Рис. 1. Сигницеф легко проникает в ткани роговицы и во влагу передней камеры, создавая в них высокие концентрации препарата
Рис. 2. Сигницеф (левофлоксацин) обладает минимальным токсическим влиянием на роговицу по сравнению с другими фторхинолонами
Доклады по программе симпозиума представили: Дроздова Елена Александровна, д.м.н. профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО Южно-Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, г Челябинск; Майчук Дмитрий Юрьевич, д.м.н., ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, г. Москва; Чернакова Галина Мэлсовна, к.м.н., доцент ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, г. Москва; Селезнев Алексей Владимирович, к.м.н., доцент ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Иваново.
Бактериальные осложнения контактной коррекции зрения
Елена Александровна Дроздова выступила с сообщением об инфекционных осложнениях контактной коррекции.
«Линзами пользуются уже настолько давно, что к ним стали относиться слишком легко. Это привело к новому витку различных осложнений», – сказала она.
Бактериальную инфекцию может спровоцировать нарушение правил ношения или обработки контактных линз: повреждение, слишком долгое ношение или ночной сон в контактных линзах. Осложнения могут возникнуть как при использовании силиконовых линз, так и при ношении наиболее современных линз из силикон-гидрогеля.
Контактные линзы существенно влияют на микробиоту глазной поверхности. Типичными возбудителями бактериальных инфекций у пользователей контактных линз являются Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Serratia marcenscens. Наиболее опасны кератиты, вызванные синегнойной палочкой. Для них характерно бурное развитие и быстрое прогрессирование до перфорации роговицы в течение 1-3 суток. Конъюнктива при этом резко гиперемирована, рыхлая, отечная, ярко-красного цвета, нередко имеется хемоз. В 78% случаев язва располагается в центральной части, но может встречаться и краевая локализация дефекта. Довольно распространены стафилококковые кератиты, для которых характерна центральная и парацентральная локализация. Они отличаются более благоприятным течением. Для них характерны округлые инфильтраты с нечеткими краями, которые могут изъязвляться, с иммунным кольцом и отеком роговицы.
Федеральные рекомендации четко описывают алгоритм лечения бактериальных кератитов и язв роговицы. Они включают инстилляции фторхинолонов каждый час в течение 1-2 суток, далее по схеме 8-6-4 раз в день до 14 суток, инстилляции мидриатиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с осторожностью и дексаметазона с 3-5 суток после очищения инфильтрата. При глубоких кератитах антибиотики назначаются системно.
Левофлоксацин 0.5% является препаратом выбора для лечения инфекций переднего отрезка глаза. На сегодняшний день левофлоксацин – один из наиболее активных фторхинолонов, который легко проникает в ткани роговицы и во влагу передней камеры, создавая в них высокие концентрации. Елена Александровна Дроздова привела данные клинических исследований. При применении глазных капель Сигницеф® концентрация препарата во влаге передней камеры оказалась на 40% выше, чем при применении Офтаквикс® и на 33% выше, чем при применении Вигамокс® (рис. 1). Высокая концентрация препарата Сигницеф® в тканях глазного яблока – это гарантия его высокой эффективности и защиты от формирования у микроорганизмов резистентности. Левофлоксацин продолжает оставаться наиболее сильным препаратом против синегнойной палочки. Кроме того, среди всех фторхинолонов левофлоксацин обладает минимальным токсическим влиянием на кератоциты и эндотелиальные клетки роговицы, что очень важно при лечении кератитов (рис. 2).
Можно ли назначать НПВС при бактериальных кератитах? Елена Александровна Дроздова подчеркнула, что современные НПВС практически не обладают побочными эффектами, поэтому их действительно можно применять при кератитах. Для уменьшения боли и экссудации она рекомендует препарат Броксинак® (бромфенак 0.09%), обладающий мягким, и в то же время сильным противовоспалительным действием. Липофильные молекулы препарата Броксинак® быстро проникают в ткани глаза и длительно действуют в переднем и заднем отрезках глаза. Среди других НПВС молекула бромфенака обладает минимальной токсичностью.
Бактериальный конъюнктивит: первая помощь и что делать, если он затянулся
Если на прием приходит больной с ярко-красным глазом и большим количеством гнойного отделяемого, то проблем с диагностикой, как правило, нет – такому пациенту явно нужны антибиотики. Но врачи часто имеют дело с почти спокойными глазами: небольшая гиперемия конъюнктивы, небольшое количество отделяемого, небольшая разница в состоянии обоих глаз. Что это: конъюнктивит вирусной, бактериальной этиологии, аллергический конъюнктивит или синдром сухого глаза? Дмитрий Юрьевич Майчук привел простые критерии, которые могут помочь врачу в такой ситуации установить диагноз бактериального конъюнктивита. Бактериальная природа конъюнктивита может быть заподозрена в случаях:
- если пациент может точно назвать дату и время заболевания,
- если поражение первичное, и до этого у пациента с глазами все было хорошо,
- если за 1-3 суток болезнь практически не прогрессирует,
- если пациент общался с инфицированными больными,
- если у пациента имеется слабо выраженное ОРЗ,
- если на тарзальной конъюнктиве отсутствует выраженная фолликулярная реакция.
Рис. 3. Неправильное лечение конъюнктивита: возникновение множественных инфильтратов в роговице на фоне слишком раннего назначения стероидов при аденовирусном конъюнктивите
Рис. 4. Разница в результатах лечения кератита, вызванного синегнойной палочкой, фторхинолонами нового поколения (Сигницеф) и старыми антибиотиками
Докладчик отметил особенности фторхинолонов 3-го и 4-го поколения: высокую проницаемость, хорошую растворимость, быстро достижение терапевтических концентрации в тканях и сохранение этой концентрации в течение 6 часов и более. Современные фторхинолоны имеют защиту от развития резистентности микроорганизмов. Их применение устраняет необходимость ночных инстилляций и дополнительного использования глазной мази на ночь.
Дмитрий Юрьевич привел несколько примеров того, что может случиться, если плохо пролечить кератоконъюнктивит.
Клинический случай 1
Пациенту с покраснением глаза по месту жительства был поставлен диагноз иридоциклит и были назначены альбуцид 4 раза в день, дексаметазон 6 раз в день и тетрациклиновая мазь на ночь. Через несколько дней после окончания курса лечения он обратился с массивными субэпителиальными инфильтратами в роговице (рис. 3). Пациенту был поставлен диагноз аденовирусный кератоконъюнктивит. Появление инфильтратов спровоцировал дексаметазон, который успокоил глаз, но не подавил вирусы. Ему была назначена другая схема лечения, включающая Офтальмоферон, Сигницеф® и Броксинак®. Через некоторое время к схеме терапии для долечивания был добавлен Максидекс и увлажняющие капли с положительным эффектом.
Клинический случай 2
Пациенту с кератоконъюнктивитом, вызванным синегнойной палочкой на фоне ношения контактных линз, по месту жительства были назначены Витабакт® и Ципромед® по 3 раза в день. Пациент обратился в специализированную клинику через месяц терапии. Перфорации роговицы за это время не случилось, поскольку пациент все же закапывал антибиотик, но этого лечения пациенту явно было недостаточно. Лечение затянулось на несколько месяцев и закончилось обширным помутнением роговицы и снижением остроты зрения (рис. 4, справа).
Клинический случай 3
Пациентке с кератоконъюнктивитом, вызванным синегнойной палочкой на фоне ношения контактных линз, по месту жительства были назначены Сигницеф®, Тобрекс®, Витабакт®, Мидримакс®, Броксинак®, Корнерегель®, Полимиксин, Флуконазол и раствор для чистки линз. Пациентка обратилась в специализированную клинику через 3-4 недели после начала заболевания для планового осмотра. «Да, количество препаратов впечатляет, – отметил Дмитрий Юрьевич. Но кератит, вызванный синегнойной палочкой очень опасное заболевание. А данная схема, включающая два наиболее современных антибиотика, противовоспалительные средства и для подстраховки антисептики с противогрибковыми средствами, оказалась очень эффективной». Через несколько недель глаз стал абсолютно спокойным, небольшое локальное помутнение в строме роговицы не затрагивало оптическую зону, острота зрения оставалась высокой (рис. 4, слева).
