Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Все видео...
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/978-5-903624-36-2-459-478

Глава 26. Офтальмофармакология


    

     Не навреди!!!

    Первая заповедь врача

    Осторожно действовать важнее, чем разумно рассуждать.

    Древняя мудрость


    

    26.1. Методы введения глазных лекарственных средств и особенности их фармакодинамики

    В офтальмологии наиболее широко распространенными формами лекарственных средств являются глазные капли и мази. Объем конъюнктивального мешка позволяет однократно ввести не более 1 капли раствора или заложить за нижнее веко полоску мази длиной 1 см.

    Все активные ингредиенты лекарственных средств проникают в полость глазного яблока в основном через роговицу. Однако возникающие местные и общие побочные эффекты могут быть обусловлены попаданием действующего вещества непосредственно в ток крови через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужки, вместе со слезой через слизистую оболочку носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Так, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата вызовет не только мидриаз и циклоплегию, но у детей может также привести к гипертермии, сухости во рту. Местное применение beta-адреноблокаторов (тимолола малеат) у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать артериальный коллапс.

    Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения контактных линз из-за опасности кумулирования побочных эффектов. Если используют несколько видов глазных капель одновременно, то интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 минут для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель.

    В зависимости от используемых растворов для действующих веществ срок действия 1 капли различен. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное – у растворов вискоактивных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное – у гелевых растворов. Так, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина действует 4-6 часов, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе – 8 часов, гелевого раствора – около 12 часов.

    При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 в день, при хронических процессах (глаукома) – не более 2-3 инстилляций в день. Следует учесть, что объем конъюнктивального мешка, в который попадает лекарственное вещество, – всего 1 капля, поэтому лечебный эффект не повышается при увеличении количества закапываемой жидкости.

    Все глазные капли и мази готовят в асептических условиях. Лекарственные формы, предназначенные для многократного использования, кроме растворителя и буферных компонентов, содержат консерванты и антисептики. Капли, изготавливаемые в аптечных условиях, таких веществ не содержат, поэтому срок их хранения и использования лимитирован 7 и 3 днями. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят однодозовые пластиковые упаковки лекарственных средств, не содержащих консервантов и предохраняющих веществ.

    Общие требования к годности фабрично изготовленных капель – 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. Срок использования препарата после первого открывания флакона 1 месяц.

    Срок годности глазных мазей в среднем около 3 лет при тех же условиях хранения. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.

    Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии – инъекции: подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные. В особых случаях специалистами применяется введение лекарственных средств непосредственно в полость глазного яблока (в переднюю камеру или интравитреально). Как правило, количество вводимого препарата не превышает 0,5-1,0 мл.

    Посредством инъекций вводят антибактериальные, противовоспалительные или вазоактивные медикаментозные средства. Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридоциклиты, периферические увеиты), ретробульбарные – при патологии заднего отрезка (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).

    В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глазного яблока значительно возрастает по сравнению с таковой при инстилляциях. Однако при введении препаратов с помощью местных инъекций требуется определенный навык и оно не всегда показано. Шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение 1 часа по эффективности равно субконъюнктивальной инъекции.

    Для лечения заболеваний глаз применяют также внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии (антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы и др.). Во внутриглазной хирургии используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального рН.

    Лекарственные препараты можно вводить также посредством фоно- или ионофореза.

    При терапии следует учитывать фармакодинамические и фармакокинетические особенности лекарственных средств.

    Особенностями фармакодинамики глазных лекарственных форм являются избирательность их действия на ткани глаза и низкая системная реабсорбция. Таким образом, лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, оказывают в основном местное фармакологическое действие и редко системное воздействие на организм.

    При пероральном и парентеральном введении препаратов они подвергаются всасыванию, биотрансформации и выведению. Попадание лекарственных веществ в ткани глаза при системном применении зависит от их способности проникать через гематоофтальмический барьер. Так, дексаметазон легко проникает в различные ткани глазного яблока, в то время как полимиксин в них практически не попадает.

