Рис. 1. Классификация ВМД по типу друз позволяет прогнозировать динамику развития болезни
Рис. 2. Мягкие друзы могут прогрессировать в течение длительного времени. Появление гиперрефлективных очагов (на 4-м сверху скане) свидетельствует об активизации пигментного эпителия. После появления гиперрефлективного очага произошел очень быстрый регресс мягких друз и переход заболевания в атрофическую стадию
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это хроническое заболевание, с которым пациент проживет всю оставшуюся жизнь. Но если больного нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь. Врачи научились эффективно помогать больным с различными хроническими заболеваниями – диабетом, гипертонической болезнью – и сегодня у нас есть средства, при помощи которых можно помочь нашим пациентам надолго сохранить зрение. Нутрицевтики компании Thea обеспечивают организм веществами, необходимыми для полноценной работы сетчатки, и замедляют прогрессирование возрастных изменений глаз.
Как отметила Мария Викторовна Будзинская, к 2040 г. ожидается почти двукратное увеличение числа больных ВМД. Это связано, во-первых, с растущей продолжительностью жизни, а, во-вторых, с улучшением методов диагностики этого заболевания. С появлением оптической когерентной томографии (ОСТ) стало возможным выявить ВМД на самых ранних стадиях еще до появления жалоб у пациентов.
Основную роль в патогенезе ВМД играют четыре процесса: образование друз, образование липофусцина, местное воспаление и неоваскуляризация. Сегодня много внимания уделяется видам друз, потому что именно вид друз позволяет спрогнозировать течение заболевания (рис. 1).
Мягкие друзы чаще приводят к развитию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Регресс мягких друз – не очень хороший симптом, потому что он часто свидетельствует о начале перехода болезни в стадию географической атрофии (рис. 2).
Пахидрузы более характерны для восточных регионов нашей страны и чаще приводят к полипоидной васкулопатии (новое название – хориоидальная неоваскулярная мембрана с аневризматическими разрастаниями). Они представляют собой возвышения пигментного эпителия над расширенными хориоидальными сосудами (пахихориоид) (рис. 3).
Рис. 3. Пахидрузы представляют собой возвышения пигментного эпителия над расширенными хориоидальными сосудами
Рис. 4. Ретикулярные друзы располагаются над пигментным эпителием, непосредственно контактируют с фоторецепторами и отличаются большой агрессивностью
Кутикулярные друзы в отличие от обычных мягких друз часто распространяются за пределы сосудистых аркад (рис. 5). Они также часто приводят к развитию географической атрофии.
Факторы риска ВМД можно разделить на немодифицируемые – те, на которые невозможно повлиять (возраст, генетическая предрасположенность) и модифицируемые – курение, высокий индекс массы тела, низкий уровень поступления антиоксидантов с пищей. На модифицируемые факторы риска влиять не только можно, но и нужно. Необходимо убедить пациента бросить курить, сбросить вес и перейти на здоровое питание. Ни для кого не секрет, что качество современной еды оставляет желать лучшего. Сезонные овощи и фрукты в России, а особенно в ее северных регионах, доступны только 3-4 месяца в году. Поэтому всем пациентам с диагнозом ВМД независимо от формы заболевания необходимо назначение витаминно-минеральных комплексов.
В 2015 г. Rose Y. Reins и Alison M. McDermott обнаружили в глазу рецепторы к витамину D. «Природа чрезвычайно умна», – сказала Мария Викторовна. – «Если в глазу есть рецепторы, значит, у них есть свои функции, и они должны работать». Витамин D регулирует метаболизм. Он обладает противовоспалительным и антиангиогенным действием. Витамин D ингибирует активацию макрофагов, подавляет активацию Т-клеток и провоспалительных цитокинов, а также ингибирует рост новообразованных сосудов in vitro и in vivo. Благодаря этим свойствам биологически активный витамин D может влиять на развитие ВМД и диабетической ретинопатии. Если витамина D не хватает, ангиогенез и воспаление активируются.
В 2011 году Morrison MA et al выявили генетическую связь между метаболизмом витамина D и риском заболевания ВМД. Seddon JM et al в 2011 году изучали частоту и степень выраженности ВМД у монозиготных близнецов в зависимости от поведенческих факторов и питания. Они подтвердили, что прием большего количества витамина D с пищей был связан с менее выраженной ВМД и меньшим размером друз.
Рис. 5. Кутикулярные друзы часто распространяются за пределы сосудистых аркад и могут приводить к развитию географической атрофии
Рис. 6. В формулу нутрицевтика Нутроф Форте включен витамин D
По литературным данным недостаточность витамина D в России составляет 43-63%. Старение снижает синтез витамина D в коже на 75%.
Эти факты подтолкнули производителей внести изменения в формулу полюбившихся врачам и пациентам средств для ВМД. Новая формула нутрицевтика Нутроф Тотал Плюс стала выпускаться в России под названием Нутроф Форте. Нутроф Форте содержит витамин D, всю формулу AREDS, омега-3 жирные кислоты и ресвератрол (рис. 5).
