Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735-006.487-07

DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2020-2-20-25

Хирургическое лечение гемофтальма с одновременной ирригацией мелфалана у пациентов с ретинобластомой


     Ретинобластома (РБ) – это высококурабельная злокачественная опухоль сетчатки. В настоящее время благодаря современным методам лечения общая 5-летняя выживаемость пациентов с РБ достигла 95% [14]. При этом лечение РБ имеет органосохраняющую направленность: по данным D. Abramson, у 99% пациентов, получавших терапию, сохранен хотя бы один глаз [3].

    Неотъемлемой и первостепенной частью органосохраняющего лечения РБ является системная полихимиотерапия (ПХТ). За последние годы в клиническую практику лечения были внедрены методики локальной химиотерапии (ХТ) – селективная интра-артериальная ХТ (СИАХТ) и интравитреальная ХТ (ИВХТ) [1]. Несмотря на высокую эффективность, комбинированное органосохраняющее лечение может сопровождаться осложнениями как со стороны органов и систем [10], так и со стороны глаза [14]. Среди офтальмологических осложнений выделяют токсические увеиты, отслойку и разрывы сетчатки, помутнение хрусталика, а также геморрагические осложнения – гемофтальм и субретинальные кровоизлияния [5, 14].

    Частота возникновения геморрагических осложнений составляет от 2 до 18% среди всех внутриглазных осложнений лечения РБ [5, 9]. Кровь в полости стекловидного тела затрудняет визуализацию структур глазного дна и делает невозможным контроль за опухолью, что является показанием к энуклеации. Однако отсутствие четких данных за активность опухолевого процесса, а также возможный отказ родителей от удаления нередко единственного глаза требует иногда нестандартного подхода в ведении пациентов с РБ.

    В 2008 г. японскими коллегами была предложена методика проведения витрэктомии с интраокулярной ирригацией мелфалана – противоопухолевого средства с доказанной эффективностью в отношении РБ – для снижения риска экстраокулярного распространения опухоли и метастазирования [6, 15].

    Опыт успешных хирургических вмешательств с одновременной ирригацией мелфалана с профилактической целью в отечественной практике отсутствует, в мировой литературе публикации на эту тему единичны [16–18].

    Цель

    Представить первый опыт витрэктомии с интраокулярной ирригацией мелфалана у пациентов с гемофтальмом при РБ.

    Материал и методы

    В период с 2012 по 2019 г. в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России хирургическое лечение гемофтальма при РБ, а именно витрэктомия с интраокулярной ирригацией мелфалана, было выполнено у 5 детей (5 глаз), возраст которых на момент лечения варьировал от 27 до 59 месяцев (средний – 43,6 мес.). Двусторонняя РБ имела место у 4 детей, метахронное поражение – у 2. В одном случае гемофтальм имел место в единственном глазу. Витреальное вмешательство осуществлялось у детей, имевших РБ групп В (n=1), C (n=2) и D (n=2).

    На первом этапе лечения все пациенты получали системную ПХТ и/или СИАХТ, а также ИВХТ в случаях наличия опухолевых отсевов в полости стекловидного тела(табл. 1). В 4 случаях использовали локальные методы лечения, в том числе их сочетания: диод-лазерную транспупиллярную термотерапию (ТТТ) (n=2), криодеструкцию (КД) (n=1), а также брахитерапию (БТ) с Ru-106 (n=2). При проведении неоднократной БТ апикальная доза составила 55–71 Гр, склеральная доза – 185–354 Гр (пациент А.); апикальная доза – 92 Гр, склеральная доза – 460 Гр (пациент В.)(табл. 2).

    При неэффективности или невозможности проведения ХТ или локальных методов лечения, в том числе в одном случае после неэффективной стереотаксической радиотерапии «Кибер-нож», выполнена стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» (СТРХ) дозами по 50% краевой изодозе в 24 Гр (пациенты № Д, К) и 20 Гр (пациент № С). Еще в одном случае проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) 46 Гр (табл. 2).

    У всех пациентов в сроки от 4 до 27 месяцев (в среднем – 12 мес.) с момента завершения лечения диагностирован гемофтальм (рис. 1 б, рис. 2 б).

    Всем детям с рассасывающей целью до проведения витреального хирургического лечения проводилось консервативное лечение: катетеризация ретробульбарного пространства (КРБП) с последующими инфузиями противовоспалительных, сосудоукрепляющих, нейропротективных и антиоксидантных лекарственных препаратов в 4–5-кратном режиме в день с продолжительностью курса в течение 7–10 дней (табл. 2). Сроки проведения рассасывающей терапии варьировали от 3 до 26 месяцев (в среднем – 8,2 мес.). Удовлетворительный ответ на проводимое лечение у данной группы пациентов не отмечен.

