Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735-007.281

DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2020-2-31-36

Динамика внутриглазного давления после интравитреального введения ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста при ретинопатии недоношенных


    Ретинопатия недоношенных (РН) – тяжелая витреоретинальная патология, являющаяся одной из важных проблем современной офтальмологии. Сегодня ее называют «трагедией на всю жизнь» или «всеобщей проблемой медицины» [2–4]. Несмотря на успехи детской офтальмологии, каждый 4–5-й ребенок с РН имеет низкое зрение или слепоту. Более того, часть пациентов к 25–35 годам также теряют зрение от последствий РН.

    Частота ретинопатии среди выживших недоношенных детей зависит от условий выхаживания и структуры недоношенности. У детей с экстремально низким индексом массы тела РН развивается: в 68–70% – у недоношенных с массой тела при рождении менее 1000 г, в 75–90% – при массе тела менее 750 г [2–4]. У детей из группы риска развития РН, согласно концепции нашей кафедры, первая фаза РН развивается за счет незрелой и неадекватной работы ауторегуляции глаза, приводящей к циркуляторной гипоксии и нарушению гомеостазиса [10].

    В большинстве стран за золотой стандарт лечения РН принята лазеркоагуляция сетчатки. Однако, кроме положительного эффекта, накапливается значительный материал о негативных качествах этого метода лечения. Массивная коагуляция с образованными впоследствии сливными атрофическими зонами, по мнению разных авторов, существенно влияет на зрительные функции и может быть причиной осложнений: высокой близорукости, глаукомы, повреждений переднего сегмента глаза, тракций в сетчатке и стекловидном теле [11]. Авторы считают, что интравитреальное введение ранибизумаба дает лучшие результаты при РН, чем лазерное лечение за счет снижения количества случаев высокой близорукости и периферического разрушения сетчатки.

    В последнее время внимание исследователей привлечено к препаратам, подавляющим патологическую неоваскуляризацию с помощью ингибиторов фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) [7, 10].

    При этом было отмечено, что интравитреальный путь введения препарата позволяет значительно уменьшить его всасывание в системный кровоток из-за минимальной дозировки (1,25 мг у взрослых пациентов) и обеспечить его высокую концентрацию непосредственно в области глаза. Однако, несмотря на положительные результаты интравитреального введения ингибиторов VEGF, остается много нерешенных вопросов, и в настоящее время идет разработка методики лечения, изучаются положительные и отрицательные результаты.

    Многие авторы отмечают, что до сих пор не решен вопрос об объемe вводимого интравитреального препарата [1, 5, 6]. Повышение внутриглазного давления (ВГД) при интравитреальном введении препаратов anti-VEGF является наиболее частым осложнением (3,45–11%) [2–6]. А.П. Нестеров [7] указывал, что увеличение объема стекловидного тела на одну каплю жидкости приводит к повышению ВГД до 30 мм рт.ст. и выше. Другими исследователями отмечено, что непосредственно после введения препаратов anti-VEGF резко повышается ВГД до 35–45 мм рт.ст. (максимально до 87 мм рт.ст.) вследствие увеличения объема содержимого глазного яблока. Снижение ВГД до 30 мм рт.ст. и более происходит в 96% случаев уже на 15-й минуте и в 100% случаев на 30-й минуте после инъекции [7, 8]. Офтальмогипертензия, однако, сохраняется в 12,7% случаев спустя 12 ч после введения препарата [9]. Установлено, что кратковременное резкое повышение ВГД сразу после инъекции препаратов anti-VEGF не приводит к развитию патологических изменений диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки в глазах при отсутствии глаукомы [10, 11]. Профилактическое назначение местных гипотензивных препаратов оказалось неэффективным, так как не предотвращало резкого подъема ВГД у пациентов без глаукомы [12–15].

    В.Р. Мамиконян и соавт. (2014) [5, 6] изучали особенности ВГД и глазного кровотока при интравитреальном введении препаратов, ингибирующих фактор роста сосудистого эндотелия. Авторы отмечают, что в настоящее время патофизиологические механизмы, приводящие к стойкому продолжительному повышению ВГД у пациентов после введения препаратов anti-VEGF, изучены недостаточно.

    По данным одних авторов, стойкое повышение ВГД наблюдается достоверно чаще (9,9%) при введении бевацизумаба, чем ранибизумаба (3,1%) [15]. Другие исследователи не выявили достоверной разницы степени повышения офтальмотонуса в отдаленные сроки после интравитреального введения различных препаратов анти-VEGF [5, 6, 12-15].

    Таким образом, данные о возможных факторах, приводящих к повышению ВГД в отдаленные сроки после интравитреального введения препаратов анти-VEGF, противоречивы и не раскрывают в полной мере механизмы развития стойкой офтальмогипертензии.

    А.Г. Юлова (2017) [12] исследовала изменение ВГД после интравитреального введения 0,05 мл (0,5 мг) ранибизумаба у 420 пациентов. ВГД измеряли прибором ICare Pro до иньекции, через одну минуту, 30 мин и 3 ч. ВГД до инъекции составило 14 мм рт.ст., через одну минуту – 38–45 мм рт.ст., через 30 мин ВГД нормализовалось в большинстве случаев (72,47%) и составило 18 мм рт.ст.

    Таким образом, во взрослой офтальмологии большое внимание уделено изучению изменения ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости. Несмотря на это, многие авторы отмечают, что еще остается много нерешенных вопросов.

    В детской офтальмологии подобных измерений практически нет, несмотря на то что здесь больше проблем, обусловленных особенностями глаза ребенка, особенно недоношенного.

    В литературе присутствует лишь одно сообщение об исследовании ВГД у недоношенных детей. Так, М. Menke и соавт. (2015) [14] указывают, что одним из ведущих осложнений после интравитреального введения анти-VEGF-препаратов является повышение ВГД. Авторы проводили интравитреальные инъекции в 6 глазах у 4 недоношенных детей. В 3 глазах сразу после инъекции 0,03 мл ранибизумаба потребовалось провести парацентез из-за высокого ВГД и недостаточной перфузии центральной артерии сетчатки, что наблюдалось при непрямой офтальмоскопии. К сожалению, ВГД авторы исследовали только пальпаторно. Несмотря на то что авторы применяли половинную дозу препарата от используемой во взрослой офтальмологии, ВГД все же повысилось.

    Таким образом, вопрос о дозе и объеме вводимого препарата и состоянии ВГД после интравитреального введения лекарств у детей остается. Имеется желание применить минимальную дозу препарата при максимальной эффективности. Вышесказанное требует дальнейших исследований, что и составило предмет нашей работы.

    Цель

    Изучение изменений ВГД после интравитреального введения «Афлиберцепта» у недоношенных детей.

    Материал и методы

    Обследованы 18 пациентов (36 глаз), страдающих РН 1-го типа, 3–4-й стадии болезни, на базе Научно-практического центра специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого (Москва). Наблюдаемые дети были постконцептуального возраста – от 32,2 до 55 недель (±11,5). Все они родились от преждевременных родов с гестационным возрастом (ГВ) от 24 до 30 недель (±1,9) и массой тела от 480 до 1499 г (± 279,3), из них 9 детей родились с очень низкой массой тела (≤1000 г) и 6 детей – с ранним ГВ (≤27 недель). Лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки неоднократно была проведена 4 детям из 18. Все дети соматически отягощены.

    «Афлиберцепт» вводили недоношенным детям с РН 1-го типа, 3–4-й стадии интравитреально в дозе 0,6 мг/0,015 мл, что составило половину от дозы взрослых. ВГД контролировали прибором ICare Pro сразу после инъекции, через 10 мин, в течение 1–2 ч, на 2-е сутки. Непрямой офтальмоскопией исследовали перфузию в центральной артерии сетчатки. Контролировали влияние различных препаратов для наркоза на ВГД исследуемых детей. Проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), осуществляли также контроль с помощью оптической когерентной томографии.

    Результаты

    Общее состояние недоношенных детей не страдало (средняя частота сердечных сокращений составила 132 уд/мин, средняя частота дыхательных движений составила 49 в минуту, кожные покровы розового цвета), осложнений не отмечено, сон и аппетит не нарушен.

    Осложнений со стороны глаз в группе наблюдаемых детей нами не отмечено. Полноценный ангиогенез наблюдался во всех случаях.

    Среднее исходное ВГД было равно 11,22±3,4 мм рт.ст., и после введения «Афлиберцепта» оно повысилось до 19,96±5,5 мм рт.ст. После интравитрельного введения «Афлиберцепта» ВГД повысилось в пределах ошибки метода на 11 глазах (30,6%), на 11 глазах оно не превысило 10 мм рт.ст. (30,6%) и в 14 глазах оно увеличилось более чем на 10 мм рт.ст. (38,9%). Изменение ВГД более 15 мм рт.ст отмечено только в 4 глазах. Максимальное повышение до 28 мм рт.ст. зафиксировано лишь в одном глазу. Быстрое снижение ВГД, практически в течение часа, не вызывало критического состояния ребенка или изменения анатомии и функции глаза. Ни одном случае не было отмечено увеличения экскавации зрительного нерва или недостаточной перфузии центральной артерии сетчатки.

    Таким образом, у недоношенных детей повышение ВГД не столь интенсивное, как у взрослых, хотя можно было бы ожидать более высокий уровень, учитывая небольшие размеры глаза.

    Нами также изучена степень повышения ВГД в глазах недоношенных детей в зависимости от препарата, используемого для наркоза. Проведенные исследования показали, что ВГД после интравитреального введения «Афлиберцепта» сильнее повышалось после использования пропофола, чем после севарона. Так, среднее повышение ВГД в группе с пропофолом составило 11,5±3,3 мм рт. ст., в то время как в группе с севароном оно повысилось всего до 5,1±3,8 мм рт.ст.

    Таким образом, в группе недоношенных детей, которых оперировали под наркозом с использованием севарона, ВГД практически не менялось. Только в 2 из 16 глаз повышение было в пределах 10 мм рт.ст. В связи с этим интравитреальное введение препаратов недоношенным детям лучше проводить под наркозом с севароном.

    Для изучение роли фиброзной капсулы глаза в динамике ВГД после интравитреального введения «Афлиберцепта» исследовали изменение передне-заднего размера глаз (ПЗР) до и после инъекций. Средний исходный ПЗР глаза был равен 16,46±0,54 мм. После интравитреального введения «Афлиберцепта» он увеличился незначительно – до 16,64±0,63 мм. На 10 глазах он увеличился (62,5%), а в 6 – уменьшился (37,5%). ПЗР менялся в небольшом диапазоне от уменьшения на 0,06–1,0 мм до увеличения на 0,11– 0,8 мм.

    Таким образом, надежды на то, что повышение ВГД может нивелироваться растяжением оболочек глаза, оправдались не полностью, но этот фактор исключить нельзя. Создалось впечатление, что после пропофола чаще отмечалось уменьшение ПЗР глаза.

    Нами исследована также динамика глубины передней камеры, которая могла бы компенсировать увеличение объема стекловидного тела после интравитреального введения «Афлиберцепта». Глубина передней камеры в среднем уменьшилась с 2,13±0,54 до 2,07±0,39 мм. Она стала мельче в 56,25% случаев. Осталась без перемен или стала глубже не более чем на 0,1–0,4 мм в 43,75% случаев.

    Таким образом, нельзя исключить изменение глубины передней камеры в качестве компенсаторного механизма изменения ВГД после интравитреального введения дополнительного объема лекарственного препарата в стекловидное тело. Исследовали и участие хрусталика в процессах компенсации ВГД после интравитреального введения «Афлиберцепта». В среднем размеры хрусталика изменялись незначительно – с 4,06±0,7 до 4,11±0,85 мм. Хрусталик незначительно увеличился на 10 глазах и уменьшился в 6 глазах.