Нутроф Форте – это единственная биологически активная добавка для глаз с витамином D. Нутроф Форте отличается оптимальным содержанием лютеина и зеаксантина и максимальным содержанием омега-3 жирных кислот (рис. 6). В формуле отсутствует бета-каротин, что позволяет рекомендовать Нутроф Форте даже курильщикам. Режим дозирования 1 капсула в день очень удобен для пациентов; упаковки хватает на 1 месяц приема.
Христина Групчева рассказала о персонализированном подходе к лечению ВМД. Для эффективного управления заболеванием необходимы ранняя диагностика, постоянное наблюдение у специалистов и самостоятельное мониторирование (тест Амслера). На сегодняшний день стандартом ведения пациентов с влажной и сухой формой ВМД является анти-VEGF-терапия, фотодинамическая терапия, лазерное лечение, а также активная профилактика, включающая постоянный прием нутрицевтиков.
Согласно результатам клинического исследования CAREDS («Каротиноиды при возрастных заболеваниях глаз»), высокая приверженность средиземноморской диете была связана с более низкой частотой ранних форм ВМД. Питание по средиземноморской диете также ассоциировалось со снижением риска прогрессирования тяжелых форм ВМД на 26%.
Рис. 7. Преимущества биологически активной добавки для глаз Нутроф Форте
Рис. 8. В состав нутрицевтика Ресвега входят омега-3 жирные кислоты, ресвератрол и витамины и каротиноиды
Ненасыщенные жирные кислоты и фотосенсибилизируемые соединения входят в состав ткани сетчатки. Они очень чувствительны к окислению. Прием омега-3 жирных кислот приводит к снижению выработки провоспалительных субстанций в организме, к ингибированию циклооксигеназы-2 и уменьшению воспаления в сетчатке.
Ресвератрол – это полифенол, синтезирующийся растениями, в частности виноградом. Это природный антибиотик, защищающий растения от болезней. На протяжении многих веков данное вещество было известно своими полезными свойствами при различных заболеваниях, в том числе при сердечно-сосудистых проблемах. Предполагается, что именно ресвератрол является причиной знаменитого «французского парадокса». Французы традиционно принимают не совсем здоровую пищу, но обязательно с бокалом красного виноградного вина, и частота сердечно-сосудистых заболеваний во Франции намного ниже, чем в других странах.
Ресвератрол может притормаживать развитие ВМД путем нескольких механизмов действия. Ресвератрол оказывает вазодилатирующий эффект, что особенно важно для пациентов с сопутствующими сосудистыми проблемами, особенно при сахарном диабете. Он действует как антиоксидант и защищает клетки пигментного эпителия сетчатки от перекисного окисления липидов. Ресвератрол защищает клетки сетчатки от фагоцитоза и оказывает противовоспалительное действие. Побочные эффекты ресвератрола до сих пор не обнаружены – их нет.
Нутрицевтик Ресвега можно активно рекомендовать пациентам с влажной формой ВМД. В опыте на животных в 2012 году Recalde S, Garcia-Layana A et al доказали, что Ресвега снижает хориоидальную неоваскуляризацию (рис. 9). Ресвератрол, действительно, уменьшал площадь неоваскулярной мембраны по сравнению с контролем.
Каротиноиды (лютеин, зеаксантин и мезо-зеаксантин) – это макулярные пигменты, входящие в состав сетчатки. Они играют важнейшую роль в работе пигментного эпителия и процессе зрения. Именно из-за присутствия каротиноидов макулу с древности называют «желтым пятном». Лютеин и зеаксантин имеют протективное значение, так как они поглощают вредный голубой свет и защищают фоторецепторы от его влияния. Макулярные пигменты работают как своеобразный фильтр, оберегающий палочки и колбочки.
Каротиноиды не синтезируются in vivo позвоночными и беспозвоночными животными, поэтому для хорошего зрения их необходимо получать с пищей. Лютеином богаты зеленые листовые овощи – капуста, шпинат и брокколи, а зеаксантином – кукуруза. «Да, пациентам с ВМД рекомендуется потребление зеленых листовых овощей и жирной рыбы. Но скажите честно, сколько шпината и брокколи вы съедаете каждый день?» – спросила Христина Групчева. Согласно результатам исследования AREDS, текущими клиническими рекомендациями для пациентов с ВМД является прием биологически активной добавки к пище, содержащей лютеин, зеаксантин, витамин С, витамин Е, цинк и селен. Прием этой формулы сопровождается снижением риска прогрессирования ВМД.
По итогам заседания было отмечено, что витамины важны не только при начальной стадии сухой ВМД, но при далекозащедшей, атрофической стадии этого заболевания, а также при влажной форме ВМД. Ресвератрол и витамин D помогают уменьшить оксидативный стресс, обладают противовоспалительным действием и препятствуют ангиогенезу. Качественное питание и прием нутрицевтиков поможет предотвратить и замедлить развитие возрастных изменений глаз.