    Перед проведением интраокулярной хирургии всем детям выполняли магнитно-резонансную томографию глазниц с контрастированием, а также ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме (рис. 1 в, рис 2 в). Ни в одном случае признаков наличия живой опухоли выявлено не было.

    Во всех 5 случаях гемофтальма при РБ предложена энуклеация, от которой родители детей категорически отказались. Как попытка органосохраняющего лечения предложено проведение витрэктомии с условием, что в случае визуализации активной опухолевой ткани в ходе удаления крови из полости стекловидного тела ребенку будет показана моментальная энуклеация с последующим проведением адъювантной ХТ и ДЛТ. Все родители были ознакомлены с условиями выполнения операции, предупреждены о возможных осложнениях и последствиях и дали письменные согласия на проведение операции.

    Витреальное вмешательство проводилось в сроки от 7 до 37 месяцев (в среднем – 16,8 мес.) с момента завершения лечения (рис. 1 а, рис. 2 а). Интервал между документальным подтверждением клинически полной регрессии опухоли и проведением витреальной хирургии составил от 6 до 28 месяцев (в среднем – 10,8 мес.).

    Операция выполнялась в условиях общей анестезии. В процессе подготовки к операции осуществляли разведение мелфалана в растворе для ирригации в соотношении 5 мкг/мл. Первым этапом устанавливали три порта 25–27G в 4 мм от лимба в квадрантах, свободных по предшествующим данным от опухоли. Субтотальная витрэктомия выполнялась при постоянной ирригации полости глаза раствором мелфалана, подготовленным ранее. После удаления крови из полости стекловидного тела производили осмотр глазного дна на предмет возможного выявления опухолевой ткани. Эндолазеркоагуляция сетчатки по краям имеющихся разрывов и истончений выполнена в 3 случаях. Имеющиеся кальцинаты не удалялись. Тампонаду витреальной полости выполняли с использованием как силиконового масла (n=3), так и газо-воздушной смеси (n=2). Удаление силиконового масла из витреальной полости выполнено в 1 случае через 6 месяцев после основного вмешательства.

    После извлечения портов накладывали узловые эписклеральные швы с последующим двукратным промораживанием мест вкола в течение 60 с. Операция завершалась субтеноновой инъекцией раствора мелфалана и раствора дексазона.

    Материал, полученный при витрэктомии, исследован гистологически на наличие живых опухолевых клеток. Методика сохранения и обработки материала витрэктомии описана нами ранее [2].

    После оперативного вмешательства всем детям проводили осмотр глазного дна в условиях медикаментозного сна на широкоугольной камере RetCam 3 через одну неделю, далее регулярно с интервалами в 2–3 месяца.

    Результаты

     Ни в одном случае интраоперационно признаков активной РБ не выявлено. По результатам гистологического исследования признаков РБ также не отмечено. Во всех случаях в присланном материале витрэктомии обнаружены волокна стекловидного тела с признаками фиброзных изменений и единичными форменными элементами крови.

    Вторым этапом 4 пациентам в сроки от 7 дней до 16 месяцев проведена факоаспирация с имплантацией интраокулярной линзы. Во всех глазах достигнута полная прозрачность оптических сред (рис. 1 г, рис. 2 г). Осложнений после витреального вмешательства, в том числе токсических, отмечено не было ни у одного пациента.

    Все глаза сохранены без признаков экстра- или интраокулярного распространения опухоли при сроках наблюдения после проведенной витрэктомии от 6 до 38 месяцев (в среднем – 22,6 мес.). Острота зрения (ОЗ) на момент последнего осмотра: 0,1 н/к (пациент № 2), 0,2 н/к (пациент № 4). У остальных пациентов не удалось оценить ОЗ ввиду возраста.

    Обсуждение

    В борьбе за сохранение глаза, нередко единственного, врачи прибегают к использованию различных методов лечения и их комбинациям. В нашем исследовании пациентам проводилась системная и локальная ХТ с использованием различных схем препаратов, комбинации локальных методов, а также лучевое лечение. В исследовании S. Honavar и соавт., в котором принимали участие 45 пациентов, 15 (33%) были пролечены с помощью одного метода, в то время как 30 (67%) – с использованием различных методов и их комбинаций [5].

    Проведение комбинированного органосохраняющего лечения может сопровождаться развитием витреоретинальных осложнений, в частности гемофтальма. Это, в свою очередь, приводит к невозможности визуализации глазного дна и исключения продолженного роста опухоли, что, по данным литературы, может возникать в 30–80% случаев. В работе J. Berry и соавт. энуклеация по причине невозможности визуализации глазного дна проводилась в 24,7% от всех случаев вторичного удаления глаз при РБ, в 12,5% из них причиной стал гемофтальм [4].

    Во всех описанных случаях гемофтальм расценивался нами как следствие постлучевой ангиопатии после проведения БТ и СТРХ. В связи с этим на первом этапе было предложено консервативное лечение – КРБП с проведением рассасывающей терапии. Учитывая отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, категорический отказ родителей от предложенной энуклеации, в том числе в одном случае единственного глаза, была предпринята попытка органосохраняющего лечения – проведение микроинвазивной витрэктомии.

    В литературе данные по поводу проведения витрэктомии при РБ малочисленны, что связано с высоким риском экстраокулярного распространения опухоли по склеральным хирургическим каналам, а также риском метастазирования во время проведения данного вмешательства [7, 11]. После проведения витрэктомии с нераспознанным диагнозом РБ у 5 из 6 пациентов был диагностирован экстрасклеральный рост [8]. Всем пациентам была проведена энуклеация пораженного глаза/экзентерация глазницы с последующей ДЛТ (45–50 Гр), 12 курсов интенсивной ХТ. На фоне проведенного лечения 3 пациента остались живы, 3 умерли от метастазов [8]. В исследовании C. Shields и соавт. после проведенной витрэктомии с нераспознанной РБ 10 из 11 пациентов остались живы без признаков метастазирования [13].

    В исследовании S. Honavar и соавт. среди 12 пациентов, которым была проведена витрэктомия на фоне завершенного лечения РБ, у 7 потребовалась энуклеация: по причине рецидива РБ в среднем через 6 месяцев после хирургического вмешательства – 3 случая, в связи с развитием неоваскулярной глаукомы – 4 случая, 2 пациента умерли от метастазов спустя 44 месяца после хирургического лечения. Интервал между завершением лечения и проведением хирургического вмешательства составлял в среднем 21 месяц (от 3 до 57 мес.). Интервал между документальным подтверждением клинически полной регрессии и проведением интраокулярной хирургии составлял в среднем 18 месяцев (от 3 до 54 мес.) [5].

    В нашем исследовании признаков метастазирования, экстрасклерального роста, а также рецидива РБ не зафиксировано ни в одном случае. Витреальное вмешательство проводилось в среднем через 16,8 месяца с момента завершения лечения (от 7 до 37 мес.). Интервал между документальным подтверждением клинически полной регрессии опухоли и проведением витреальной хирургии составил в среднем 10,8 месяца (от 6 до 28 мес.).

    Китайскими коллегами витреальная хирургия выполнялась с ирригацией мелфалана в дозировке 5 мкг/мл, которая была экспериментально доказана как наиболее эффективная в отношении активности опухолевых клеток РБ и не оказывающая повреждающего воздействия на функциональные слои сетчатки [15]. Витрэктомия с ирригацией мелфалана и последующей эндорезекцией активной опухоли была выполнена у 21 пациента с РБ в качестве единственной возможной альтернативы энуклеации. В зоны постановки портов проводились субконъюнкитвальные инъекции мелфалана 0,2 мл (5 мкг, 25 мкг/мл). Далее инъекции мелфалана проводились ежемесячно в дозировке 20 мкг/0,05 мл, в среднем 2–4 инъекции. Сохранить глаза удалось в 85,7% случаев, добиться восстановления зрительных функций – в 78% [18].

    В нашем исследовании все случаи витреальной хирургии сопровождалась ирригацией мелфалана в аналогичной дозировке. Сохранить глаза удалось в 100% случаев.

    Заключение

    Опыт хирургических вмешательств по удалению гемофтальма с одновременной ирригацией мелфалана с профилактической целью у пациентов с документированной полной регрессией РБ показал свою эффективность и безопасность. Однако выполнение интраокулярной хирургии при РБ является рискованной процедурой и может проводиться лишь в исключительных случаях.

    

    Сведения об авторах:

    Яровой Андрей Александрович – д-р мед. наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Горшков Илья Михайлович – канд. мед. наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Ушакова Татьяна Леонидовна – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургического № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

    Яровая Вера Андреевна – врач-аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Котова Елена Сергеевна – врач-аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Котельникова Анастасия Викторовна – врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.


Страница источника: 20-25

Просмотров: 70775