СП. Такие изменения наиболее выражены у пациентов, имеющих в анамнезе до операции ССГ. Конечно же, в большей степени страдает роговица, происходит дегенерация ее передних слоев за счет абляции и пересечения нервных волокон. Это приводит к снижению чувствительности роговицы, уменьшению частоты морганий, нарушению трофической функции, сокращению базальной секреции слезы, изменению состава СП и уменьшению слезопродукции (Тoda I., 2009).
В таких случаях развивается LASIK индуцированная нейротрофическая эпителиопатия – термин введен в 2001 г. для обозначения специфики ССГ после КРО. В своем докладе Бубнова И.А. привела алгоритмы лечения пациентов, страдающих ССГ после керато-рефракционных операций. Для пациентов с изменением водного и липидного слоя, наличием в анамнезе двух и более факторов риска ССГ до операции, выраженной симптоматикой с признаками эпителиопатии и появлением астигматического компонента в раннем послеоперационном периоде, следует назначать препарат, который действует подобно естественной слезе глаза. В таких случаях отлично справляются глазные капли Катионорм. Они воздействует на все слои СП: липидный слой (защищает слезу от избыточного испарения, стабилизирует СП, защищает от проникновения аэрозольных инфекций, создает гладкую оптическую поверхность для преломления света), водный слой (увлажнение, вымывание инородных частиц, антимикробное действие, транспорт ферментов и питательных веществ, кислорода), муциновый слой (транспорт питательных веществ к роговице, стабилизация СП, обеспечивает гидрофильность и увлажнение роговицы, сглаживание неровностей роговицы).
Если пациент жалуется на эпизодическую сухость глаз ближе к вечеру после напряженной работы или носит МКЛ недлительно (менее 6 мес. до операции), то следует назначать пациенту Окутиарз®. Для пациентов с изменением только водного слоя и возможностью/желанием закапывать «искусственные слезы» не чаще 1 раза в день (например, на ночь) доктор Бубнова И.А. порекомендовала использовать – Офтагель® (Бубнова И.А., Егорова Г.Б., Митичкина Т.С., 2018).
Рис. 5. График, демонстрирующий способность Катионорма улучшать стабильность СП у пациентов с ДМЖ
Рис. 6. Результаты исследования в США по оценке распространенности ССГ в зависимости от пола и возраста
Он отметил, что с возрастом меняется цвет радужки, размер глаза, оптическая сила, рефракция, острота зрения, ВГД, состояние хрусталика и сетчатки. Возраст является одним из значимых фактором риска ССГ. К предпосылкам возникновения ССГ у возрастных пациентов относят блефариты, так как в процессе старения в веках происходит уменьшение содержания эластичных волокон, сверхэкспрессия эластинразрушающих ферментов (матриксных металлопротеиназ 2,7,9). Снижение количества андрогена способствует ДМЖ и развитию ССГ. Обструктивная форма ДМЖ -одна из ведущих причин ССГ и развития скрытой эпителиопатии конъюктивы и роговицы.
В докладе были представлены результаты перекрестного исследования, которое было проведено в США, где проводилась оценка распространенности ССГ в зависимости от пола и возраста. Было обследовано 38124 женщины и 25444 мужчины и определено, что распространенность ССГ увеличивается с возрастом и выше среди женщин (Schaumberg D.A., 2003; 2009) (рис. 6). Гистологически у пожилых женщин был обнаружен более частый скрытый диффузный фиброз и атрофия слезных желез, чем у пожилых мужчин. У пожилых женщин также уменьшилась толщина слезной железы по МРТ по сравнению с более молодыми (Obata H, Yamamoto S, 1995; Uena H., Arlji E., 1996).
У пациентов без симптомов ССГ при конфокальной микроскопии in vivo были обнаружены атрофические, неструктурные признаки старения в мейбомиевых железах, в том числе снижение плотности и диаметра. (Vilani E., Canton V, Magnani F, 2013)
В нескольких зарубежных исследованиях было обнаружено снижение плотности клеток глазной поверхности более старых животных, включая крыс и мышей (обнаруженных с использованием гистологии) и людей (обнаруженных с помощью конфокальной микроскопии in vivo) (El-Fadaly A.B., El-Shaarawy E.A., 2014; McClellan A.J., Volpe E.A., 2014; Wei A., Hong J., Sun X., 2011). Было определено, что у старых мышей развивается инфильтрация CD4+T-клеток в конъюнктиву, экспрессия воспалительных цитокинов (IL17, матрикс-металлопептидаза 9) и увеличение Т- и В- клеток в слезной железе (McClellan A.J., Volpe E.A., 2014). По данным конфокальной микроскопии происходит значительное снижение плотности суббазальных нервных волокон с возрастом (0,9%. в год) (Gambato C., Longhin E., Catania A.G.,2014; Erie J.C., Mclaren J.W., Hodge D.O., 2005).
