Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Литература  Полный текст

Применение имплантата дексаметазона при диабетическом макулярном отеке в ранее не леченных глазах и в глазах, рефрактерных к предшествующему лечению


     Сахарный диабет представляет большую угрозу для здоровья трудоспособного населения. По оценкам, около 93 миллиона человек в мире страдают диабетической ретинопатией [1]. Причиной ухудшения зрения при данном заболевании обычно является диабетический макулярный отек (ДМО), который развивается приблизительно у 7% пациентов с сахарным диабетом [2, 3]. Лазерная фотокоагуляция, считавшаяся стандартом лечения ДМО в течение десятков лет, в основном предотвращала ухудшение зрения, но нечасто способствовала улучшению остроты зрения [4]. Инъекции ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF-препаратов) обычно рассматриваются в качестве терапии первого ряда при ДМО, затрагивающем центральную зону сетчатки. Они эффективно улучшают остроту зрения при данном заболевании. Наилучшая острота зрения была достигнута в ходе исследований RISE и RIDE при ежемесячных инъекциях ранибизумаба, а также в ходе исследований VISTA и VIVID при инъекциях афлиберцепта один или два раза в месяц. В перечисленных исследованиях у 41–45% пациентов отмечалось улучшение МКОЗ на ≥ 3 строки [5]. В сравнении с данным режимом лечения меньшее количество пациентов, которым выполняли инъекции в режиме pro re nata (по мере необходимости), достигли улучшения остроты зрения: 23% в исследовании RESTORE [6] и 32% в исследовании RESOLVE [7]. Результаты исследований в общей популяции пациентов выглядят еще менее обнадеживающе.

    В недавних отчетах сообщалось, что фактическое количество инъекций анти-VEGF-препаратов и доля пациентов со значимым улучшением МКОЗ ниже и не соответствует результатам рандомизированных контролируемых исследований [8, 9]. Более того, у большой доли пациентов отсутствует ответ на лечение анти-VEGF-препаратами даже при интенсивном режиме введения в течение первого года лечения [5, 10-12]. Было доказано, что имплантат дексаметазона (DEX) 0,7 мг (Озурдекс; Allergan, Inc., Ирвайн, штат Калифорния, США) для интравитреального введения эффективен в лечении ДМО, о чем свидетельствовали улучшение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки [13, 14] даже в тех случаях, когда ДМО был рефракторным к лечению aнти-VEGF-препаратами [15-17].

    Однако ввиду различий в исходных характеристиках между участниками данных исследований и пациентами в клинической практике результаты исследований могут не полностью соответствовать реалиям повседневной практики [18]. Более того, в исследовании MEAD интервалы оценки для принятия решения о необходимости инъекции составляли 6 мес., тогда как в клинической практике интервалы между визитами для лечения могут быть короче. Были опубликованы результаты нескольких относительно крупномасштабных исследований использования дексаметазона при ДМО в условиях клинической практики [17, 19-22]. Тем не менее сведений об эффективности имплантатов дексаметазона у пациентов, ранее не получавших лечения по поводу ДМО, не так много. Предыдущие отчеты об использовании дексаметазона у ранее не леченных пациентов и в случаях рефрактерного заболевания относились к краткосрочным исследованиям, включавшим небольшое количество глаз [13, 22-26].

    Целью настоящего исследования было изучить эффективность и безопасность многократного введения имплантатов дексаметазона для лечения ДМО в глазах, которые ранее не получали лечение, и в глазах с рефрактерностью к многократным инъекциям анти-VEGF-препаратов в течение 24 мес. в клинической практике.

    Методы

    Данное международное ретроспективное многоцентровое исследование было проведено в 10 исследовательских центрах (см. дополнительные материалы, дополнительные цифровые материалы № 1, http://links.lww.com/IAE/A854).

    Одобрение экспертного совета организации (ЭСО) на ретроспективный последовательный обзор медицинских карт было получено через отдельные ЭСО участвующих организаций. Исследование было проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации. Были рассмотрены медицинские карты пациентов, получавших лечение интравитреальным имплантатом дексаметазона по поводу ДМО с 1 января 2011 г. по 1 августа 2017 г.

