Клинический случай хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва, сочетающегося с парамакулярным невусом хориоидеи, проведенного в условиях 3D-визуализации

    На сегодняшний день глаукома является одной из главных причин, приводящих к необратимой слепоте. В мире глаукомой страдают до 105 млн человек, к 2030 г. ожидается увеличение больных вдвое. В России в 2007 году зарегистрировано 1000025 больных глаукомой. За последние 20 лет количество больных, которых глаукома привела к слепоте, выросло на 36%.

    Как известно, глаукома поражает в основном людей пожилого возраста, а для снижения внутриглазного давления (ВГД) широко используются препараты с консервантами. Именно поэтому глаукома часто сопровождается повреждением передней поверхности глаза. По данным исследований C. Baudouin et al. [1], эти изменения наблюдаются у пациентов с далеко зашедшей и начальной стадиями глаукомы в 63% и 41% случаев соответственно. Несмотря на большой спектр медикаментозных препаратов и лазерных методов лечения, нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Согласно Европейскому руководству по глаукоме, переход к лазерному и хирургическому лечению должен осуществляться лишь при отсутствии эффекта от местного гипотензивного лечения [2]. В связи с этим начало консервативного лечения и хирургического вмешательства разделяют многие годы, иногда десятилетия.

    Разными авторами предложено множество модификаций как фистулизирующих, так и непроникающих антиглаукомных операций. Наиболее частой из них, которая используется при глаукоме, является трабекулэктомия [3]. К сожалению, проведение любых хирургических вмешательств сопровождается таким осложнением, как послеоперационное избыточное рубцевание сформированных путей оттока камерной влаги, что приводит к снижению гипотензивного эффекта операции.

    В литературе есть данные, связывающие индивидуальные параметры больного (пол, возраст, уровень ВГД) с послеоперационным рубцеванием. Чаще всего раннее появление склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений наблюдается у молодых пациентов и у людей с предшествующими хирургическими и лазерными вмешательствами, с высоким исходным ВГД и т.д. Также есть предположение о влиянии на процессы раннего рубцевания компонентов системы врожденного иммунитета.

    Развитие избыточного рубцевания может быть связано с патологией в тканях глаза за счет самого глаукомного процесса, когда происходят изменения в соединительной ткани дренажной зоны, в склере, конъюнктиве. При этом нарушается клеточный и гуморальный иммунитет больного, выявляются изменения гормонального фона и состава ВГЖ. Все эти факторы приводят к активации местного воспалительного ответа и деградации коллагеновых волокон.

    Рубцевание фильтрационной подушки (ФП) усиливается, когда повышен уровень фибробластов и воспалительных клеток [4]. Воспалительный процесс, который может стать причиной повышения уровня этих клеток, участвует и в развитии синдрома сухого глаза (ССГ) [5], поэтому результаты фильтрационной хирургии и ССГ могут быть тесно связаны. В частности, исследования M. Souchier и N. Buron [6] показали, что при неудачных исходах фистулизирующих операций выявляются более низкие показатели MUC5AC и более высокие уровни HLA-DR, чем при успешных результатах [7]. В исследовании на кроликах установлено, что ССГ способствует образованию рубцов ФП и снижает время ее функционирования, возможно, опосредовано через провоспалительные цитокины (например, IL-1β).

    Частота возникновения патологии передней поверхности глаза при глаукоме во многом зависит от наличия консерванта в составе капель, а также от количества используемых препаратов [8-12]. D.C. Broadway [13] отметил, что применение антиглаукомных капель, содержащих бензалконий хлорид (БАХ), в течение короткого времени способно приводить к снижению количества бокаловидных клеток и увеличению воспалительных маркеров в поверхностной области зоны хирургического вмешательства. Более того, применение антиглаукомных капель с БАХ более 3 лет приводит к указанным изменениям, но уже в более глубоких слоях ткани глаза.

    Ряд авторов [14, 15] исследовали выраженность воспалительной реакции у пациентов, длительно использующих антиглаукомные капли с консервантом. Результаты их работы доказали, что все препараты, содержащие консервант БАХ, провоцируют рост гранулярной ткани, приводят к локальной инфильтрации тканей макрофагами, лимфоцитами, тучными клетками и фибробластами, т.е. способствуют хроническому воспалению.