«Сравните два последних примера, – еще раз подчеркнул Дмитрий Юрьевич. – Разница в результатах лечения фторхинолонами нового поколения и старыми антибиотиками очевидна» (рис. 4).
Офтальмогерпес: точка отсчета и система координат
В лабораторной диагностике герпетических поражений глаз в России традиционно используется иммуноферментный анализ (ИФА). Однако ИФА позволяет оценить ответ иммунной системы человека, а не определить сам возбудитель. Галина Мэлсовна Чернакова призвала офтальмологов при подозрении на офтальмогерпес чаще назначать пациентам другой вид лабораторной диагностики – полимеразную цепную реакцию (ПЦР), причем не только слезной жидкости, но и других биологических жидкостей (слюны, мочи, крови). Этот метод молекулярной диагностики широко используется за рубежом и позволяет получить in vitro значительные количества изначально малых концентраций коротких фрагментов ДНК вирусов или бактерий.
При герпетическом кератите Галина Мэлсовна обязательно назначает системную терапию аналогами нуклеозидов. «Дозировка должна быть достаточной, а лечение довольно длительным», – отметила Галина Мэлсовна. В своем докладе она привела таблицу со схемами применения различных аналогов нуклеозидов в определенных ситуациях. После начала системной терапии на фоне клинического улучшения у пациентов при ПЦР может обнаруживаться увеличение количества вирусов, что не должно смущать лечащего врача. Повышение количества вирусов в крови говорит массивном разрушении вируссодержащих клеток, в результате чего много вирусов попадает в кровь. При продолжении терапии анализы нормализуются.
Помимо системной терапии, лечение офтальмогерпеса должно включать применение противовирусных глазных капель (Офтальмоферон), мидриатиков для профилактики спаечного процесса (Мидримакс®) и нестероидных противовоспалительных средств (Броксинак®) (рис. 5).
Броксинак® при офтальмогерпесе помогает купировать болевой синдром, обусловленный присоединением циклита. «Сначала я с осторожностью назначала НПВС при герпетическом кератите, – призналась Галина Мэлсовна. – Однако пролечив препаратом Броксинак® десятки пациентов с язвенными формами герпетического кератита, ни у одного из них я не встретила развития токсической кератопатии даже при пролонгированном использовании препарата сроком от 1 до 3 месяцев».
Передние увеиты: семь раз отмерь
Доклад Алексея Владимировича Селезнева оказался очень полезным для практикующих врачей. Чтобы избежать диагностических ошибок и не назначать пациенту ненужные анализы, Алексей Владимирович предложил свой алгоритм диагностики передних увеитов. «Прежде всего, Вам необходимо решить с каким типом воспаления, гранулематозным или негранулематозным, Вы имеете дело, – сказал он. – От этого будет зависеть дальнейшая диагностическая тактика и схема терапии».
Негранулематозные увеиты
Встречаются в 45% случаев. Основной признак негранулематозных увеитов – пылевидные преципитаты (рис. 6). При этой форме воспаления часто формируются синехии, появляется фибринозный выпот в передней камере и клеточная реакция вплоть до гипопиона. Негранулематозные увеиты, как правило, имеют бурное течение.
Негранулематозные увеиты могут быть связаны с генами HLA B27, HLA B51, с инфекционными причинами или они могут быть идиопатическими.
HLA B27-ассоциированные увеиты характерны для болезни Крона, псориаза, болезни Бехтерева, болезни Рейтера и язвенного колита. Таким пациентам необходима консультация ревматолога. Передний увеит при этом хорошо поддается местной терапии.
HLA B51-ассоциированные увеиты характерны для болезни Бехчета (афтозный стоматит, язвы на коже и половых органах). Увеит и васкулит при болезни Бехчета могут привести к атрофии зрительного нерва.
Инфекционные увеиты при лептоспирозе, вирусных инфекциях (корь, ветрянка, свинка, инфекционный мононуклеоз), постстрептококковые увеиты, как правило, «летучие» и не требуют специфического лечения, кроме лечения основного заболевания.
Схема лечения негранулематозного переднего увеита включает инстилляции дексаметазона 0.1% каждый час 7 дней, далее каждые 2 часа еще 14 дней, затем по схеме 4-3-2-1 раза в день по 14 дней. Отменять стероиды следует очень медленно: до 90% возвратного увеита связано со слишком ранней отменой стероидов. Кроме того, дополнительно назначают инстилляции мидриатиков (Мидримакс®) до 2 недель. При тяжелом течении увеита, наличии гипопиона можно добавлять инъекции пролонгированных стероидов (триамцинолон, бетаметазон) в субтеноново пространство. Назначение НПВС рекомендуется для уменьшения болевого синдрома, усиления противовоспалительного действия стероидов и профилактики кистозного макулярного отека. Бромфенак 0.09% (препарат Броксинак®) входит в Федеральные клинические рекомендации по лечению увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом.
При увеальной офтальмогипертензии назначают супрессоры выработки камерной влаги – ингибиторы карбоангидразы (Бринекс®-М) и бета-блокаторы (Окумед®).
Гранулематозные увеиты
Встречаются в 55% случаев. Характеризуются наличием более крупных преципитатов от негравитационных небольших до крупных локальных иммунных или сальных преципитатов (рис. 7). Почти всегда при этом присутствуют узелки на радужке по зрачковому краю (Кеппе) или в строме (Буссака), а также гранулемы в сетчатке, хориоидее или на диске зрительного нерва.
Гранулематозные увеиты могут возникать при увеопатии Фукса, туберкулезе, саркоидозе, герпесе, токсоплазмозе, сифилисе, болезни Лайма и т.д.
Диагностика гранулематозного увеита должна начинаться с исключения увеопатии Фукса. В 74% случаев увеопатию Фукса не диагностируют сразу: задержка между первичным обращением и установкой диагноза в среднем составляет около 7 лет. Симптомами увеопатии Фукса являются витреит (97% случаев), негравитационные преципитаты (94%), задние субкапсулярные помутнения (60%), гетерохромия радужки (34%), узелки Кеппе (13%) и «пылающий» диск зрительного нерва на ФАГ (признак неврита).
Анализы первой линии при гранулематозном увеите: анализ крови на лизоцим и ангиотензинпревращающий фермент (эти анализы покажут, есть ли в организме гранулемы, что характерно для саркоидоза или туберкулеза), проба Манту или диаскин-тест (поможет исключить туберкулез) и антитела к семейству вирусов герпеса.
Лечение герпетических увеитов должно включать высокие дозы системных аналогов нуклеозидов (ацикловир по 400-600 мг 5 раз в день не менее 3-4 недель) с последующим снижением дозы и заменой на мазь ацикловир 1 раз вдень в течение 5 месяцев. Кроме того, назначают дексаметазон 0.1% 5 раз в день в течение 2 недель с последующим снижением дозы в течение 4-5 месяцев. При рецидиве Алексей Владимирович рекомендует пожизненную терапию: мазь ацикловир 1 раз в день и дексаметазон 0.1% 3 раза в неделю.
Симптом «маячок в тумане» представляет собой фокус ретинохориоидита при токсоплазмозе. Лечение заключается в системном приеме клиндамицина 400 мг 3 раза в день 3 недели (при диспепсии – замена на бисептол) и инъекциях бетаметазона (Дипроспан) в субтеноново пространство 2-3 раза с интервалом в 7-10 дней.
Таким образом, участники симпозиума обсудили тонкости диагностики и терапии различных воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза и пришли к выводу, что современные антибактериальные и противовоспалительные препараты обладают высокой эффективностью в лечении инфекционных заболеваний глаз.