    Участники исследования

    Были установлены следующие критерии включения в исследование:

    1) возраст 18 лет или старше;

    2) сахарный диабет 1-го или 2-го типа;

    3) ДМО (ранее не леченный или рефрактерный к лечению), вызывающий снижение зрения, с МКОЗ исследуемого глаза от 0,2 до 1,0 по шкале logMAR (20/32–20/200); макулярный отек, выраженный клинически или определяемый по превышению установленного предельного значения толщины сетчатки в центральной зоне; наличие интраретинальной или субретинальной жидкости, наблюдаемой при проведении спектральной оптической когерентной томографии;

    4) лечение с помощью имплантата дексаметазона. Предельное значение толщины сетчатки, начиная с которого макулярный отек считался значимым, было определено следующим образом:

    • для измерений томографом Cirrus: ≥305 мкм у мужчин и ≥ 290 мкм у женщин;

    • для измерений томографом Spectralis: ≥320 мкм у мужчин и ≥ 305 мкм у женщин;

    • для измерений томографом Topcon: ≥280 мкм у мужчин и ≥ 265 мкм у женщин;

    • для измерений томографом Optovue: ≥ 290 мкм у мужчин и ≥ 275 мкм у женщин [27-29].

     У пациентов, которым вводили дексаметазон в оба глаза, в исследование включали оба глаза. Рефрактерный ДМО определялся как ухудшение МКОЗ на 2 строки по таблице ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – Исследование лечения диабетической ретинопатии на ранних стадиях) или снижение толщины сетчатки менее чем на 10% по данным спектральной оптической когерентной томографии, проведенной через 1 мес. после выполнения как минимум 3 ежемесячных инъекций aнти-VEGF-препарата [12].

    5) Доступные данные за 24 мес., начиная с первой инъекции дексаметазона.

    Критерии исключения были следующими:

    1) другое сопутствующее заболевание органа зрения, приводящее к макулярному отеку (например, неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация или хориоидальная неоваскуляризация вследствие других причин, окклюзия вены сетчатки, увеит и недавнее хирургическое вмешательство на глазах, которое могло привести к развитию послеоперационного макулярного отека);

    2) другое заболевание органа зрения, которое влияет на остроту зрения, кроме катаракты;

    3) предшествующие интраокулярные инъекции кортикостероидных препаратов в течение 6 мес. до начала лечения имплантатом дексаметазона.

    Из медицинских карт пациентов в последовательном порядке были изучены демографические данные, уровень HbA1c, стадия ретинопатии (непролиферативная / пролиферативная), предшествующая терапия ДМО, МКОЗ до введения имплантата дексаметазона и через 6, 12 и 24 мес. после, любые другие виды дополнительного лечения (включая дальнейшее введение имплантатов дексаметазона, интравитреальное введение других препаратов и лазерную коагуляцию макулы) и наличие операции по удалению катаракты в период последующего наблюдения.

    Анализ ОКТ-снимков

    ОКТ-снимки были получены с использованием спектральной оптической когерентной томографии, инструменты: Heidelberg Spectralis, Optovue Avanti, Topcon 3D OCT-2000 и Cirrus (производства Zeiss). Количественная оценка ДМО включала оценку толщины сетчатки в центральной зоне (ТСЦЗ), которую рассчитывали автоматически с помощью инструмента и регистрировали на исходном уровне и через 6, 12 и 24 мес. после введения первого имплантата дексаметазона.

    Критерии оценки исходов

    Основными критериями оценки эффективности были изменения остроты зрения и анатомических показателей в течение 24 мес. после первого введения имплантата дексаметазона. Дополнительными критериями оценки эффективности были МКОЗ и ТСЦЗ через 6 и 12 мес., доля глаз с улучшением остроты зрения на ≥ 10 букв через 24 мес., количество введенных имплантатов дексаметазона, необходимость в дополнительном лечении, доля пациентов, которым выполнили операцию по удалению катаракты, и применение средств для снижения ВГД в течение периода исследования.

