Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735-006.487-07

DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2020-2-26-30

Ретробульбарная инфузионная терапия интраокулярных осложнений локального лечения ретинобластомы


     Прогресс в лечении ретинобластомы (РБ) за последнее десятилетие сделал ее одной из самых излечимых злокачественных опухолей у детей в развитых странах [3]. Использование современных системных и локальных методов лечения увеличило выживаемость пациентов до 100% [5], при этом в 99% случаев у детей, получающих терапию, удалось сохранить хотя бы один глаз [5].

    Новые методики в лечении РБ при всей своей высокой эффективности могут приводить к риску возникновения осложнений со стороны глаза [11, 13]. К ним относят внутриглазные осложнения транссудативно-геморрагического и токсического характера с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва, сосудистой оболочки и сетчатки: нейроретинопатии, ангиопатии, транссудативные отслойки сетчатки, макулярный отек, различного объема внутриглазные кровоизлияния, неоваскуляризацию [9, 11, 13].

    Развитие интраокулярных осложнений на фоне локального лечения может дискредитировать эффективность и функциональный результат органосохраняющего лечения, а прогрессирование осложнений с развитием тотального помутнения или фиброза стекловидного тела с последующей субатрофией глазного яблока приводит к необходимости в энуклеации даже при отсутствии видимых признаков активной опухоли в глазу [7, 9].

    Детский возраст не позволяет использовать более активные схемы лечения указанных выше осложнений, принятые во взрослой практике: внутримышечные, внутривенные и особенно периокулярные (наиболее эффективные) инъекции препаратов, в том числе многократные.

    В зарубежной и отечественной литературе способы консервативной терапии гемофтальма и нейроретинопатии у детей с РБ не описаны.

    Цель

    Представить результаты ретробульбарной инфузионной терапии интраокулярных осложнений локального лечения РБ.

    Материал и методы

    С 2014 по 2019 г. в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» катетеризация ретробульбарного пространства (КРБП) с гемолитической и противовоспалительной целью проведена 21 ребенку (22 глаза) с РБ. Возраст пролеченных пациентов варьировал от 14 до 71 месяцев (средний – 33,3 месяца). Бинокулярную форму ретинобластомы имели 13 детей, монокулярную – 8. Все они получали неоднократные курсы системной полихимиотерапии (ПХТ). Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ) проведена в 17 глазах, а интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) при наличии опухолевых отсевов в стекловидном теле – в 13, из них 12 глаз получали как ИВХТ, так и СИАХТ. Локальное офтальмологическое лечение было проведено в 15 случаях: брахитерапия (БТ) (n=12), криодеструкция (КД) (n=3) и диод-лазерная транспупиллярная термотерапия (ТТТ) (n=10). Из них 8 глаз подверглись комбинированному локальному лечению: БТ и ТТТ (n=5), КД и ТТТ (n=1), БТ, ТТТ и КД (n=2). В 7 случаях ввиду невозможности продолжения системного и/или локального лечения как альтернатива энуклеации проведена стереотаксическая радиохирургия на установке «Гамма-нож». Дистанционную лучевую терапию получили 2 пациента. На фоне проводимого многокомпонентного лечения у детей возникли осложнения в виде гемофтальма (n=4), нейроретинопатии (n=10) и их сочетания (n=8). Нейроретинопатия преимущественно была постлучевого характера на фоне проведенной БТ (n=10), сочетание этих признаков возникало на фоне комбинированного лечения, включавшего системную химиотерапию, СИАХТ и многократные локальные методы лечения, перечисленные выше. Решение о применении КРБП с гемолитической и противовоспалительной целью принималось после применения инстилляций глазных капель с противовоспалительным, гемолитическим и ретинопротективным действием, не давших результата после 3–4 месяцев терапии.

    Всего выполнено 37 курсов лечения с использованием КРБП. В большинстве случаев (n=13) процедура проведена однократно. Некоторым пациентам потребовались дополнительные курсы консервативной терапии, по 2 курса получали 6 глаз, по 3, 4 и 5 курсов – один глаз.

    Для оценки состояния опухолевых очагов и выявления осложнений всем детям проводили ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме и осмотр на широкоугольной ретинальной камере RetCam 3 в условиях медикаментозного сна и магнитно-резонансной томографии (МРТ) глазниц с контрастным усилением. Процедуру КРБП осуществляли в условиях общей анестезии. В нижне-наружном квадранте ретробульбарного пространства выполняли пункцию иглой с проводником на глубину 35 мм. Проводник фиксировали в заданном положении рукой, иглу удаляли. По проводнику вводили катетер диаметром 0,6 мм, затем проводник удаляли. Катетер фиксировали к коже нижнего века (рис. 1)и через него в ретробульбарное пространство вводили лекарственные препараты в 4–5-кратном режиме в день с продолжительностью курса в течение 7–10 дней. Для инфузий использовались лекарственные препараты, разрешенные в педиатрической практике и обладающие следующими свойствами: противоспалительным, гемостатическим, ангиопротективным, ретинопротективным, нейрометаболическим и ноотропным. Набор и частота применения препаратов зависели от индивидуальной картины наблюдаемых осложнений. После завершения терапии ребенку проводили повторное исследование глазного дна на широкоугольной ретинальной камере RetCam 3 в условиях медикаментозного сна для оценки ранних результатов лечения. Контрольный осмотр осуществлялся через месяц после выписки ребенка.

    Предложенная тактика лечения осуществлялась только в случаях полного купирования опухолевого процесса.

    Результаты

    После завершения курса консервативного лечения в 13 случаях наступили полное или значительное рассасывание гемофтальма и уменьшение экссудативно-воспалительных процессов (рис. 2).

    На контрольном осмотре через 1 месяц после терапии повторное проведение КРБП потребовалось в 9 глазах, чаще всего при сочетании гемофтальма с экссудативными процессами (n=4). Прозрачность оптических сред ввиду рассасывания гемофтальма была достигнута в 8 глазах. В 4 случаях предложенный нами консервативный метод не дал удовлетворительных результатов из-за организации кровоизлияний и фиброзных изменений в стекловидном теле, по-прежнему затрудняя визуализацию глазного дна, что потребовало хирургического вмешательства – витрэктомии.

    Уменьшение отечности сетчатки и экссудативных явлений наступило в 10 случаях. В одном случае на фоне возникновения субтотальной отслойки сетчатки, фиброваскулярной гиперплазии после проведенного лечения по поводу РБ выполнена энуклеация.

    В ходе консервативной терапии при помощи КРБП в сроки наблюдения от 6 до 60 месяцев осложнений ни от самого вмешательства, ни от последующих инфузий лекарственных средств не отмечено. Ни в одном случае не отмечено рецидива опухоли.

    Обсуждение

    В развитых странах мира достигнут значительный успех в лечении РБ. Внедрение СИАХТ и ИВХТ позволило совершить прорыв в органосохраняющем лечении РБ. Применение локальных методов, таких как КД, ТТТ, БТ, стало неотъемлемой частью в терапии остаточных и рецидивных опухолевых очагов малого и среднего размеров. Внедрение новых подходов и методов, например стереотаксического облучения на установке «Гамма-нож», дало еще одну возможность сохранить глаз при невозможности использования других способов. Но, к сожалению, каким бы эффективным ни было многокомпонентное лечение РБ, в ряде случаев оно приводит к осложнениям, затрудняющим визуализацию глазного дна [7, 13]. По данным J. Berry [7], удаление глаза по причине возникновения осложнений лечения РБ проводят в 37,5% от всех энуклеаций по поводу РБ, из них 12,5% – по поводу гемофтальма.

    Кровоизлияние в стекловидное тело – одно из осложнений ИВХТ и СИАХТ, составляющее 10–18% [10] и 2% [8, 10] соответственно. В нашем исследовании гемофтальм имел место на фоне СИАХТ, многокомпонентного лечения и стереотаксической хирургии. Стоит отметить, что кровоизлияние в полость стекловидного тела не всегда является осложнением лечения, но может быть и признаком прогрессии опухолевого процесса [9].

    Сведений о консервативном лечении гемофтальма у детей с РБ с использованием КРБП в литературе не приводится. В отечественной практике введение препаратов через катетер успешно применяется в лечении увеитов, эндофтальмитов, нейрооптикопатий у взрослых и детей [1]. Существуют единичные данные и собственный опыт [16] проведения оперативного лечения кровоизлияний в стекловидном теле после лечения РБ – витрэктомий [6, 8, 17]. Однако стоит отметить, что данный подход может использоваться только в исключительных случаях, так как сопровождается высоким риском экстраокулярной диссеминации при наличии живой опухолевой ткани.

    Нейроретинопатия, как правило, носит постлучевой характер и возникает в 14–22% случаев после проведения БТ с Ru–106 [4, 14]. Причиной также может быть многократное использование локальных методов лечения и комбинацией их с СИАХТ и ИВХТ [9, 14]. Клинически проявляется наличием ретинальных кровоизлияний, экссудатов, отека сетчатки и диска зрительного нерва [9, 14]. В наших случаях нейроретинопатия возникала либо на фоне БТ, стереотаксического облучения, а также на фоне комбинированных методов лечения, включающих в себя проведение СИАХТ и ИВХТ.

    Введение препаратов через катетер в ретробульбарное пространство, по данным отечественных коллег, является одним из самых эффективных способов доставки лекарственных средств [1–3]. При этом в тканях глаза сохраняется максимальная концентрация по сравнению с внутримышечными, внутривенными инъекциями и инстилляциями препаратов в конъюнктивальную полость [1–3]. В нашей группе пациентов положительный результат в короткие сроки удалось достичь в 13 случаях и в 20 из 21 сохранить глаза.

    Заключение

    Полученные результаты консервативного лечения гемофтальма и нейроретинопатии при помощи КРБП у детей с РБ свидетельствуют об эффективности и безопасности предложенного нами метода.

    Сведения об авторах:

    Яровой Андрей Александрович – д-р мед. наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Клеянкина Светлана Сергеевна – канд. мед. наук, врач-офтальмолог, онколог отделения офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Зубарева Светлана Анатольевна – врач-офтальмолог высшей категории детского офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Ушакова Татьяна Леонидовна – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургического № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

    Яровая Вера Андреевна – врач-аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Котельникова Анастасия Викторовна – врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Котова Елена Сергеевна – врач-аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России


Страница источника: 26-30

Просмотров: 1311