Выявление риска спонтанного гемофтальма у пациентов с осевой миопией

     Распространенность миопии в популяции людей растет с каждым годом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число миопов в развитых странах варьируется от 10% до 90%.

    Одним из тяжелых осложнений осевой миопии является спонтанный гемофтальм [1, 2]. Неблагоприятным исходом данного состояния является пролиферативная витреоретинопатия (ПВРП) с возможным формированием тракционной отслойки сетчатки [3-5]. В структуре причин гемофтальмов приоритетное место занимают последствия неоваскуляризации сетчатки при ПВРП различного генеза как результат перенесенной сосудистой ретинальной патологии [6-9].

    Нередко причиной тяжелых гемофтальмов является клапанный разрыв сетчатки, проходящий через ретинальный сосуд [10-13].

    Возникает закономерный вопрос: возможно ли формирование групп повышенного риска по данному тяжелому осложнению среди миопов с удлиненной передне-задней осью (ПЗО)?

    Известно, что стекловидное тело при высоких степенях миопии глазного яблока становится более разреженным, формируется задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) [14]. Выявлено, что этот процесс сопровождается некоторым «обнажением» ретинальных сосудов из слоя нервных волокон, то есть формируется их умеренное выстояние над профилем сетчатки [15].

    Как известно, различают полную и частичную ЗОСТ. Опасность формирования клапанного разрыва сетчатки может представлять частичная ЗОСТ, особенно при локальной фиксации заднего гиалоида к зоне прохождения крупного ретинального сосуда. Последствиями этого является повреждение его стенки (авульсия) с формированием массивного кровоизлияния в витреальную полость [16, 17].

    От 12 до 30% структуры причин спонтанных гемофтальмов при осевой миопии составляют нарушения целостности ретинальных сосудов, связанные с формированием разрывов сетчатки [18].

    Ввиду этого, изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) с ретинальным профилем в области крупных сосудов сетчатки заднего полюса является актуальным и способно помочь в заблаговременном формировании группы высокого риска спонтанного гемофтальма.

    Известно, что частота формирования ЗОСТ с возрастом увеличивается даже без наличия миопии [19-21]. Но мы не нашли данных, насколько велика частота локальной адгезии к крупным ретинальным сосудам при наличии осевой миопии. Увеличивается ли она с возрастом? При этом отсутствуют какие-либо классификационные критерии данных состояний.

    Цель

    Изучить частоту и топографические особенности витреоретинальной адгезии к ретинальным сосудам у пациентов с осевой миопией.

    Материал и методы

    Критерии отбора пациентов – удлиненная ПЗО обоих глаз: от 25,5 до 28,5 мм, ее сопоставимость на обоих глазах; прозрачность оптических сред глаза, отсутствие морфологических изменений на сетчатке, отсутствие декомпенсированной соматической и тяжелой офтальмологической патологии (глаукомы, дегенеративной миопии со стафиломами склеры, эпиретинального фиброза).

    Клинический материал составили 82 глаза 41 пациента, среди которых было 17 мужчин и 26 женщин. Возраст пациентов варьировал от 18 до 70 лет (в среднем 49,7±17,26 лет). В исследование были включены пациенты, обратившиеся в диагностическое отделение Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» МЗ РФ на осмотр по поводу имеющейся миопии, методом слепой выборки. Размеры ПЗО составили в среднем 26,61±0,90 мм (от 25,5 до 28,5 мм). Миопическая рефракция варьировала от -3,75 до -9,25, составив в среднем 6,08±2,54 дптр.

    Все пациенты были распределены на 3 группы по возрастной категории согласно классификации ВОЗ. В 1-ю группу (18-44 лет) вошли 12 человек (24 глаза); во 2-ю группу (45-59 лет) – 14 человек (28 глаз) и в 3-ю группу (60-74 лет) – 15 человек (30 глаз). Все группы были примерно сопоставимыми по величине ПЗО глаз (26,46±0,87 мм; 26,58±0,88 мм; 26,76±0,91 мм соответственно).