    Статистический анализ

    Для учета корреляции данных была использована процедура обобщенных оценочных уравнений (ООУ). Для учета различий исходных показателей в группах исследований применялась однофакторная логистическая модель. Для анализа различий в значениях МКОЗ и ТСЦЗ на исходном уровне и через 6, 12 и 24 мес. использовалась многофакторная логистическая модель, включавшая исходные характеристики исследуемого глаза (уровень Hb1Ac, продолжительность сахарного диабета, наличие повреждений границы между внутренним и наружным сегментами фоторецепторов, псевдофакия, состояние после лазерной коагуляции макулы или панретинальной фотокоагуляции) и исходную остроту зрения или ТСЦЗ для оценки соответствия критериям эффективности. Была проведена процедура пошагового исключения, и в модели остались только вмешивающиеся факторы, для которых p ≤ 0,2. Модель ООУ для оценки исходов (МКОЗ через 24 мес.) применяли путем проверки следующих вмешивающихся исходных параметров: 1) МКОЗ и ТСЦЗ на исходном уровне, 2) возраст, 3) отсутствие предшествующей терапии ДМО или рефрактерность ДМО, 4) уровень HbA1c, 5) продолжительность сахарного диабета, 6) исходное наличие субретинальной жидкости, 7) наличие повреждений границы между внутренним и наружным сегментами фоторецепторов, 8) исходная псевдофакия, 9) состояние после ПРФ на исходном уровне, 10) лазерная коагуляция макулы в анамнезе.

    При однофакторном анализе в итоговую модель ООУ были включены прогностические переменные, для которых p≤0,2. После применения процедуры пошагового исключения были оставлены только те переменные, для которых p<0,05. Для замещения отсутствующих данных использовался метод подстановки последнего значения. Значения представлены как среднее ±стандартное отклонение. Для статистического анализа использовался пакет программного обеспечения SPSS Statistics 22 (IBM, Армонк, штат Нью-Йорк, США).

    Результаты

     В исследование было включено 130 глаз 125 пациентов, средний возраст участников составил 69±14 лет. В таблице 1 представлены демографические и исходные характеристики для 71 ранее не леченного глаза (54,6%) и для 59 глаз (45,6%), рефрактерных к инъекциям анти-VEGF-препаратов. Среднее количество ранее выполненных инъекций aнти-VEGF-препарата в группе пациентов, рефрактерных к предшествующему лечению, составило 7,4±3,6, при этом у 68% таких пациентов ТСЦЗ снизилась менее чем на 10%. Средний измеренный уровень HbA1c составил 8,8±2,6% и 8,0±1,8% для ранее не леченных и рефрактерных глаз соответственно (p=0,04). В группе пациентов, ранее не лечившихся, и в группе пациентов, рефрактерных к предшествующему лечению, число исходно факичных глаз было равно 16 (22%) и 22 (37%) соответственно (p=0,07). Лазерная коагуляция макулы ранее была выполнена на 6 глазах (9%) в группе пациентов, ранее не лечившихся, и на 13 глазах (22%) в группе пациентов, рефрактерных к предшествующему лечению (p=0,05).

    Средний интервал времени между последней инъекцией aнти-VEGF-препарата и введением первого имплантата дексаметазона составлял 3,1±1,9 мес. Среднее количество введенных имплантатов дексаметазона за 24 мес. составило 3,5±1,0 (диапазон: 1–4, см. табл. 2). Средний интервал времени между процедурами составил: между первой и второй процедурами – 198±62 дня (диапазон 105–686 дней), между второй и третьей процедурами – 174±24 дня (диапазон 80–266 дней), между третьей и четвертой процедурами – 189±28 дней (108–322 дня). Во время исследования в 12 глаз (9,2%) был введен один имплантат дексаметазона, в 10 глаз (7,7%) – два имплантата дексаметазона, в 3 глаза (2,3%) – три имплантата дексаметазона и в 105 глаз (80,8%) – четыре имплантата дексаметазона (см. табл. 2). В исследуемый период дополнительное лечение потребовалось только для 1% ранее не леченных глаз (1/71); дальнейшее лечение потребовалось 25% глаз (15/59) с рефрактерным ДМО (p=0,003).

    В данное исследование было включено 38 исходно факичных глаз (29,2%). Из них на 22 глазах (57,9%) провели операцию по удалению катаракты. У 9 пациентов операция по удалению катаракты была проведена в течение первого года последующего наблюдения, а у 13 пациентов – в течение второго года. Что качается факичных глаз, операция по удалению катаракты была выполнена на 15 (93,8%) таких глазах в группе ранее не леченных пациентов и на 7 (31,8) таких глазах в группе пациентов, рефрактерных к предшествующему лечению (p=0,002).

    Применение лекарственных препаратов местного действия для снижения ВГД потребовалось для 5 ранее не леченных глаз (7,1%) и для 13 глаз (22,8%) с рефрактерным ДМО (p=0,033). В исходном состоянии глаукома наблюдалась в трех глазах. В период последующего наблюдения ни один из этих пациентов не проходил хирургических операций по поводу глаукомы.

    Функциональные исходы

    Средняя исходная МКОЗ составила 0,60±0,17 logMAR (20/80); после поправки на разнородность исходных характеристик глаз не наблюдалось статистически значимого различия между группой ранее не леченных пациентов и группой пациентов с рефрактерным ДМО (p=0,18). Для всей когорты средняя МКОЗ увеличилась до 0,40±0,16 logMAR (20/50) через 12 мес. лечения (p<0,001) и оставалась стабильной через 24 мес. лечения (0,41±0,19 logMAR, 20/50, p<0,001).

    Динамика остроты зрения в группе ранее не леченных пациентов и группе пациентов с рефрактерным ДМО представлена на рис. 1 и в табл. 3. Через 24 мес. зрение статистически значимо улучшилось в обеих группах (ранее не леченные глаза и глаза с рефрактерным ДМО: p<0,001).

    Однако данное улучшение было более выраженным в группе ранее не леченных глаз (через 24 мес. улучшение МКОЗ на 11,3±10,0 по сравнению с 7,3±12,7 буквы, p=0,01, см. табл. 3). Для глаз этой же группы была более высокая вероятность улучшения зрения на ≥10 букв через 24 мес. (ОР 3,31, 95% ДИ 1,19–9,24, p=0,02, см. табл. 3), чем для глаз, в которые ранее вводили анти-VEGF-препараты. Через 24 мес. улучшение ОЗ как минимум на 10 букв было отмечено для 67,6% ранее не леченных глаз и 52,5% глаз, рефрактерных к предшествующему лечению (р=0,02). Это различие между двумя группами не зависело от исходного наличия повреждений границы между внутренним и наружным сегментами фоторецепторов, а также от исходной МКОЗ, возраста пациента, исходного наличия субретинальной жидкости и от состояния хрусталика (табл. 4).

    Анатомические исходы

    Средняя исходная ТСЦЗ составляла 575±100 мкм. Динамика ТСЦЗ в обеих группах представлена на рис. 2 и в табл. 3. Во все исследуемые моменты времени в ранее не леченных глазах и в глазах, резистентных предшествующему лечению, отмечалось статистически значимое снижение толщины сетчатки в центральной зоне по сравнению с исходным показателем (через 6, 12 и 24 мес.: p<0,001). Во всех временных точках исследования ТСЦЗ в глазах с рефрактерным ДМО была выше, чем в глазах (табл. 3).

    Обсуждение

    Полученные результаты показали, что после применения имплантата дексаметазона при ДМО существенное улучшение остроты зрения отмечалось как для ранее не леченных глаз, так и для глаз, рефрактерных к предшествующей терапии, однако более благоприятные результаты были получены при применении препарата в ранее не леченных глазах. Лечение отличалось приемлемым профилем безопасности. Насколько нам известно, это исследование является крупнейшим исследованием в общей популяции пациентов, в котором сравнивали функциональные и анатомические исходы лечения имплантатами дексаметазона в течение 24 месяцев у ранее не леченных пациентов и пациентов с рефрактерным ДМО. Кроме того, в данное исследование была включена самая большая группа ранее не леченных глаз.

    Авторы предполагают, что менее благоприятные функциональные исходы применения имплантатов дексаметазона в глазах, рефрактерных к предшествующему лечению, по сравнению с ранее не леченными глазами, могут быть обусловлены более поздним началом лечения данным препаратом. В глазах с хроническим ДМО, который наблюдается при рефрактерности к инъекциям анти-VEGF-препаратов, часто выявляется разрыв линии соединения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (IS/OS) и наружной пограничной мембраны. В ранее проведенных исследованиях была доказана связь между разрывом данных слоев и снижением остроты зрения [30]. При хроническом рефрактерном ДМО главной причиной повреждения слоя фоторецепторов может быть ишемия капилляров макулы [31]. Для проверки данной гипотезы нужны дальнейшие исследования.

    В данном исследовании частота проведения лазерной коагуляции макулы была статистически значимо выше для глаз, рефрактерных к лечению анти-VEGF-препаратами, чем для ранее не леченных глаз. Однако глаза с рефрактерным ДМО и с отсутствием предшествующей терапии статистически значимо не отличались по исходной остроте зрения, а предшествующая лазерная коагуляция макулы не являлась вмешивающимся фактором для исходов остроты зрения.

    Появляется все больше доказательств того, что при ДМО первыми повреждаются клетки Мюллера, отчего развивается внутриклеточный отек. По мере прогрессирования заболевания эти клетки могут быть подвержены апоптозу [32]. В доклинических исследованиях глиальные клетки Мюллера не только способствовали развитию отека, но и замедляли восстановительные процессы в ткани [33]. Активированные клетки Мюллера выделяют цитотоксические вещества, которые приводят к рекрутменту лейкоцитов, нарушению целостности гематоретинального барьера, нарушению функции глии и гибели нейронов. Рациональный подход к лечению имплантатами дексаметазона заключается в воздействии на воспалительные процессы на ранней стадии, чтобы предотвратить изменения в глиальных клетках сетчатки. Возможно, этим объясняются более благоприятные функциональные исходы в ранее не леченных глазах, несмотря на исходные повреждения ВС/НС.

    В данной группе исследования присутствовали значимые различия в контроле сахарного диабета у ранее не леченных пациентов и в группе пациентов с рефрактерным ДМО. У ранее не леченных пациентов наблюдался более высокий исходный уровень HbA1c, а у пациентов с рефрактерным ДМО сахарный диабет отличался большей продолжительностью. Чтобы определить, носит ли эта зависимость случайный характер, требуются дальнейшие исследования.

    Результаты данного исследования согласуются с результатами ранее проведенных ретроспективных исследований: при лечении дексаметазоном исходы лучше у ранее не леченных пациентов, чем у пациентов с рефрактерным ДМО [13, 23, 26, 34].

    В отличие от других работ, в данном исследовании была набрана более крупная когорта и взят более длительный период последующего наблюдения с более строгими требованиями. В исследовании, опубликованном Escobar Barranco и соавт. [26], у ранее не леченных пациентов была статистически значимо более высокая исходная острота зрения, чем у пациентов с рефрактерным ДМО. В нашем исследовании такого различия не наблюдалось. Это подтверждает наше заключение о том, что эффективность лечения выше у ранее не леченных пациентов. Исследование RELDEX включало 128 глаз, период последующего наблюдения составлял 36 мес. [34]. Однако период последующего наблюдения мог варьироваться: диапазон от 1 до 40 мес., среднее – 16 мес. Последующее наблюдение длительностью 36 мес. прошел только 31 глаз. В данном исследовании проводилось наблюдение в течение 24 мес. Поэтому в рамках данного исследования можно более точно и полно оценить ответ на лечение и частоту развития осложнений.

    В исследовании MEAD сообщалось о частоте выполнения операции по удалению катаракты 59% за 3 года [14]. В данное исследование были включены 38 исходно факичных глаз (29,2%). Из них на 22 глазах (57,9%) провели операцию по удалению катаракты. У 9 пациентов операция по удалению катаракты была проведена в течение первого года последующего наблюдения, а у 13 пациентов – в течение второго года. Согласно результатам исследования Protocol U, опубликованным DRCR. net, комбинированное лечение ранибизумабом и имплантатом дексаметазона было эффективным у пациентов с псевдофакией [35].