    26.2. Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии

    Классификация лекарственных средств, используемых для лечения глазных заболеваний

    1. Противоинфекционные препараты.

    1.1. Антисептики.

    1.2. Сульфаниламидные препараты.

    1.3. Антибиотики.

    1.4. Противогрибковые препараты.

    1.5. Противовирусные препараты.

    2. Противовоспалительные препараты.

    2.1. Глюкокортикостероиды.

    2.2. Нестероидные противовоспалительные средства.

    2.3 Противоаллергические препараты.

    3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы.

    3.1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости.

    3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.

    4. Противокатаральные препараты.

    5. Мидриатики.

    5.1. Длительного (лечебного) действия.

    5.2. Короткого (диагностического) действия.

    6. Местные анестетики.

    7. Диагностические средства.

    8. Офтальмологические препараты разных групп.

    9. Средства для лечения возрастной макулодистрофии.

    26.2.1. Противоинфекционные препараты

    26.2.1.1. Антисептические средства

    Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используют различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее, дезодорирующее и противовоспалительное действие.

    Антисептические средства применяют с целью обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов и профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при травмах конъюнктивы, роговицы и попадании инородных тел в конъюнктивальный мешок.

    Лекарственные средства, содержащие соли серебра, – 1% раствор нитрата серебра, 2% раствор колларгола, 1% раствор протаргола – применяют для профилактики бленнореи у новорожденных. С этой целью их закапывают однократно сразу после рождения ребенка. Препараты серебра не совместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).

    Антисептик окомистинприменяют при остром и хроническом конъюнктивите, блефароконъюнктивите, кератите, кератоувеите, в пред- и послеоперационном периодах для профилактики гнойно-воспалительных осложнений, а также при лечении травм глаза, в том числе у детей в возрасте от 3-х лет для лечения бактериальных конъюнктивитов.

    Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат действует на хламидии, патогенные грибы, а также на вирусы герпеса, аденовирусы.

    Способ применения и дозы: по 1-2 капли 4-6 раз в сутки до клинического выздоровления. С профилактической целью препарат закапывают за 2-3 суток до операции, а также в течение 10-15 дней после операции по 1-2 капли 3 раза в сутки.

    Антисептик пиклоксидин (витабакт) – капли глазные 0,05% (флак.-кап.), 10 мл.

    Применяют для обработки краев век при блефарите, лечения конъюнктивита, кератита, а также для профилактики инфекции в послеоперационном периоде при травме роговицы, попадании инородных тел в конъюнктивальную полость. Дозы применения:по 1 капле 2-4 раза в сутки. Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до 1 года.

    К антисептическим препаратам относят также производные фторхинолонов.

    Фторхинолоны. При системном применении фторхинолоны легко проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.

    Препараты этой группы (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) используют для лечения инфекционных заболеваний век, слезных органов, конъюнктивы, роговицы, в том числе трахомы и паратрахомы, а также для профилактики инфекционных осложнений после глазных операций и травм.

    Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) применяют в виде 0,3% глазных капель и мази. При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие фторхинолоны, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 1-6 раз в день или закладывают за нижнее веко полоску мази длиной 1-1,5 см²-3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15-30 минут или полоску мази длиной 1-1,5 см закладывают каждые 3-4 часа. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления уменьшают частоту применения препарата. Продолжительность курса лечения – не более 14 дней.

    При лечении трахомы 1 каплю препарата закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 2-4 раза в день в течение 1-2 месяцев, также при хламидийной инфекции глаз возможно применение глазной мази (офлоксацин, 1,5 см полоски мази до 5 раз в день).

    Препараты не следует применять при повышенной чувствительности к нему, беременности, в период лактации и у детей до 1 года.