    Всей совокупности пациентов для выявления наличия ЗОСТ и определения ее клинической разновидности (полная или частичная) проводилось ультразвуковое B-сканирование витреальной полости (ультразвуковой диагностический прибор Aviso, Quantel medical, Франция, датчик 10 МГц). С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) изучалось топографическое взаимоотношение ЗГМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в заднем полюсе глазного яблока (Cirrus HD 4000, Carl Zeiss, Германия, протокол HD 5 Line Raster).

    Методика: скан наводился поочередно на топографические области всех 4 сосудистых аркад с отходящими от них ветвями. Для этого производилась регулировка положения фиксационной метки, на которую пациент фиксировал взор. Тем самым достигалась оптимальная визуализация интересующего нас сектора. Далее, в случаях выявлении адгезии, область сканирования центрировали в соответствующей ретинальной зоне. Выполнялось 5 последовательных растровых оптических срезов данной области, согласно протоколу исследования. Последующую морфометрию, сегментацию и анализ анатомических образований проводили в интерфейсе протокола HD 5 Line Raster. При интерпретации оптических томограмм особое внимание обращалось на отсутствие либо наличие признаков адгезии ЗГМ к ВПМ в области крупных сосудов исследуемой зоны.

    Передне-задняя ось глазного яблока определялась методом ультразвукового A-сканирования (аппарат IOL MASTER V 4.08, Carl Zeiss, Германия). Все исследования выполнялись на обоих глазах.

    Статистическая обработка данных выполнялась с использованием IBM SPSS STATISTICS 20. Данные представлены в виде М±σ, где М – среднее значение, а σ – среднее отклонение. Сравнение качественных признаков выполнялось с помощью точного двустороннего теста Фишера с учетом поправки Холма (отличие считалось значимым на уровне p<0,05).

    Результаты и обсуждение

    В 25 глазах общей совокупности отсутствовали признаки ЗОСТ (31%), в 57 глазах имели место различные ее варианты (70%). В структуре ЗОСТ были представлены: полная – 32 глаза (56%), частичная – 25 глаз (44%). Фиксация ЗГМ в области сосудистых ветвей заднего полюса глаза была выявлена в 13 глазах (16%).

    Сравнительные результаты частоты и структуры ЗОСТ пациентов разных групп представлены в таблице.

    При анализе вариантов локализации адгезии к ретинальным сосудам при частичной ЗОСТ было выявлено, что в 1-й группе локальная фиксация ЗГМ, обнаруженная в области сосудистой артериальной ветви 2-го порядка, отходящей от верхней сосудистой аркады, имела место в 1 глазу (мужчина, 36 лет, с ПЗО – 26,03 мм и сферическим эквивалентом – -6,5 дптр). Данный пациент обратился к офтальмологу для подбора очков, каких-либо специфических зрительных жалоб он не предъявлял.

    Во 2-й группе были выявлены два случая частичной ЗОСТ с наличием адгезии к ретинальным сосудам: в первом случае имелась локальная, непротяженная фиксация заднего гиалоида в области венозных ветвей 2-го порядка верхней сосудистой аркады (≈3 мкм); во втором – «точечная» адгезия ЗГМ в зоне прохождения верхне-височной сосудистой аркады (≈5 мкм). Обе пациентки предъявляли жалобы на наличие постоянных плавающих «мушек» перед глазами, что объяснялось наличием выраженной деструкции волокон стекловидного тела.

    В 3-й группе были выявлены 10 глаз с наличием частичной адгезии ЗОСТ к ретинальным сосудам. Как видно из таблицы, в данной группе имелось статистически значимое преобладание частоты случаев частичной ЗОСТ с наличием фиксации ЗГМ к ВПМ в проекции крупного ретинального сосуда в сравнении с 1-й и 2-й группами (10 глаз против 1 и 2 соответственно, p<0,05).

    В структуре вариантов локальной фиксации ЗГМ: в 4 глазах было выявлена ее адгезия в области височных сосудистых аркад и их ветвей II порядка; в 3 глазах – в проекции ветвей III порядка височных сосудистых аркад; в 3 глазах – в области назальных ветвей центральной вены сетчатки и центральной артерии сетчатки II порядка.

