Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735-006.487-07

DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2020-2-26-30

Ретробульбарная инфузионная терапия интраокулярных осложнений локального лечения ретинобластомы


     Прогресс в лечении ретинобластомы (РБ) за последнее десятилетие сделал ее одной из самых излечимых злокачественных опухолей у детей в развитых странах [3]. Использование современных системных и локальных методов лечения увеличило выживаемость пациентов до 100% [5], при этом в 99% случаев у детей, получающих терапию, удалось сохранить хотя бы один глаз [5].

    Новые методики в лечении РБ при всей своей высокой эффективности могут приводить к риску возникновения осложнений со стороны глаза [11, 13]. К ним относят внутриглазные осложнения транссудативно-геморрагического и токсического характера с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва, сосудистой оболочки и сетчатки: нейроретинопатии, ангиопатии, транссудативные отслойки сетчатки, макулярный отек, различного объема внутриглазные кровоизлияния, неоваскуляризацию [9, 11, 13].

    Развитие интраокулярных осложнений на фоне локального лечения может дискредитировать эффективность и функциональный результат органосохраняющего лечения, а прогрессирование осложнений с развитием тотального помутнения или фиброза стекловидного тела с последующей субатрофией глазного яблока приводит к необходимости в энуклеации даже при отсутствии видимых признаков активной опухоли в глазу [7, 9].

    Детский возраст не позволяет использовать более активные схемы лечения указанных выше осложнений, принятые во взрослой практике: внутримышечные, внутривенные и особенно периокулярные (наиболее эффективные) инъекции препаратов, в том числе многократные.

    В зарубежной и отечественной литературе способы консервативной терапии гемофтальма и нейроретинопатии у детей с РБ не описаны.

    Цель

    Представить результаты ретробульбарной инфузионной терапии интраокулярных осложнений локального лечения РБ.

    Материал и методы

    С 2014 по 2019 г. в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» катетеризация ретробульбарного пространства (КРБП) с гемолитической и противовоспалительной целью проведена 21 ребенку (22 глаза) с РБ. Возраст пролеченных пациентов варьировал от 14 до 71 месяцев (средний – 33,3 месяца). Бинокулярную форму ретинобластомы имели 13 детей, монокулярную – 8. Все они получали неоднократные курсы системной полихимиотерапии (ПХТ). Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ) проведена в 17 глазах, а интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) при наличии опухолевых отсевов в стекловидном теле – в 13, из них 12 глаз получали как ИВХТ, так и СИАХТ. Локальное офтальмологическое лечение было проведено в 15 случаях: брахитерапия (БТ) (n=12), криодеструкция (КД) (n=3) и диод-лазерная транспупиллярная термотерапия (ТТТ) (n=10). Из них 8 глаз подверглись комбинированному локальному лечению: БТ и ТТТ (n=5), КД и ТТТ (n=1), БТ, ТТТ и КД (n=2). В 7 случаях ввиду невозможности продолжения системного и/или локального лечения как альтернатива энуклеации проведена стереотаксическая радиохирургия на установке «Гамма-нож». Дистанционную лучевую терапию получили 2 пациента. На фоне проводимого многокомпонентного лечения у детей возникли осложнения в виде гемофтальма (n=4), нейроретинопатии (n=10) и их сочетания (n=8). Нейроретинопатия преимущественно была постлучевого характера на фоне проведенной БТ (n=10), сочетание этих признаков возникало на фоне комбинированного лечения, включавшего системную химиотерапию, СИАХТ и многократные локальные методы лечения, перечисленные выше. Решение о применении КРБП с гемолитической и противовоспалительной целью принималось после применения инстилляций глазных капель с противовоспалительным, гемолитическим и ретинопротективным действием, не давших результата после 3–4 месяцев терапии.

    Всего выполнено 37 курсов лечения с использованием КРБП. В большинстве случаев (n=13) процедура проведена однократно. Некоторым пациентам потребовались дополнительные курсы консервативной терапии, по 2 курса получали 6 глаз, по 3, 4 и 5 курсов – один глаз.

    Для оценки состояния опухолевых очагов и выявления осложнений всем детям проводили ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме и осмотр на широкоугольной ретинальной камере RetCam 3 в условиях медикаментозного сна и магнитно-резонансной томографии (МРТ) глазниц с контрастным усилением. Процедуру КРБП осуществляли в условиях общей анестезии. В нижне-наружном квадранте ретробульбарного пространства выполняли пункцию иглой с проводником на глубину 35 мм. Проводник фиксировали в заданном положении рукой, иглу удаляли. По проводнику вводили катетер диаметром 0,6 мм, затем проводник удаляли. Катетер фиксировали к коже нижнего века (рис. 1)и через него в ретробульбарное пространство вводили лекарственные препараты в 4–5-кратном режиме в день с продолжительностью курса в течение 7–10 дней. Для инфузий использовались лекарственные препараты, разрешенные в педиатрической практике и обладающие следующими свойствами: противоспалительным, гемостатическим, ангиопротективным, ретинопротективным, нейрометаболическим и ноотропным. Набор и частота применения препаратов зависели от индивидуальной картины наблюдаемых осложнений. После завершения терапии ребенку проводили повторное исследование глазного дна на широкоугольной ретинальной камере RetCam 3 в условиях медикаментозного сна для оценки ранних результатов лечения. Контрольный осмотр осуществлялся через месяц после выписки ребенка.

