Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Все видео...
 Литература  Полный текст

Синдром сухого глаза у пациентов после кераторефракционных операций


     Кераторефракционные операции (КРО) – высокоэффективный и безопасный метод клинико-функциональной реабилитации пациентов с аметропиями. Вместе с тем известно, что большинство видов КРО вызывают развитие ятрогенного ССГ, который у некоторых пациентов может сохраняться и через несколько лет после вмешательства, будучи одной из основных причин неудовлетворенности результатом операции [1–3].

    Частота выявляемости послеоперационного синдрома сухого глаза (ССГ) варьирует в широких пределах и, по мнению ряда исследователей, зависит от диаметра роговичного клапана, ширины его ножки и ее расположения (назального или верхнего), глубины абляции и вида хирургического вмешательства (после ЛАЗИК развивается более выраженный и длительный ССГ, чем после ФРК, а использование митомицина С при ФРК вызывает более сильное нарушение слезопродукции, чем без его применения) [4–7].

    Ключевым механизмом развития ССГ после КРО считают разобщение дуги слезообразования и нарушение работы функциональной слезной единицы (ФСЕ) из-за повреждения нервных волокон субэпителиального неврального сплетения Райзера [8]. Это приводит к нарушению качества и количества продуцируемых компонентов слезной жидкости, а также к развитию нейротрофической эпителиопатии [9]. Кроме того, механическое сдавление конъюнктивы блефаростатом, вакуумным кольцом микрокератома или фемтосекундного лазера, а также применение различных препаратов до и во время операции приводят к повреждению бокаловидных клеток конъюнктивы Бехера, участвующих в выработке муцинов, обеспечивающих адгезию слезной пленки к глазной поверхности. Дополнительными механизмами являются прооксидантное действие эксимерного лазера и механическое повреждение клеток роговицы во время операции, запускающие каскад вторичной метаболической альтерации и многочисленные реакции, обусловленные окислительным стрессом в виде активизации апоптотических процессов, нарушения окислительного фосфорилирования, увеличения сшивок в молекулах муцинов и ряд других. Данные патогенетические механизмы участвуют в запуске и самоподдержании патологического круга ССГ. Согласно современным подходам в классифицировании ССГ, отраженным в DEWS II, ССГ после КРО относится одновременно к обоим вариантам и сопровождается как повышенной испаряемостью, так и сниженной слезопродукцией [8].

    Различие динамики инволюции ССГ после субламеллярных и поверхностных методов кератоабляции исследователи связывают со скоростью реиннервации роговицы и восстановления целостности ФСЕ. Это согласуется с полученными нами в 2008 году данными, согласно которым после операции ЛАЗИК реиннервация происходит лишь к 8–12-му месяцу после операции, в то время как после ФРК отмечается уже на 5–6-м месяце послеоперационного периода, коррелируя с восстановлением количественных и качественных параметров слезопродукции [10].

     Работы последних лет, посвященные операции ReLEx SMILE, корректирующей рефракционные нарушения путем удаления интрастромальной лентикулы, сформированной фемтосекундным лазером через микроразрез без массивного повреждения поверхностных нервных волокон, показали более низкую частоту послеоперационного ССГ по сравнению с ЛАЗИК и ФРК [11–14].

    В хронизации ССГ и возникновении тяжелых степеней данного состояния играет роль наличие дооперационного нарушения слезопродукции, наиболее часто ассоциированного с длительным ношением контактных линз [15]. Cреди других факторов риска послеоперационного ССГ исследователи выделяют азиатскую расу, женский пол, большую глубину абляции и наличие узкой ножки роговичного клапана [16–19].

    В качестве профилактики ССГ после КРО следует выделить дооперационное выявление факторов риска, а также предсуществующих нарушений слезообразования и их патогенетически ориентированную коррекцию, а также выбор методов КРО, минимально нарушающих функционирование ФСЕ [20–22].

    Одним из наиболее эффективных мер купирования послеоперационного ССГ является применение циклоспорина А [23]. В качестве компонентов комплексной терапии целесообразно назначение бесконсервантных слезозамещающих препаратов (производных гиалуроната натрия), компенсирующих дефицит водно-муцинового слоя слезной пленки, а также гелевых форм, обеспечивающих эффект пролонгированного увлажнения глазной поверхности преимущественно в ночное время, диеты с увеличением поступления с пищей ПНЖК, использование увлажнителей воздуха, а также временная окклюзия слезных точек. В ряде случаев ССГ после КРО ассоциирован с дисфункцией мейбомиевых желез и нарушением выработки липидных компонентов слезной пленки, препятствующих ее повышенной испаряемости. У данных пациентов следует особое внимание уделять гигиене век и назначению слезозамещающих препаратов в виде липидной наноэмульсии, протезирующей липидный слой слезной пленки. Следует отметить, что лечение ССГ после КРО должно быть длительным и продолжаться до 6–12 месяцев в зависимости от вида операции и сроков наступления реиннервации роговицы [6, 9, 21].

