Рис. 1. Изменения картины глазного дна у пациента с ВМД и СД
Рис. 2. Удобная форма выпуска Окувайт Форте для повышения биодоступности
Население планеты стареет, в мире наблюдается рост распространенности возрастной макулярной дегенерации (ВМД), и прогнозы неутешительны. По оценке Всемирной организации здравоохранения, 50 млн человек страдают от симптомов ВМД, 14 млн человек становятся слепыми или слабовидящими из-за данного заболевания. ВМД – вторая после катаракты наиболее распространенная причина слепоты в мире и составляя от 15,4% (Западная Европа) до 19,5% (Восточная Европа) в структуре заболеваний, приводящих к слепоте.
Причины и патогенез ВМД остаются до конца не изученными, но известно, что данная патология является результатом многофакторного воздействия. Так, установлено, что вероятность развития ВМД повышают генетическая предрасположенность, старение, ряд факторов внешней среды (ультрафиолетовый и синий свет), особенности образа жизни человека (низкая физическая активность, плохое питание, курение, ожирение), некоторые заболевания (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия). Особое место среди факторов риска ВМД занимает высокий уровень оксидативного стресса.
К сожалению, на сегодняшний день нет терапии, способной полностью вернуть потерю зрения, возникшую в результате макулярной дегенерации. Однако некоторые биологически активные нутриенты могут помочь сохранить или даже повысить остроту зрения у больных с начальной формой ВМД. Их употребление на регулярной основе является безопасной, простой и эффективной мерой для сохранения и улучшения зрительных функций и предполагаемого снижения риска некоторых глазных заболеваний, в том числе ВМД.
В середине 80-х гг. были обнаружены ксантофиллы – лютеин и зеаксантин, которые сконцентрированы в макулярной зоне сетчатки и придают ей желтую окраску. Их важная роль в обеспечении высоких зрительных функций подробно изучена совсем недавно: находясь снаружи от фоторецепторов, они улучшают остроту зрения и светочувствительность за счет уменьшения хроматической аберрации при пассивной фильтрации ультрафиолета. Внутри фоторецепторов они связывают активные формы кислорода, тем самым уменьшая повреждение чувствительных тканей свободными радикалами.
Лютеин и зеаксантин не синтезируются в организме, поэтому должны поступать извне. Они содержатся в темно-зеленых листовых овощах, оранжевых и желтых фруктах и овощах. Однако биодоступность нутриентов, как известно, снижена за счет низкого содержания их в продуктах питания вследствие ухудшения экологических условий, а также из-за заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому компанией «Бауш Хелс» были представлены три новых препарата: БАД к пище Окувайт Форте, Визлея и Окувайт МАКС, содержащие высокие дозы лютеина и зеаксантина, отличительными чертами которых стали разные составы и способы приема. Визлея представлен в виде желатиновых капсул, Окувайт Форте – в виде таблеток, Окувайт МАКС – в виде порошка в саше, не требующего запивания водой.
С первым докладом на тему «Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации и диабетической ретинопатии (ДР)» выступила д.м.н. Мария Викторовна Будзинская.
Автор исследовала данные пациентки с сахарным диабетом I типа, стаж диабета 29 лет, гликированный гемоглобин 7,5 ммоль/л, острота зрения правого глаза 0,8 (по ETDRS это 80) и острота зрения левого глаза 0,5 (по ETDRS 68). Лектор обратила внимание на картины глазного дна правого и левого глаз (рис. 1). На правом глазу присутствовали миокроаневризмы, характерные для непролиферативной формы сахарного диабета (СД), а на левом – отложения друзеоидного материала, характерные для ВМД.
Эти два заболевания зачастую сопровождают друг друга и не подлежат полному излечению.
У пациентов данной категории снижен уровень витаминов группы В, что может усугубить существующую нейродегенерацию, которая сопутствует СД. В данном случае рекомендовано восполнить нехватку витаминов группы В при помощи биологически активной добавки (БАД) Визлея. В ее составе, кроме лютеина, зеаксантина, цинка и селена, присутствуют троксерутин и витамины группы В, способствующие сохранению сосудистой стенки и тормозящие развитие нейродегенерации. Целесообразнее всего употреблять этот витаминно-минеральный комплекс на постоянной основе.