    Местные препараты, снижающие ВГД, потребовались для лечения 14% исследованных глаз за 24 мес. Проведение антиглаукомных операций для поддержания ВГД в диапазоне нормальных значений не потребовалось. В исследовании MEAD лечение для снижения ВГД потребовалось в 41,5% случаях. В нашем исследовании было меньше случаев повышения ВГД. Это можно объяснить тем фактом, что в исследовании MEAD за 3 года пациентам было введено в среднем по 5 имплантатов дексаметазона, а в настоящем исследовании – по 3,5. Ввиду того, что исследование MEAD представляло собой рандомизированное контролируемое исследование, лечение в нем было более систематическим, а контрольные обследования выполнялись чаще.

    Ограничениями исследования являются ретроспективный дизайн, отсутствие рандомизации и соответствия случаев у ранее не леченных пациентов и пациентов с рефрактерным ДМО. Более того, применялись множественные критерии, что могло привести к ложноположительным результатам.

    Данное исследование показало, что при лечении имплантатами дексаметазона у ранее не леченных пациентов и пациентов с рефрактерным ДМО наблюдалось существенное улучшение анатомических и функциональных показателей. При это более выраженный ответ на лечение отмечался у ранее не леченных пациентов. Требуются дальнейшие проспективные исследования, чтобы установить роль имплантатов дексаметазона в алгоритме лечения ДМО.

    

    Iglicki M., Busch C., Zur D., Okada M., Mariussi M., Chhablani J.K., Cebeci Z., Fraser-Bell Z., Chaikitmongkol V., Couturier A., Giancipoli E., Lupidi M., Rodriguez-Valdes P.J., Rehak M., Tien-Chin Fung A., Goldstein M., Loewenstein A. Retina. 2018;0: 1–8.

    

    Литература

    1. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103: 137-149.

    2. Kempen JH, O’Colmain BJ, Leske MC, et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:552-563.

    3. Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35:556-564.

    4. Group ETDRS research. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-1806.

    5. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119: 789-801.

    6. Mitchell P, Bandello F, SchmidtErfurth U, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118:615-625.

    7. Massin P, Bandello F, Garweg JG, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care. 2010;33:2399-2405.

    8. Egan C, Zhu H, Lee A, et al. The United Kingdom Diabetic Retinopathy Electronic Medical Record Users Group, Report 1: baseline characteristics and visual acuity outcomes in eyes treated with intravitreal injections of ranibizumab for diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol. 2017;101: 75-80.

    9. Blinder KJ, Dugel PU, Chen S, et al. Anti-VEGF treatment of diabetic macular edema in clinical practice: effectiveness and patterns of use (ECHO study report 1). Clin Ophthalmol. 2017; 11:393 -401.

    10. Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, et al. A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy (BOLT) in the management of diabetic macular edema: 24-month data: report 3. Arch Ophthalmol. 2012;130: 972-979.

    11. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011; 118:609-614.

    12. Gonzalez VH, Campbell J, Holekamp NM, et al. Early and long-term responses to anti-vascular endothelial growth factor therapy in diabetic macular edema: analysis of protocol I data. Am J Ophthalmol. 2016; 172:72-79.

    13. Guigou S, Pommier S, Meyer F, et al. Efficacy and safety of intravitreal dexamethasone implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmologica 2015;233:169-175.

    14. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014; 121:1904-1914.

    15. Alshahrani ST, Dolz-Marco R, GallegoPinazo R, et al. INTRAVITREAL dexamethasone implant for the treatment of refractory macular edema in retinal vascular diseases: results of the KKESH international collaborative retina study group. Retina. 2016;36:131-136.

    16. Dutra Medeiros M, Postorino M, Navarro R, et al. Dexamethasone intravitreal implant for treatment of patients with persistent diabetic macular edema. Ophthalmologica. 2014;231:141-146.