    Предложенная тактика лечения осуществлялась только в случаях полного купирования опухолевого процесса.

    Результаты

    После завершения курса консервативного лечения в 13 случаях наступили полное или значительное рассасывание гемофтальма и уменьшение экссудативно-воспалительных процессов (рис. 2).

    На контрольном осмотре через 1 месяц после терапии повторное проведение КРБП потребовалось в 9 глазах, чаще всего при сочетании гемофтальма с экссудативными процессами (n=4). Прозрачность оптических сред ввиду рассасывания гемофтальма была достигнута в 8 глазах. В 4 случаях предложенный нами консервативный метод не дал удовлетворительных результатов из-за организации кровоизлияний и фиброзных изменений в стекловидном теле, по-прежнему затрудняя визуализацию глазного дна, что потребовало хирургического вмешательства – витрэктомии.

    Уменьшение отечности сетчатки и экссудативных явлений наступило в 10 случаях. В одном случае на фоне возникновения субтотальной отслойки сетчатки, фиброваскулярной гиперплазии после проведенного лечения по поводу РБ выполнена энуклеация.

    В ходе консервативной терапии при помощи КРБП в сроки наблюдения от 6 до 60 месяцев осложнений ни от самого вмешательства, ни от последующих инфузий лекарственных средств не отмечено. Ни в одном случае не отмечено рецидива опухоли.

    Обсуждение

    В развитых странах мира достигнут значительный успех в лечении РБ. Внедрение СИАХТ и ИВХТ позволило совершить прорыв в органосохраняющем лечении РБ. Применение локальных методов, таких как КД, ТТТ, БТ, стало неотъемлемой частью в терапии остаточных и рецидивных опухолевых очагов малого и среднего размеров. Внедрение новых подходов и методов, например стереотаксического облучения на установке «Гамма-нож», дало еще одну возможность сохранить глаз при невозможности использования других способов. Но, к сожалению, каким бы эффективным ни было многокомпонентное лечение РБ, в ряде случаев оно приводит к осложнениям, затрудняющим визуализацию глазного дна [7, 13]. По данным J. Berry [7], удаление глаза по причине возникновения осложнений лечения РБ проводят в 37,5% от всех энуклеаций по поводу РБ, из них 12,5% – по поводу гемофтальма.

    Кровоизлияние в стекловидное тело – одно из осложнений ИВХТ и СИАХТ, составляющее 10–18% [10] и 2% [8, 10] соответственно. В нашем исследовании гемофтальм имел место на фоне СИАХТ, многокомпонентного лечения и стереотаксической хирургии. Стоит отметить, что кровоизлияние в полость стекловидного тела не всегда является осложнением лечения, но может быть и признаком прогрессии опухолевого процесса [9].

    Сведений о консервативном лечении гемофтальма у детей с РБ с использованием КРБП в литературе не приводится. В отечественной практике введение препаратов через катетер успешно применяется в лечении увеитов, эндофтальмитов, нейрооптикопатий у взрослых и детей [1]. Существуют единичные данные и собственный опыт [16] проведения оперативного лечения кровоизлияний в стекловидном теле после лечения РБ – витрэктомий [6, 8, 17]. Однако стоит отметить, что данный подход может использоваться только в исключительных случаях, так как сопровождается высоким риском экстраокулярной диссеминации при наличии живой опухолевой ткани.

    Нейроретинопатия, как правило, носит постлучевой характер и возникает в 14–22% случаев после проведения БТ с Ru–106 [4, 14]. Причиной также может быть многократное использование локальных методов лечения и комбинацией их с СИАХТ и ИВХТ [9, 14]. Клинически проявляется наличием ретинальных кровоизлияний, экссудатов, отека сетчатки и диска зрительного нерва [9, 14]. В наших случаях нейроретинопатия возникала либо на фоне БТ, стереотаксического облучения, а также на фоне комбинированных методов лечения, включающих в себя проведение СИАХТ и ИВХТ.

    Введение препаратов через катетер в ретробульбарное пространство, по данным отечественных коллег, является одним из самых эффективных способов доставки лекарственных средств [1–3]. При этом в тканях глаза сохраняется максимальная концентрация по сравнению с внутримышечными, внутривенными инъекциями и инстилляциями препаратов в конъюнктивальную полость [1–3]. В нашей группе пациентов положительный результат в короткие сроки удалось достичь в 13 случаях и в 20 из 21 сохранить глаза.

    Заключение

    Полученные результаты консервативного лечения гемофтальма и нейроретинопатии при помощи КРБП у детей с РБ свидетельствуют об эффективности и безопасности предложенного нами метода.

    Сведения об авторах:

    Яровой Андрей Александрович – д-р мед. наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Клеянкина Светлана Сергеевна – канд. мед. наук, врач-офтальмолог, онколог отделения офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Зубарева Светлана Анатольевна – врач-офтальмолог высшей категории детского офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Ушакова Татьяна Леонидовна – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургического № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

    Яровая Вера Андреевна – врач-аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Котельникова Анастасия Викторовна – врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Котова Елена Сергеевна – врач-аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России


Страница источника: 26-30

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article42555
Просмотров: 1990



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek