Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735

https://doi.org/10.25276/0235-4160-2020-2-26-32

Результаты применения интравитреального имплантата дексаметазона Озурдекс для лечения диабетического макулярного отека


    Актуальность

     Одним из самых частых и тяжелых специфичных поражений глаз при сахарном диабете является диабетический макулярный отек (ДМО), приводящий к слабовидению и слепоте [1–3]. В развитых странах мира частота заболеваемости ДМО составляет до 38% в зависимости от стажа и типа диабета [4].

    Согласно современным представлениям, воспаление играет основную роль в развитии ДМО. Патологические процессы включают лейкостаз – накопление лейкоцитов на поверхности капилляров сетчатки. Этот процесс считают решающим фактором в патогенезе ДМО и ранним прогностическим признаком нарушения гематоретинального барьера (ГРБ) [5]. Лейкостаз приводит к повышенной выработке внутриклеточной молекулы адгезии 1 (ICAM-1), которая опосредует привлечение моноцитов и нейтрофилов в эпителий сосудов. Доказано, что ICAM-1 стимулирует уже существующий лейкостаз, что приводит к нарушению проницаемости сосудов и нарушению ГРБ при сахарном диабете [6].

    После связывания с эндотелием сосудов лейкоциты вырабатывают активные формы кислорода и воспалительные цитокины, в результате чего наблюдается повышенная проницаемость сосудов [7]. Эксперименты на животных показали, что повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови может вызывать экспрессию интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли, лимфотоксина и циклооксигеназы-2 [8]. Доказано, что уровень экспрессии ИЛ-6 и пигментный эпителий-производный фактор статистически значимо повышен в стекловидном теле у пациентов с сахарным диабетом [9]. Кортикостероиды оказывают противовоспалительный эффект посредством нескольких механизмов, включая ингибирование синтеза медиаторов воспаления и VEGF [10]. Интравитреальное введение (ИВВ) глюкокортикоидов показало способность значимо снижать воспаление и восстанавливать функцию ГРБ за счет ингибирования экспрессии ICAM-1 в сетчатке крыс [11]. Результаты исследования, в ходе которого сравнивали изменения в уровне воспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-индуцированный белок-10, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 – MCP-1, фактор роста тромбоцитов – PDGF-AA) и ангиогенных цитокинов (VEGF) в водянистой влаге после интравитреальной инъекции кортикостероида триамцинолона и после таковой аVEGF препарата бевацизумаба, показали, что уровень ИЛ-6, ИФН-индуцированного белка-10, MCP-1, PDGF-AA и VEGF статистически значимо снижался при введении кортикостероидов, а при введении моноклональных антител снижался только уровень VEGF [12]. Таким образом, лечение ДМО кортикостероидами является более комплексным, чем аVEGF-терапия, так как последняя направлена лишь на одну составную часть процесса воспаления [13, 14].

    Однако в настоящее время в клинической практике наиболее распространенным методом лечения пациентов с ДМО является ИВВ анти-VEGF-препаратов, эффективность и безопасность которых была доказана базовыми международными многоцентровыми исследованиями (RISE, RIDE и др.), проведенными в соответствии со всеми правилами доказательной медицины [16].

    Основным аспектом терапии ДМО является определение точки максимальной эффективности анти-VEGF-препаратов для своевременного перехода к альтернативному лечению. Важным исследованием для определения тактики терапии пациентов с ДМО является исследование EARLY – дополнительный вторичный анализ данных исследования Protocol I, цель которого – изучить взаимосвязь между ранними и долгосрочными изменениями остроты зрения, анатомическими изменениями и динамикой остаточного отека в ответ на применение анти-VEGF-препаратов при ДМО [17]. В результате вторичного анализа данных рандомизированного контролируемого исследования Protocol I изучены морфофункциональные параметры сетчатки у пациентов с ДМО с учетом ранней или отсроченной лазерной терапии в сочетании с ингибированием ангиогенеза. Несмотря на достаточно высокую эффективность антивазопролиферативной терапии при ДМО, в данном исследовании 34,2% пациентов резистентны к проводимому лечению, что выражается сохранением отека в центральном отделе сетчатки и незначительным улучшением остроты зрения [15–18].