    17. Pacella F, Romano MR, Turchetti P, et al. An eighteen-month follow-up study on the effects of Intravitreal Dexamethasone Implant in diabetic macular edema refractory to antiVEGF therapy. Int J Ophthalmol. 2016;9:1427-1432.

    18. Ziemssen F, Feltgen N, Holz F, et al. Demographics of patients receiving Intravitreal anti-VEGF treatment in real-world practice: healthcare research data versus randomized controlled trials. BMC Ophthalmol. 2017;17:7.

    19. Iacono P, Parodi MB, Scaramuzzi M, Bandello F. Morphological and functional changes in recalcitrant diabetic macular oedema after intravitreal dexamethasone implant. Br J Ophthalmol. 2017; 101: 791-795.

    20. Kaldirim H, Yazgan S, Atalay K, et al. Intravitreal dexamethasone implantation in patients with different morphological diabetic macular edema having insufficient response to ranibizumab. Retina. 2017. Apr 19. [Epub ahead of print].

    21. Sorkin N, Loewenstein A, HabotWilner Z, Goldstein M. Intravitreal dexamethasone implant in patients with persistent macular edema of variable etiologies. Ophthalmologica. 2014; 232:83-91.

    22. Chhablani J, Bansal P, Veritti D, et al. Dexamethasone implant in diabetic macular edema in real-life situations. Eye (Lond). 2016;30:426-430.

    23. Aknin I, Melki L. Longitudinal study of sustained-release dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmologica. 2016;235:187-188.

    24. Sacconi R, Battaglia Parodi M, Casati S, et al. Dexamethasone implants in diabetic macular edema patients with high visual acuity. Ophthalmic Res. 2017;58:125-130.

    25. Matonti F, Pommier S, Meyer F, et al. Long-term efficacy and safety of intravitreal dexamethasone implant for the treatment of diabetic macular edema. Eur J Ophthalmol. 2016;26:454-459.

    26. Escobar-Barranco JJ, Pina-Marin B, Fernandez-Bonet M. Dexamethasone implants in patients with naive or refractory diffuse diabetic macular edema. Ophthalmologica. 2015;233: 176-185.

    27. Chalam KV, Bressler SB, Edwards AR, et al. Retinal thickness in people with diabetes and minimal or no diabetic retinopathy: Heidelberg Spectralis optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:8154-8161.

    28. Giani A, Cigada M, Choudhry N, et al. Reproducibility of retinal thickness measurements on normal and pathologic eyes by different optical coherence tomography instruments. Am J Ophthalmol. 2010;150: 815-824.

    29. Bressler SB, Edwards AR, Andreoli CM, et al. Reproducibility of Optovue RTVue optical coherence tomography retinal thickness measurements and conversion to equivalent Zeiss stratus metrics in diabetic macular edema. Transl Vis Sci Technol. 2015;4:5.

    30. Shin HJ, Lee SH, Chung H, Kim HC. Association between photoreceptor integrity and visual outcome in diabetic macular edema. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250: 61-70.

    31. Scarinci F, Jampol LM, Linsenmeier RA, Fawzi AA. Association of diabetic macular nonperfusion with outer retinal disruption on optical coherence tomography. JAMA Ophthalmol. 2015;133:1036-1044.

    32. Romero-Aroca P, Baget-Bernaldiz M, Pareja-Rios A, et al. Diabetic macular edema pathophysiology: vasogenic versus inflammatory. J Diabetes Res. 2016; 2016:2156273.

    33. Bringmann A, Pannicke T, Grosche J, et al. Muller cells in the healthy and diseased retina. Prog Retin Eye Res. 2006;25: 397-424.

    34. Malcles A, Dot C, Voirin N, et al. Reallife study in diabetic macular edema treated with dexamethasone implant: the Reldex study. Retina. 2017;37:753-760.

    35. Maturi RK, Glassman AR, Liu D, et al. Effect of adding dexamethasone to continued ranibizumab treatment in patients with persistent diabetic macular edema: a DRCR network phase 2 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136:29-38.


Страница источника: 38-48

Просмотров: 895