    Клинический пример 1

    Пациент А., 34 года

     Жалобы и анамнез: пациент обратился с жалобами на нестабильность зрения, «ореолы» и размытость изображения к вечеру, утомляемость глаз, ощущение «песка». Из анамнеза известно, что пациент перенес операцию ЛАЗИК 3 месяца назад в другом городе по поводу миопии высокой степени. До операции пользовался МКЛ более 10 лет, регулярно «перенашивал» их, забывал снять перед сном, испытывал выраженный субъективный дискомфорт в линзах через 6–7 часов непрерывного ношения, по поводу чего и решился на лазерную коррекцию зрения. После операции слезозамещающие препараты не закапывал, поскольку в выписном эпикризе данные рекомендации, по словам пациента, отсутствовали. Соматически здоров.

    Данные объективного обследования: Vis OD=OS 0,8-0,9 н/к. При проведении кератопографии выявлялись паттерны иррегулярности и асимметрии роговицы (рис. 1). Для количественной оценки слезопродукции проведен Тест Ширмера-1, показавший умеренно сниженные показатели (12/14 мм за 5 минут); стабильность слезной пленки, оцениваемая с помощью ВРСП была также существенно нарушена (6/6 с), окрашивание роговицы раствором флюоресцеина и конъюнктивы лиссаминовым зеленым свидетельствовали о наличии легкого ксероза, соответствующего степени тяжести С по Оксфордской шкале. При проведении неинвазивной гистоморфологической оценки состояния роговицы с помощью конфокальной микроскопии выявлены признаки нейротрофической эпителиопатии, характеризующейся наличием зон повышенной десквамации поверхностных эпителиоцитов (рис. 2), «обрывки нервных волокон» субэпителиального неврального сплетения в области клапана (рис. 3), а также признаки асептической воспалительной реакции в виде дендриформных клеток Лангерганса (рис. 3).

    Диагноз: оперированная миопия высокой степени, состояние после операции ЛАЗИК, индуцированный ССГ по смешанному типу, нейротрофическая эпителиопатия.

    Тактика ведения: с целью купирования воспалительной реакции пациенту были назначены инстилляции циклоспорина А 0,05% 2 раза в день на 6 месяцев, для компенсации дефицита водно-муцинового слоя – слезозаместители 4–6 раз в сутки (гиалуронат натрия 0,15% со сверхвысокой молекулярной массой), обеспечивающие выраженное и длительное увлажнение глазной поверхности, мукоадгезию и не вызывающие субъективный дискомфорт (например, при моргании или затуманивание зрения) благодаря свойству тиксотропности, присущему высокомолекулярным мукополисахаридам. Для обеспечения пролонгированного увлажнения эпителия и улучшения репаративной регенерации в ночное время пациенту были рекомендованы инстилляции гелевого препарата, содержащего дексапантнол перед сном на 1 месяц.

     Промежуточный визит через 1 месяц после начала терапии: пациент отмечает существенное улучшение субъективного состояния и повышение остроты и качества зрения. Vis OD=OS 1,0, тест Ширмера-1 14/14 мм за 5 минут, ВРСП 9/10 с, окрашивание витальными красителями соответствовало степени B по Оксфордской шкале. Рекомендовано продолжение лечения по прежней схеме.

    Конечный визит через 6 месяцев после начала лечения (9 месяцев после операции ЛАЗИК): пациент жалоб не предъявляет, удовлетворен остротой и качеством зрения, испытывает сухость только при длительной работе за компьютером, слезозамещающие препараты прекратил закапывать 1 месяц назад, инстилляции циклоспорина продолжает по схеме. Vis OD=OS 1,0, тест Ширмера-1 18/19 мм за 5 минут, ВРСП 16/14 с, роговица и конъюнктива не прокрашиваются витальными красителями. Кератотопограмма регулярная с PVA (прогнозируемой «роговичной» остротой зрения) 20/20 (рис. 4). При проведении конфокальной микроскопии визуализируется правильная цитоархитектоника эпителия с четкой визуализацией эпителиальных слоев (рис. 5), отмечается полная реиннервация центральной оптической зоны роговицы (рис. 6), дендриформные клетки Лангерганса не визуализируются.