    С учетом современных представлений о воспалительной природе патогенеза ДМО применение ИВВ дексаметазонсодержащего имплантата является перспективным в плане альтернативной терапии, поскольку он блокирует продукцию провоспалительных медиаторов, включая VEGF [19–21], ингибирует лейкостаз [20] и усиливает внутренний ГРБ [21, 22]. Дексаметазонсодержащий биодеградируемый имплантат для ИВВ с длительным высвобождением действующего вещества (в дозе 0,7 мг) разрешен в Российской Федерации для лечения макулярного отека вследствие окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей (с 2012 г.); нарушения зрения вследствие ДМО (с 2016 г.) у пациентов, с артифакией; пациентов, имеющих недостаточный ответ на терапию, или тех, кому не подходит терапия препаратами, отличными от глюкокортикостероидов; воспаление сосудистой оболочки заднего отдела глаза, представляющее собой неинфекционный увеит [27].

    В зарубежной литературе представлены данные исследований, указывающих на статистически достоверные более благоприятные результаты в отношении увеличения остроты зрения и уменьшения ТСЦЗ (толщина сетчатки в центральной зоне) после раннего переключения на имплантат дексаметазона при рефрактерном ДМО по сравнению с монотерапией aVEGF [24, 25].

    Однако опубликованные исследования, демонстрирующие его эффективность при лечении персистирующего ДМО, не дают ответов на все вопросы [22, 23, 26] и эта проблема по-прежнему остается актуальной.

    Цель

    Оценить эффективность ИВВ дексаметазонсодержащего имплантата пациентам с ДМО, резистентным к терапии ингибиторами ангиогенеза.

    Материал и методы

     В Уфимском НИИ глазных болезней были обследованы 85 пациентов (85 глаз) с ДМО после проведения анти-VEGF-терапии препаратом ранибизумаб. Средний возраст составил 64,4±5,1 года. Количество женщин – 46 (54,1%), мужчин – 39 (45,9%). Сопутствующим диагнозом был сахарный диабет 2-го типа (средняя продолжительность заболевания составила 9,9±3,4 года); все пациенты принимали таблетированную форму сахароснижающих препаратов. Уровень гликированного гемоглобина составил в среднем (HbА1c) 7,45±1,2% (компенсированный уровень гликемии). Ранибизумаб применяли в виде интравитреальных инъекций в режиме 3+PRN (3 + «по необходимости») до 5 инъекций в качестве монотерапии. Срок наблюдения составил от 8 до 12 мес.

    У 24 пациентов (24 глаза) инъекции ингибитора ангиогенеза не оказали существенного влияния на структуру сетчатки (толщина сетчатки в среднем снижалась не более чем на 10% от исходной), и был установлен основной клинический диагноз: Диабетический кистозный макулярный отек (резистентный). Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

    Далее было выполнено ИВВ дексаметазонсодержащего биодеградируемого имплантата Озурдекc («Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия) в дозе 0,7 мг по стандартной методике, однократно, в условиях стационара. Операция и послеоперационный период – без осложнений. При выписке из стационара пациентам была рекомендована местная антибактериальная терапия в виде инстилляций, контроль внутриглазного давления (ВГД) у офтальмолога по месту жительства. При необходимости – местная гипотензивная терапия. Всем пациентам выполнялось ежемесячное ОКТ-сканирование макулярной области оперированного глаза в Уфимском НИИ глазных болезней на протяжении срока наблюдения.

    Для статистической обработки полученных результатов использовали методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan‘s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05.

    Результаты

    Из 85 пациентов (85 глаз) с ДМО после проведения анти-VEGF-терапии препаратом ранибизумаб резистентными (снижение ТСЦЗ составило не более 10% от исходного уровня) оказались 24 пациента (24 глаза) – 28,2%, в том числе у 15 пациентов (15 глаз) – 17,6%, снижение ТСЦЗ составило менее 1%. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение центрального предметного зрения. Объективно у 5 (20,8%) из 24 пациентов была артифакия, у остальных 19 (79,2%) исходно было выявлено незначительное помутнение хрусталика. Изменения на глазном дне характеризовались наличием микроаневризм, твердых экссудатов, отеком в центральной зоне сетчатки. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов, резистентных к анти-VEGF-терапии, исходно варьировала от 0,02 до 0,06 и составила в среднем 0,04±0,01, ВГД находилось в пределах нормальных значений и составило в среднем 15,1±4,2 мм рт.ст.

    Оптическая когерентная томография макулярной области (ОКТ МО) проводилась на приборе RS 3000 (NIDEK, Japan), в режиме «macula multi cross, 6 mm».