Также профессор Лебедев О.И. акцентировал внимание на развитие ССГ у пациентов с катарактой. Катаракта является одной из главных причин снижения зрения во всем мире. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 39 миллиона слепых людей, из которых в 51% случаев причиной является катаракта. В России катаракта диагностируется в 50% случаев у пациентов в возрасте 65 лет, в возрасте 75 лет – более 70% случаев.
В настоящее время хирургия катаракты (ХК) является одной из наиболее часто выполняемых офтальмологических операций. «Золотым стандартом» оперативного вмешательства является ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В случае отсутствия ССГ до операции сохраняется риск его развития в послеоперационном периоде у пациентов с возрастной катарактой, так как ХК является оперативным вмешательством, повреждающим ГП. При этом сама ФЭК является провоцирующим фактором развития заболевания: сильное орошение роговой оболочки во время операции и манипуляции на ГП ухудшают стабильность СП, могут уменьшить плотность бокаловидных клеток, негативное воздействие света микроскопа во время операции. (Уражанова Н.Б., 2018).
Количество периферических нервных волокон с возрастом уменьшается, любая операция на роговице (даже с микроразрезами) меняет цитоархитектонику, нарушает иннервацию и изменяет интенсивность передачи эфферентного сигнала к слезной железе, снижается слезопродукция. Одновременно снижение иннервации роговицы мешает адекватному заживлению послеоперационных разрезов и снижает метаболическую активность эпителия. Зачастую одним из патогенетических механизмов усугубления ССГ у пациентов в связи с проведением ФЭК – это установка векорасширителей, которая приводит к травматической гибели бокаловидных клеток, расположенных в сводах конъюнктивы (DEW, 2007; Stern M.E., 1998).
Рис. 7. Конфокальная микроскопия роговицы in vivo при различных состояниях
Рис. 8. Воздействие Катионорма на все слои СП
Профессор представил алгоритмы использования различных препаратов в зависимости от выраженности симптомов ССГ и патогенеза нарушения СП. Если у пациента изменен водный и липидный слой СП, жалобы на сухость глаза в течение всего дня и даже с утра, то рекомендовано назначать глазные капли Катионорм.
Если у пациента нарушен водный слой, и жалобы появляются после напряженной зрительной работы, то следует назначать препарат гиалуроновой кислоты Окутиарз®. Данный слезозаменитель также является препаратом выбора у пациентов после КРО и ХК.
Офтагель® желательно использовать для пролонгированного увлажнения в ночные часы, при изменении водного слоя СП. Этот препарат подходит для пациентов с низким комплаенсом (возможность закапывания не чаще 1 раза в день), у которых жалобы на сухость глаза появляются в большинстве случаев ближе к вечеру. Офтагель® относится к гелевым препаратам и более длительно удерживается на глазной поверхности, поэтому, согласно инструкции, его можно использовать от 1 раза в день. Механизм действия данного препарата связан с увеличением вязкости слезы, утолщением муцинового и водного слоя, образует защитную увлажняющую пленку на поверхности роговицы. Поливиниловый спирт, входящий в состав препарата Офтагель®, содействует процессам регенерации, препятствует быстрому оттоку слезы по слезным путям, повышает вязкость слезы, пролонгирует действие карбомера (меньше частота инстилляций), минимизирует воздействие консерванта на глазную поверхность.
С завершающим докладом «Слезы для пациента - радость для врача?» выступил Марных Сергей Анатольевич. Он рассказал про аспекты назначения СЗП в офтальмохирургии. Частыми причинами возникновения ССГ являются конъюнктивиты, ятрогении
(кератопластика, КРО, лекарственные препараты (бета-блокаторы, анестетики, холинолитики, консерванты и другие препараты), эндокринопатии (климактерический синдром, эндокринная офтальмопатия), заболевания ГП (синдром Шегрена, лагофтальм и нейропаралитический кератит), артефициальные факторы (МКЛ).
Консервант - важный компонент в составе глазных капель, так как он поддерживает стабильность действующего вещества, обеспечивает его стерильность и улучшает прохождение барьеров действующим веществом. Однако вместе с этим консерванты вызывают дестабилизацию СП, разрушение ее липидного компонента, усиление испарения, разрушение межклеточных связей, имунно - аллергические реакции и цитотоксический эффект.
Ятрогенный ССГ может возникать при системном введении препаратов, использовании местных глазных капель, индуцированным ношением МКЛ. Зачастую данная форма ССГ возникает после глазной хирургии (КРО, кератопластика, ХК, окулопластической хирургии, введении ботулотоксина, кросслинкинге, после косметических процедур).