    Таким образом, нам не удалось выявить роль хрусталика в динамике ВГД после интравитреального введения дополнительного объема лекарственного препарата в стекловидное тело. Полагаем, что эта роль незначительная.

    Прослежена была и роль стекловидного тела после интравитреального введения «Афлиберцепта». ПЗР стекловидного тела увеличился на 10 из 14 глаз и уменьшился в 4 глазах. Однако эти исследования были недостаточно информативны, что было связано со сложностью исследования объема стекловидного тела у исследуемых детей.

    Обсуждение

    ВГД в глазу недоношенного ребенка после интравитреального введения «Афлиберцепта» в дозе 0,6 мг/0,015 мл повышается незначительно. Мы ожидали большего повышения ВГД после введения дополнительного объема лекарств в стекловидное тело. Это обусловлено тем, что глаз недоношенного ребенка намного меньше взрослого человека: объем стекловидного тела у ребенка в возрасте 34 недель равен 1,6 мл против 4,0 мл у взрослого человека. Площадь поверхности сетчатки у недоношенного ребенка составляет 450 мм 2 против 1240 мм 2 у взрослых. Кроме того, масса тела недоношенного ребенка составляет 1/50 от массы тела взрослого человека.

    Работа М. Menke и соавт. [14] указывает на значительное повышение ВГД в глазах недоношенных детей с нарушением кровообращения в зрительном нерве за счет недостаточной перфузии центральной артерии сетчатки. Авторы даже были вынуждены срочно делать парацентез у этих детей. Однако большим недостатком этой работы является пальпаторное измерение ВГД у детей.

    Но, к счастью, наши исследования не обнаружили значительного подъема ВГД в глазах недоношенных детей после интравитреального введения «Афлиберцепта». Уровень повышения больше 10 мм рт.ст. наблюдался лишь в 38,9% случаев. В остальных оно было небольшим или в пределах ошибки измерения. На уровень повышения ВГД большее влияние оказывает препарат, который используется для наркоза. Севоран сдерживает повышение ВГД и доводит его до 5 мм рт.ст. и является более предпочтительным для детей с РН. Нам представляется, что снижают рост ВГД растяжение эластичных оболочек глаза ребенка и увеличение ПЗР глаза, а также уменьшение глубины передней камеры. Учитывая небольшое повышение ВГД и быстрое ее снижение, мы ни в одном глазу не наблюдали нарушений гемодинамики диска зрительного нерва или недостаточной перфузии центральной артерии сетчатки.

    Полагаем, что такой благоприятный уровень ВГД обусловлен предложенной нами методикой: 1) мы используем для наркоза препарат севоран, купирующий повышение ВГД после интравитреального введения «Афлиберцепта»; 2) вводим дозы препарата, равные 0,6 мг/0,015 мл; 3) вводим препарат практически одновременно в оба глаза. С одной стороны, введение относительно большой суммарной дозы «Афлиберцепта», разделенной на 2 глаза, позволяет избежать повышения ВГД, а с другой стороны – оказать лечение сразу обоих глаз, исключить повторное проведение наркоза (снизить нагрузку наркоза на организм соматически отягощенного ребенка), что способствует повышению эффективности лечения и лучшим визуальным исходам.

    Выводы

    Интравитреальное введение «Афлиберцепта» в дозе 0,6 мг/0,015 мл, по нашей методике, незначительно повышает ВГД у детей.

    Использование севорана для наркоза позволяет значительно снизить ВГД у недоношенных детей после интравитреального введения лекарственного препарата.

    Введение «Афлиберцепта» с минимальной дозой, но в оба глаза одновременно, позволяет повысить эффективность лечения, снизить изменение ВГД и избежать повторного проведения наркоза.

    

    Сведения об авторах:

    Сидоренко Евгений Евгеньевич – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»

    Обрубов Сергей Анатольевич – д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

    Сидоренко Евгений Иванович – д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

    Левина Наталья Сергеевна – врач-офтальмолог ФГБУ «Детский медицинский центр».


Страница источника: 31-36

Просмотров: 872