     По данным ОКТ в макулярной области были выявлены умеренные дистрофические изменения, кистозный или смешанный отек сетчатки. Кистозные полости были разного размера и располагались преимущественно в ядерных ретинальных слоях. Толщина макулярной области в фовеоле варьировала от 452 до 657 мкм и составила в среднем 558,4±25,1 мкм (рис. 1).

    Через 1 мес. после ИВВ Озурдекс воспалительных реакций ни в одном случае выявлено не было. По данным ОКТ сохранялся кистозный отек макулярной области с незначительной тенденцией к уменьшению толщины в фовеа в среднем до 537,1±28,1 мкм (рис. 2). МКОЗ и ВГД достоверно не изменялись.

    Через 2 мес. после инъекции по данным ОКТ МО сохранялся умеренный кистозный отек сетчатки (таблица), толщина сетчатки в фовеа уменьшилась на 65,4% (рис. 3). При этом пациенты отмечали улучшение остроты зрения.

    К 3-му месяцу после ИВВ имплантата Озурдекс признаков отека не наблюдалось у 18 (75%) пациентов, толщина сетчатки в фовеа значительно уменьшилась (в среднем на 63,8%) с частичным восстановлением фовеолярного углубления и архитектоники слоев (рис. 4). Отмечалось значительное повышение МКОЗ при стабильных значениях ВГД.

    В течение 4–5 мес. после ИВВ имплантата Озурдекс наблюдалась стабильная клиническая картина течения заболевания у 20 (83,3%) пациентов: по данным ОКТ МО признаков отека не наблюдалось, толщина сетчатки в фовеа составляла 188,3±18,4 мкм (рис. 5 а, б). МКОЗ в среднем составляла 0,2±0,04, ВГД не превышало 20,0 мм рт.ст.

    На заключительном контрольном осмотре через 6 мес. после лечения по данным ОКТ МО признаков отека не наблюдалось у 86,6% пациентов, толщина сетчатки в фовеа не изменилась (рис. 6).

    Обсуждение

     Согласно опубликованным исследованиям, после 2 лет инъекций ранибизумаба выраженный макулярный отек сохранялся в среднем у 23% пациентов (RISE, RIDE), после 3 лет применения – у 34,2% (Protocol I) [16, 17]. По нашим данным, процент резистентности к терапии ранибизумабом у пациентов с ДМО значительно не отличался и составил 28,2%. В связи с этим после анализа литературных данных Protocol I (EARLY), K. Bush, A. Martinez [17, 24, 25] было принято решение о переключении пациентов на альтернативный вариант пролонгированного лечения – ИВВ дексаметазонсодержащего биодеградируемого имплантата Озурдекс, после 3 (5) инъекции аVEGF.

    Известно, что после ИВВ имплантат Озурдекс обеспечивает постепенное выделение дексаметазона на протяжении 6 мес. Максимальный терапевтический эффект от воздействия препарата, по данным литературы, наблюдается в большинстве случаев на 60-е сутки и сохраняется на протяжении еще 30 сут. [16, 23]. Однако в нашем исследовании уже на 30-е сутки после интравитреальной имплантации препарата у большинства пациентов отмечалась тенденция к уменьшению толщины центрального отдела сетчатки. Через 2 мес. наблюдалось значительное уменьшение отека и улучшение структуры сетчатки, а также повышение остроты зрения, что соответствовало максимальному терапевтическому эффекту в течение срока наблюдения и данным инструкции по применению препарата Озурдекс [27].

    Известно, что глюкокортикостероидные препараты могут повышать ВГД и оказывать влияние на развитие катаракты [24, 25]. В нашем исследовании уровень ВГД не превышал нормальных значений в течение всего периода исследования у всех пациентов. У 5 (20,8%) пациентов наблюдали незначительное снижение прозрачности оптических сред за счет усиления помутнения в ядерных слоях хрусталика.

    Заключение

    Проведенное исследование показало, что частота резистентности к терапии ранибизумабом у пациентов с ДМО составляла 28,2%, что примерно соответствовало обобщенным данным международных исследований RISE и RIDE и Protocol I. ИВВ дексаметазонсодержащего биодеградируемого имплантата Озурдекс в данной группе пациентов в 86,6% случаев способствовало повышению остроты зрения с 0,04±0,01 до 0,3±0,09, улучшению архитектоники ретинальных слоев и уменьшению отека сетчатки с 558,4±25,1 до 189,7±16,8 мкм.


Страница источника: 26-32

Просмотров: 1832