После эксимерлазерных операций ССГ выявляется более чем у 50% пациентов. У пациентов выявляется поверхностный точечный кератит и дефект эпителия роговицы в первые сутки после операции (рис. 7). У пациентов, перенесших ФЭК, определяют уменьшение числа эндотелиальных клеток (до 16% от исходного уровня), также замечена прямая зависимость между ухудшением основных показателей ССГ и временем воздействия освещения операционного микроскопа. Чувствительность роговицы после ФЭК восстанавливается после трех месяцев, тогда как время разрыва СП возвращается к норме в срок от одного до шести месяцев (Еременко А.И., Бойко А.А., Янченко С.В., 2006; Астахов С.Ю., Ткаченко Н.В., 2011; Lix M., Gu Y.S., 2008; Nistor M.C., 2007).
Рис. 9. График, демонстрирующий восстановление роговицы после ФРК на фоне применения Катионорма
Рис. 10. График, отражающий длительность увлажнения и комфорт при моргании у пациентов при использовании препарата Окутиарз с 0,3% ГК и препаратов с 0,15% ГК
При применении глазных капель группы фторхинолонов уменьшается метаболическая активность эпителиальных клеток роговицы в зависимости от времени экспозиции и концентрации препарата. Более выраженные морфологические повреждения описаны в работе зарубежных коллег после воздействия Моксифлоксацина 0,5%, а также Гатифлоксацина 0,3%. Отмечено, что четвертое поколение фторхинолонов значительно повреждает эпителий роговицы при длительном применении (Oum B.S., Kim N.M., Lee J.S., 2014).
Автор обратил внимание аудитории, что нерациональное использование глазных капель является одним из основных патогенных факторов, которые приводят к ССГ после хирургической операции. Должны вводиться в лечение соответствующие глазные капли после ХК, чтобы избежать или уменьшить возникновение ССГ (Li XM, HU L, Wang W., 2007). В настоящее время препаратом 4 поколения являются катионные эмульсии, они воздействуют на все 3 слоя слезной пленки, контролируя испарение СЖ, увлажнение, осмокоррекцию и оптимальное распределение. Одним из препаратов выбора среди офтальмологических препаратов для увлажнения и защиты глазной поверхности является – Катионорм (рис. 8).
После проведенного контролируемого рандомизированного, замаскированного для наблюдателя клинического исследования по оценке эффективности и переносимости катионной эмульсии, Катионорм по сравнению с гиалуроновой кислотой в отношении СЖ у 40 пациентов с миопией после ФРК были получены результаты, свидетельствующие о том, что Катионорм быстрее восстанавливает эпителий роговицы после ФРК (Santen, 2012) (рис. 9).
Натрия гиалуронат – биологическая субстанция, входящая в состав экстрацеллюлярного соединительнотканного матрикса человека, в норме присутствует в стекловидном теле, в водянистой влаге. Данное вещество используют для лечения ожогов, эрозий, рубцов и воспалительных процессов (Бржеский В.В., Попов В.Ю., 2018; Johnson M.E., 2008; Bothner H., 1987). Гиалуроновая кислота способствует созданию микросреды для оптимального заживления повреждений роговицы, более быстрой эпителизации, стабилизирует барьерную функцию эпителиальных клеток на поверхности глаза и обладает противовоспалительным эффектом (Nakamura M., Nishida T., 1995; Aragona P., 2002; Brognole F., 2005). Окутиарз® – гиалуроновая кислота 0,15% сверхвысокой молекулярной массы, которая обеспечивает длительное увлажнение и защиту глазной поверхности (РИС). Эти глазные капли не содержат консервантов, обладают вязкостными характеристиками как у слезы, имеют совместимость с контактными линзами.
На фоне использования Окутиарз® в послеоперационном периоде существенно ускоряется восстановление нормальной толщины роговицы, достигается желаемый анатомический и функциональный результат, что, в свою очередь, уменьшает сроки реабилитации и нахождения пациентов в стационаре (рис. 10) (Морхат М.В., 2015).
В завершение своего выступления, Сергей Анатольевич отметил, что при оперативных вмешательствах развитию или прогрессированию ССГ способствуют ятрогенные факторы, такие как: мощность излучения микроскопа, механическое повреждение рецепторов роговицы, блефаростаты. СЗП должны входить в стандартную схему по ведению пациентов. Современные слезозаместители (Катионорм и Окутиарз®) обеспечивают длительную защиту и быструю регенерацию поврежденных участков роговицы, что способствует лучшему результату оперативных вмешательств.
Целью данного сателлитного симпозиума стало ознакомление аудитории с вариантами ССГ при различных патологиях органа зрения и после оперативных вмешательств, обсуждение современных подходов в лечении и диагностике данного заболевания.