    Многие авторы [16-19] в своих работах показали, что аналоги простагландинов вызывают инфильтрацию макрофагов в придаточном аппарате глаза, снижают функцию мейбомиевых желез. Этот эффект может быть связан как с самим веществом, так и с другими составляющими препарата, в частности, с консервантами.

    M.J. Lavin et al [20] исследовали действие БАХ на культуре фиброзной оболочки человека. По его мнению, увеличение воспалительных клеток после длительного применения антиглаукомных препаратов связано с хроническим воспалением от раздражающего действия, в т.ч. и входящего в их состав консерванта БАХ.

    В исследованиях [20-23] получены данные, свидетельствующие о том, что результаты трабекулэктомии оказались выше у пациентов с недолгим использованием препаратов с консервантом БАХ, по сравнению с теми, кто использовал их длительно.

    Однако некоторые авторы [24] считают, что нет четких доказательств, что консервант в антиглаукомных препаратах сам по себе угрожает исходу операции. В то же время, применение противовоспалительной терапии [25], а также использование заменителей слезы и увлажнителей способно уменьшать выраженность ССГ [26-30] и тем самым снизить выраженность рубцевания ФП [31]. Вместе с тем, инстилляции беcконсервантных препаратов не оказывают такого губительного воздействия на переднюю поверхность глаза, а также трабекулярную сеть после хирургии глаукомы [32].

    В 2010 году A. Hommer et al [33] выяснили, что Тафлупрост, помимо хорошего гипотензивного эффекта, обладает способностью снижать субъективные и объективные симптомы, вызванные другими антиглаукомными каплями с консервантом. Впоследствии и другие авторы [34, 35] показали, что при переходе с простагландина с консервантом на беcконсервантную форму значительно улучшается состояние передней поверхности глаза при сохранении гипотензивного действия.

    SВ 2012 году в США Тафлупрост стал первым простагландином без консерванта [36]. H. Uusitalo [37] и A. Hommer [38] провели исследования, по результатам которых применение Тафлупроста в течение 12 недель после отмены других аналогов простагландинов является не только эффективным, но и безопасным. Практически у всех пациентов снижалась выраженность субъективных симптомов в виде сухости, раздражения, слезотечения и чувства инородного тела. Кроме того, улучшались показатели состояния передней поверхности глаза. Достижение целевого ВГД соответствовало эффективности аналога простагландина с консервантом. По данным C. Erb [39], переносимость Тафлупроста 0,0015%-го в 85% случаев отмечалась как «хорошая» и «очень хорошая». Также с помощью Тафлупроста оказалось возможным достижение целевого уровня ВГД в группах с непереносимостью других препаратов или недостаточной эффективностью лечения.

    После появления Тафлупроста на зарубежном рынке в России начались исследования, посвященные оценке преимущества этого препарата перед уже существующими. В частности, авторы [40-42] показали, что капли без консерванта реже вызывали местные нежелательные реакции, при этом обладая высокой системной и местной безопасностью, лучшей переносимостью.

    C. Chang, A. Zhang [43] сравнили влияние консерванта БАХ в различной концентрации и Тафлупроста – бесконсервантного аналога простагландина на трабекулярную сеть. Авторы выяснили, что БАХ приводит к снижению жизнеспособности клеток трабекулы, их апоптозу. Тафлупрост же не вызывал существенных изменений, а перевод больных на данный препарат приводил к повышению жизнеспособности клеток трабекулярной сети.

    Влияние Тимолола без консерванта оценивали многие авторы [44-48]. Так, исследования показали, что на фоне высокого гипотензивного эффекта уменьшается гиперемия конъюнктивы, улучшаются показатели теста Ширмера и Норна, увеличивается количество бокаловидных клеток, снижается число как местных, так и системных побочных эффектов [49, 50].

    Таким образом, консерванты, содержащиеся в местных гипотензивных препаратах, способны влиять не только на субъективные ощущения пациентов, изменять состояние передней поверхности глаза, трабекулярной сети, но и на исход хирургического лечения глаукомы. Поэтому при назначении антиглаукомных средств необходимо не только учитывать их основное действие на данное заболевание, но и по возможности предупреждать последствия влияния содержащихся в них химических агентов на поверхность глаза.