К сожалению, уровень осведомленности пациентов с ДР и ВМД довольно низкий, поэтому на начальных этапах заболевания они не обращаются к офтальмологу из-за отсутствия жалоб. Однако они нуждаются в постоянном скрининге для выявления ранних форм и назначения лечения как можно раньше.
Доктор Будзинская отметила, что еще одной проблемой является низкий уровень приверженности терапии, а при данных заболеваниях для достижения стабильного результата она должна быть пожизненной.
По классификации ВМД выделяют начальную, раннюю и промежуточную стадии заболевания, которые протекают на высокой остроте зрения, и пациент узнает о своем заболевании слишком поздно.
Тип внеклеточных отложений в значительной мере определяет будущий прогноз течения заболевания: в глазах с псевдодрузами с наибольшей вероятностью произойдет атрофия наружных слоев сетчатки, полная атрофия наружной сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (cRORA) или развитие неоваскуляризации 3-го типа. При наличии только мягких друз на глазном дне вероятен риск развития неоваскуляризации типа 1 или их регресс с развитием атрофии. В глазах с псевдодрузами и утолщенной хориоидеей высок риск развития полипоидальной хориоваскулопатии и неоваскуляризации. Друзеноидный материал располагается над пигментным эпителием и, возможно, он сохранен. Но уже возникают признаки макулярной атрофии, потому что разрушается эллипсоидная зона, а это митохондрии наружных сегментов фоторецепторов. Как только начинает вовлекаться фоторецепторный слой при ВМД, снижается острота зрения.
Необходимо отметить, что при неполной атрофии наружного слоя сетчатки у пациента чаще всего бывает высокая острота зрения и нет специфических жалоб. Возможно снижение контрастной чувствительности, которое присуще пресбиопии и начальной катаракте. Для постановки данного диагноза необходим томограф с высокой разрешающей способностью, так как признаков гипертрансмиссии, как правило, нет. При макулярной атрофии происходит разрушение пигментного эпителия, следовательно, и необратимая потеря фоторецепторов.
Мария Викторовна обратила внимание на то, что чаще всего к офтальмологу обращаются пациенты с пролиферативной ДР: с кровоизлияниями, неоваскуляризацией, глаукомой, отслойкой, а пациенты с микроаневризмами при непролиферативной ДР выявляются при диспансеризации. При обнаружении у пациента СД целесообразно предложить ему наблюдение у эндокринолога с целью компенсации гликированного гемоглобина, контроля липидного статуса и уровня артериального давления.
На сегодняшний день широко известны исследования AREDS, CARMA и LUNA. Два последних были проведены при помощи субстанции Окувайт. Препарат Окувайт Форте имеет микрокапсулы с высоким содержанием лютеина.
Чем хорошо микрокапсулирование (рис.2)? Такая структура обеспечивает контролируемое и постепенное высвобождение лютеина и зеаксантина, гарантируя отсутствие превышения терапевтической концентрации в крови, тем самым снижая риск возможного токсического действия веществ при длительном применении. Из-за высокой биодоступности Окувайта Форте он содержит формулу AREDS в меньшей дозировке. Данный препарат достаточно принимать только раз в день, что значительно повышает комплаенс.
Недавно появился новый витаминно-минеральный комплекс Окувайт Макс с увеличенными дозами лютеина, зеаксантина, витамина С, Е и цинка с добавлением омега-3 в удобной форме порошков в стиках. Этот комплекс рекомендован пациентам с ВМД, у которых затруднено глотание или они предпочитают порошок капсулам/таблетированным формам.
Следующий лектор – профессор Игорь Анатольевич Лоскутов – представил доклад на тему «Нюансы назначения витаминно-минеральных комплексов пациентам с глаукомой».
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – это атрофия зрительного нерва и терапия, поэтому способы контроля внутриглазного давления ВГД должны быть направлены на торможение данного губительного для органа зрения процесса. Безусловно, говорить, что применение витаминных комплексов способно излечить глаукому, не совсем корректно, однако их роль очень важна в комплексной терапии заболевания, особенно на ранних стадиях.
Доктор Лоскутов напомнил, что в первую очередь при ПОУГ происходят необратимые изменения, и атрофия зрительного нерва неуклонно прогрессирует. Следовательно, для поддержания жизнеспособности нервных волокон, особенно на начальных этапах, нужна дополнительная поддержка в виде БАД, содержащих необходимые микроэлементы.
На сегодняшний день на рынке существует достаточно широкий ассортимент витаминных комплексов при заболеваниях органа зрения, однако их при глаукоме назначают довольно редко.
Было установлено, что в ряде случаев при использовании определенных комбинаций витаминов и микроэлементов наблюдается незначительное снижение ВГД, но рассчитывать на снижение ВГД при использовании нутрицевтиков не стоит. Однако тот факт, что эти витаминно-минеральные комплексы не способствуют повышению ВГД, является важным, т.к. среди механизмов повреждения нервных клеток при ПОУГ этот фактор первичен.
К сожалению, не всегда снижение ВГД может остановить дегенеративные процессы, и возможны ситуации, когда на фоне нормализованного ВГД процесс гибели волокон зрительного нерва продолжается.
Одним из самых подходящих при глаукоме нутрицевтиков является БАД к пище Визлея, содержащий лютеин и зеаксантин в дозировках 10 и 0,5 мг соответственно, что при длительном приеме способствует поддержанию зрения. Троксерутин (флавоноид) в его составе помогает стабилизировать клеточные мембраны, что препятствует разрушению клеток кровеносных сосудов, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров глазного дна (рис. 3). Витамины группы B (B1, B2, ниацин, B6, фолиевая кислота и B12) необходимы для улучшения функциональной работы нервной системы и регенерации волокон нервных клеток. Витамины Е, С, микроэлементы селен, цинк, магний и медь помогают снизить воздействие вредных факторов и сохранить зрение, дополнительно способствуя укреплению кровеносных сосудов. Омега-3 кислоты могут предотвратить развитие возрастных дегенеративных изменений сетчатки. Визлею нужно принимать 1 раз в день, что очень удобно для пациентов.
Профессор Лоскутов отметил, что БАД к пище содержит все необходимые витамины и микроэлементы, соответствует требованиям при терапии ПОУГ, воздействует на механизмы прогрессирования глаукомы и рекомендован к применению в комплексном лечении данного заболевания (рис. 4).
Доклад вызвал вопросы аудитории, которые касались преимущественно назначения препарата при глаукоме и отсутствия в клинических рекомендациях пункта о нейропротекторном лечении БАД. Игорь Анатольевич ответил, что поскольку Визлея является БАД, отсутствие его в рекомендациях вполне объяснимо, но не снижает его важности при регулярном применении в качестве дополнительной поддержки сетчатки при глаукоме.
С заключительным докладом на тему «Возрастная макулярная дегенерация «от» и «до» выступила Елена Константиновна Педанова.
Она предложила остановиться на полной классификации ВМД общества AREDS, необходимой для понимания объема лечения на каждой стадии.
AREDS1 – это начало ВМД, при котором возможно отсутствие офтальмоскопических изменений, жалоб у пациента и изменений на аутофлюоресценции, показывающей состояние пигментного эпителия (рис. 5). При данной стадии может быть единичная, иногда невидимая глазом друза.
AREDS2 – это «ранняя» ВМД (сухая форма), друзы множественные мелкие или среднего размера до 100 мк (от 63 до 124 мк). Иногда можно видеть уже начальные изменения пигментного эпителия сетчатки, которые могут быть в виде гипо-, гиперпигментации. На аутофлюоресценции выраженные изменения. На ОКТ также соответствующая картина (рис. 6).