    В большинстве случаев (9 глаз) имелись локальные «точечные» участки прикрепления (до 5 мкм). В одном случае было выявлено «нависание» над поверхностью сетчатки артериальной ветви верхне-назальной аркады II порядка с выраженной тракцией со стороны ЗГМ. Это было обусловлено ее полным тракционным отрывом с места обычного расположения, вследствие протяженной адгезии к стенке данного сосуда. Данный клинический случай наблюдался у женщины 68 лет (ПЗО – 27,05 мм; сферический эквивалент -7,25 дптр). Пациентка не предъявляла каких-либо характерных зрительных жалоб. У 3 пациентов с локальной адгезией в зоне ретинальных сосудов при целенаправленном сборе анамнеза удалось выяснить периодическое возникновение фотопсий. Однако большинство пациентов данной группы (7 из 10 человек) не предъявляли характерных жалоб.

    В связи с выявленными случаями нами была разработана собственная рабочая клиническая классификация локальной адгезии ЗГМ к ретинальным сосудам. Ее критериями были взяты: локализация адгезии по отношению к тому или иному калибру ретинального сосуда, ее протяженность.

    Градации вариантов локализации адгезии: зоны ретинальных артериол I, II, III порядка; венул I, II, III порядка; макулярные сосуды.

    Градации протяженности адгезии: локальная – до 5 мкм, протяженная – свыше 5 мкм.

    Наличие частичной ЗОСТ, и особенно локальной адгезии ЗГМ к области прохождения крупного ретинального сосуда, создает повышенный риск спонтанного гемофтальма за счет формирования клапанного разрыва сетчатки с повреждением сосуда. Об этом свидетельствуют ряд публикаций. Подобные состояния характерны для пациентов в возрасте 65 лет и старше [18]. Помимо этого, формируется также и риск тракционной отслойки сетчатки [10-13].

    В процессе выполнения исследований было выявлено, что в структуре частичной ЗОСТ имели место 13 случаев локальной адгезии ЗГМ в проекции ретинального сосуда. Согласно нашей рабочей классификации, в 9 глазах из их числа имелась локальная фиксация к ВПМ над сосудом II и III порядка (менее 5 мкм); в 3-х глазах она была протяженной над сосудами II и III порядка (свыше 5 мкм); в одном глазу с протяженной адгезией (свыше 5 мкм) произошла полная элевация артериолы II порядка над поверхностью сетчатки.

    В группе пациентов пожилого возраста частота адгезии была статистически значимо выше групп молодого и среднего возрастов (1-й и 2-й группы, p<0,05).

    Выявленная анатомическая особенность является фактором повышенного риска формирования спонтанного гемофтальма [10, 17-19]. Поэтому ее наличие следует предполагать у пожилых пациентов с осевой миопией.

    Выводы

    1. Частота различных вариантов задней отслойки стекловидного тела в общей совокупности обследованных глаз пациентов с осевой миопией составила 70%. В ее структуре были представлены: полная ЗОСТ – 56%, частичная – 44%.

    2. В структуре частичной ЗОСТ было выявлено 13 случаев (52%) локальной адгезии ЗГМ в проекции крупного ретинального сосуда. Наиболее частой ее локализацией оказались: зона ретинальных сосудов II порядка, отходящих от височных сосудистых аркад (6 из 13 глаз); мелкие ветви III порядка, отходящие от темпоральных сосудистых аркад (3 из 13 глаз); назальные ветви II порядка центральной вены сетчатки и центральной артерии сетчатки (3 из 13 глаз); область верхне-височной ветви центральной вены сетчатки (1 из 13 глаз). Характерные жалобы на фотопсии имелись лишь у 3 пациентов, что могло быть связано с периодическим тракционным воздействием на сетчатку.

    3. Среди пациентов с осевой миопией выявлено статистически значимое повышение частоты локальной адгезии ЗГМ к внутренней пограничной мембране в проекции крупных ретинальных сосудов среди пациентов пожилого возраста (60-75 лет) в сравнении с пациентами молодого и среднего (10 против 1 и 2 соответственно, р<0,05). Данную особенность необходимо учитывать при обследовании и последующем ведении данных пациентов.