    Данное состояние пациента было квалифицировано как клиническое выздоровление. Рекомендовано прекратить инстилляции Циклоспорина А, однако использовать слезозаместители на основе гиалуроната натрия ситуативно, при длительной работе за компьютером и другими видеотерминалами.

    Заключение: в данном клинической примере представлен типичный вариант индуцированного ССГ после КРО у пациента с дооперационными факторами риска (длительное ношение МКЛ). Отсутствие адекватной фармакологической поддержки до и после КРО привело к неудовлетворенности пациента результатом операции и обращению в другое лечебное учреждение. Назначение патогенетически-ориентированного лечения привело не только к купированию ССГ через 6 месяцев после начала терапии, но и к улучшению зрительных функций уже через 1 месяц. Расценивание улучшения состояния через месяц после операции как излечение с отменой патогенетически-ориентированной терапии было бы ошибкой, поскольку при отсутствии реиннервации роговицы, завершившейся только через 9 месяцев после операции, отмена лечения привела бы к возвращению клинической симптоматики ССГ.

    Клинический случай 2

    Пациентка Н., 19 лет

     Жалобы и анамнез: через 1 месяц после неосложненной операции ReLEx SMILE, выполненной по поводу коррекции миопии слабой степени, обратилась в клинику с жалобами на периодическую сухость глаз, затруднение при открывании глаз по утрам, отсутствие длительного эффекта слезозамещающих препаратов на основе гиалуроната натрия, нестабильность зрения. До операции контактными линзами не пользовалась, симптомов ССГ не испытывала, в настоящее время проходит лечение у дерматолога по поводу акне.

    Данные объективного обследования: Vis OD=OS 1.0, роговица прозрачная, без биомикроскопических признаков нейротрофической эпителиопатии, инцизия эпителизирована, зона оперативного вмешательства чистая, без признаков отека или воспалительной реакции. Конъюнктива чистая, блестящая, в области края век визуализируются закупоренные мейбомиевы железы. При надавливании на край века стерильной стеклянной палочкой, из протоков мейбомиевых желез отмечается выделение густого секрета. Тест Ширмера -1 составляет 20/18 мм за 5 минут, минимальное неинвазивное время разрыва слезной пленки - 3/4 секунды, среднее – 8,5 сек (рис.7), окрашивание витальными красителями: негативное в центральной оптической зоне роговицы с точечным прокрашиванием в области инцизии, конъюнктива в проекции открытой глазной щели не прокрашивается. При проведении конфокальной микроскопии роговицы патологических изменений, характерных для ССГ, индуцированного КРО, не выявлено. Эпителий структурный, с сохраненной цитоархитектоникой (рис. 8). Подтверждено сохранение целостности субэпителиального неврального сплетения Райзера (рис. 9). В области интерфейса отсутствуют патологические включения и визуализируются единичные активированные кератоциты (рис. 10).

    Диагноз: Оперированная миопия слабой степени, состояние после операции ReLEx SMILE, дисфункция мейбомиевых желез, синдром сухого глаза, испарительная форма

    Тактика ведения: пациентке были даны рекомендации и проведено обучение технике гигиены век, заключающейся в распаривании краев век, массаже с гелем, обработке краев век специализированными салфетками (ежедневно по вечерам) и инстилляции антибактериальных препаратов (7 дней после процедуры). Поскольку дисфункция мейбомиевых желез сопровождается нарушением выработки липидных компонентов слезной пленки, обеспечивающих ее стабильность, то для протезирования дефектного слоя были рекомендованы инстилляции слезозаместителей, представляющих собой липидную нано-эмульсию 3 – 4 раза в сутки.

     Конечный визит через 3 месяца после начала лечения (4 месяца после операции): субъективная симптоматика отсутствует. Объективно отмечается нормализация ВРСП, которое составило 12/14 секунд, отсутствие признаков закупорки мейбомиевых желез (рис. 11)

    Заключение: Манифестация ССГ у пациентки совпала по времени с проведением лазерной коррекции зрения по технологии ReLEx SMILE, что заставило, в первую очередь, предположить связь с операцией. Однако выбор операции, минимально влияющей на функционирование ФСЕ, отсутствие дооперационных факторов риска ССГ, сохранность неврального сплетения и цитоархитектоники роговицы, а также количественной слезопродукции в нормальных пределах, отсутствие эффекта слезозамещающих препаратов на основе гиалуроната натрия, предположили поиск другой причины ССГ. Известно, что ряд препаратов, применяющихся для лечения акне, себорейного дерматита и других дерматологических заболеваний, сопровождающихся гиперпродукцией сальных желез, могут приводить к дисфункции мейбомиевых желез, являющихся, по сути визоизмененными сальными железами. Применение мер, направленных на улучшение гигигены век, а также протезирование дефектного липидного слоя слезной пленки с помощью липидной наноэмульсии в виде глазных капель, привела к улучшению субъективной и объективной картины.