AREDS3 – это дальнейшее прогрессирование процесса, скопление друз в виде крупных конгломератов, иногда они даже сливаются и вызывают друзеноидную отслойку пигментного эпителия (рис. 7). Офтальмоскопический диагноз здесь поставить несложно, и пациенты могут прийти уже с жалобой на метаморфопсии.
AREDS4 – это продвинутая стадия ВМД, которая возможна в разных вариантах. При сухой форме возникает финальная стадия атрофии макулярной области и появляются жалобы на выпадение центрального зрения и метаморфопсии. При влажной форме субретинальная неоваскулярная мембрана активная, диагноз возможно предположить по данным офтальмоскопии – отложение твердых экссудатов, кровоизлияния, как косвенные признаки активности присутствия новообразованных сосудов, что можно подтвердить на ОКТ ангио (рис. 8).
Также возможны проявления влажной формы в виде массивных, вплоть до субретинальных и субпигментных, кровоизлияний с жалобами на полное выпадение зрения в центральных отделах сетчатки. Финалом, как правило, становится рубцовая стадия субретинальной мембраны с атрофией и плотным фиброзом в центре.
Классификация необходима для выбора адекватной терапии каждой стадии:
AREDS1 не является проявлением ВМД, поэтому лечение не требуется.
AREDS2 – существуют начальные изменения в виде друз, сухая форма – специализированного лечения нет, только рекомендации: контроль артериальной гипертензии, использование солнцезащитных очков, отказ от курения.
AREDS3 – практически те же рекомендации, но уже с дополнительным приемом витаминных комплексов, имеющих антиоксидантное действие, содержащих лютеин и зеаксантин, так как доказано, что они обладают протекторным свойством для макулярного пигмента, как и полинасыщенные жирные кислоты.
Доказано, что для снижения риска прогрессирования ВМД на данном этапе необходима диетотерапия с использованием антиоксидантов и каротиноидов.
В исследовании CARMA продемонстрировано, что при длительном приеме витаминных комплексов может происходить повышение остроты зрения, которое, возможно, связано с накопительным эффектом, значительно более выраженным по своим проявлениям по окончании второго года после начала приема данных нутрицевтиков.
Чаще всего пациенты с данной формой ВМД – пожилые люди, имеющие сопутствующие заболевания, принимающие множество различных препаратов во время терапии. Поэтому одним из рекомендованных продуктов является БАД Окувайт МАКС, который производят в удобной для приема форме в виде саше с порошком, не требующим запивания водой, что очень важно для пациентов преклонного возраста, нередко имеющих проблемы с глотанием (рис. 9).
Данный препарат содержит максимальные дозировки лютеина и зеаксантина, что актуально у пациентов AREDS3 с крупными друзами и значительными изменениями макулярного пигмента, витамины С и Е для укрепления сосудов глазного дна, а также омега-3 жирные кислоты, обладающие антиоксидантными свойствами, способствующими снижению риска прогрессирования ВМД.
Наконец, AREDS4 – это влажная форма ВМД. В многочисленных рандомизированных исследованиях доказана эффективность применения ингибиторов ангиогенеза, а в сложных случаях нередко используется хирургическое лечение.
Таким образом, прием БАД к пище, представленных на симпозиуме компанией «Бауш Хелс», способствует сохранению и повышению зрительных функций и снижению риска дальнейшего прогрессирования ВМД, ДР и глаукомы, что подтверждается большими мультицентровыми исследованиями. Дифференцированный подход к выбору и назначению нутрицевтиков и их регулярный прием позволяют положительно влиять на динамику зрительных функций и снизить степень прогрессии дегенеративных процессов при ВМД и его сочетании с другими заболеваниями органа зрения. Учитывая эти факты, целесообразно рассмотреть возможность назначения антиоксидантной терапии пациентам с факторами риска развития ВМД, а также со сниженным уровнем оптической плотности макулярного пигмента для получения максимального результата в качестве дополнительной поддержки в рамках комплексной терапии.