    Список использованной литературы

    1. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Chronic dry eye and regression after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg 2004;30(3): 675-84.

    2. Levinson BA, Rapuano CJ, Cohen EJ, Hammersmith KM, Ayres BD, Laibson PR. Referrals to the Wills Eye Institute Cornea Service after laser in situ keratomileusis: reasons for patient dissatisfaction. J Cataract Refract Surg 2008;34(1):32-9.

    3. Toda I, Asano-Kato N, Komai-Hori Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001;132(1):1-7.

    4. Lee HK, Lee KS, Kim HC, Lee SH, Kim EK. Nerve growth factor concentration and implications in photorefractive keratectomy vs laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2005;139(6):965-71.

    5. Kymionis GD, Tsiklis NS, Ginis H, Diakonis VF, Pallikaris I. Dry eye after photorefractive keratectomy with adjuvant mitomycin C. J Refract Surg 2006;22(5):511-3.

    6. De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, Hamill MB, Manuel FK, Hassan SS, et al. The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK. Am J Ophthalmol 2006;141(3):438-45.

    7. Bower KS, Sia RK, Ryan DS, Mines MJ, Dartt DA. Chronic dry eye in photo- refractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: manifestations, incidence, and predictive factors. J Cataract Refract Surg 2015;41(12): 2624-34.

    8. J.A.P. Gomes et al. TFOS DEWS II iatrogenic report The Ocular Surface 15 (2017) 511e538

    9. Wilson SE. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic epitheliopathy. Ophthalmology 2001;108(6):1082-7.

    10. Майчук Н.В. Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями // М.-2008.- дисс. канд. мед. наук.- 164с

    11 Denoyer A, Landman E, Trinh L, Faure JF, Auclin F, Baudouin C. Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomes of small incision lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology 2015;122(4):669-76.

    12 Ganesh S, Gupta R. Comparison of visual and refractive outcomes following femtosecond laser- assisted lasik with smile in patients with myopia or myopic astigmatism. J Refract Surg 2014;30(9):590-6.

    13 Li M, Zhao J, Shen Y, Li T, He L, Xu H, et al. Comparison of dry eye and corneal sensitivity between small incision lenticule extraction and femtosecond LASIK for myopia. PLoS One 2013;8:e77797.

    14 Wang B, Naidu RK, Chu R, Dai J, Qu X, Zhou H. Dry eye disease following refractive surgery: a 12-month follow-up of SMILE versus FS-LASIK in high myopia. J Ophthalmol 2015;2015:132417.

    15 Benitez-del-Castillo JM, del Rio T, Iradier T, Hernandez JL, Castillo A, Garcia- Sanchez J. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea 2001;20(1):30-2.

    16 D Shoja MR, Besharati MR. Dry eye after LASIK for myopia: incidence and risk factors. Eur J Ophthalmol 2007 Jan-Feb;17(1):1-6.

    17 Toda I. LASIK and the ocular surface. Cornea 2008;27(Suppl 1):S70-6.

    18 Konomi K, Chen LL, Tarko RS, Scally A, Schaumberg DA, Azar D, et al. Preoperative characteristics and a potential mechanism of chronic dry eye after LASIK. Investig Ophthalmol Vis Sci 2008;49(1):168-74.

    19 Yu EY, Leung A, Rao S, Lam DS. Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability. Ophthalmology 2000;107(12):2131-5.

    20 Torricelli AA, Bechara SJ, Wilson SE. Screening of refractive surgery candi- dates for LASIK and PRK. Cornea 2014;33(10):1051-5.

    21 Ambrosio Jr R, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neuro- trophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg 2008;24(4):396-407.

    22 Battat L, Macri A, Dursun D, Pflugfelder SC. Effects of laser in situ kerato- mileusis on tear production, clearance, and the ocular surface. Ophthal- mology 2001;108(7):1230-5.

    23 Torricelli AA, M.R.Santhiago, Wilson SE. Topical cyclosporine a treatment in corneal refractive surgery and patients with dry eye. J Refract Surg 2014;30(8):558-64.

Просмотров: 977







Bausch + Lomb
thea