    26.2.1.2. Сульфаниламидные препараты

    В офтальмологии используют сульфацетамид (сульфацил-натрий, Sulfacilum natrium) в виде 10 и 20% раствора (глазные капли) и 30% мази (в тубах), которые применяют для профилактики и лечения конъюнктивитов, блефаритов и кератитов; 20% раствор используют для профилактики и лечения гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.

    Сульфаниламиды закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5-6 раз в сутки, для профилактики бленнореи у новорожденных – по 1 капле 20% раствора в каждый глаз троекратно с интервалом 10 минут.

    В случае применения сульфаниламидных препаратов в сочетании с новокаином и дикаином снижается их бактериостатический эффект, что обусловлено содержанием в молекуле дикаина и новокаина остатка парааминобензойной кислоты. Лидокаин и оксибупрокаин (Инокаин®) не оказывают антисульфаниламидного действия. Установлена несовместимость сульфаниламидных препаратов с солями серебра.

    26.2.1.3. Антибиотики

    Для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глазного яблока и его вспомогательного аппарата применяют антибактериальные препараты, относящиеся к различным группам (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, фузидиевая кислота, полимиксины). Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности патогенных микроорганизмов и тяжести инфекционного процесса.

    При лечении инфекционных заболеваний глаз антибактериальные препараты используют в виде не только глазных лекарственных форм (глазные капли, мази и пленки), но и растворов для инъекций (субконъюнктивальные, парабульбарные, внутримышечные и внутривенные) и интраокулярного введения лекарственных средств.

    Хлорамфеникол (Левомицетин, Laevomycetinum). Антибиотик широкого спектра действия, применяемый в форме глазных капель (0,25% раствор), при местном и системном применении легко проходит гематоофтальмический барьер. Терапевтическая концентрация хлорамфеникола при местном применении создается в роговице, водянистой влаге, радужке, стекловидном теле; в хрусталик препарат не проникает.

    Тетрациклины (Tetracycline). Тетрациклины не проникают в ткани глаза через неповрежденный эпителий. При повреждении эпителия роговицы эффективная концентрация тетрациклина во влаге передней камеры достигается через 30 минут после аппликации. При системном применении тетрациклин с трудом проходит через гематоофтальмический барьер.

    Антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, применяют для профилактики и лечения инфекционных конъюнктивитов и кератитов, а также для лечения трахомы. Следует отметить, что тетрациклин используют для профилактики бленнореи у новорожденных. Не рекомендуется применять эти препараты с лечебной целью у новорожденных и детей в возрасте до 8 лет. Усиление антибактериального действия тетрациклинов наблюдается при его комбинации с олеандомицином и эритромицином.

    Препараты этой группы выпускают в виде 1% глазной мази, которую закладывают за нижнее веко 3-5 раз в день. Не рекомендуется применение препарата более 10 дней, за исключением лечения трахомы, продолжительность которого может составлять 2-5 месяцев. Длительность лечения устанавливает врач. Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску тетрациклиновой мази длиной 0,5-1 см закладывают за нижнее веко однократно.

    К гликопептидным антибиотикам относится ванкомицин (Vancomycin). Препарат легко проникает в ткани глазного яблока при местном и системном применении. Максимальная концентрация препарата в тканях глаза достигается в течение 1-го часа после введения, эффективная концентрация сохраняется в течение 4 часов. Ванкомицин не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутриглазном введении.

    Для лечения заболеваний глаз ванкомицин вводят внутривенно в дозе 0,5-1 г каждые 8-12 часов. Кроме того, используют интравитреальное введение.

    Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Не рекомендуется одновременное применение нескольких аминогликозидных антибиотиков (возможно нефротоксическое и ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), их сочетанное использование с эритромицином и хлорамфениколом (вследствие фармацевтической несовместимости), полимиксином В, колистином, цефалоспоринами, ванкомицином, фуросемидом, анестетиками.

    Аминогликозидные антибиотики выпускают в виде глазных капель (0,3% раствор гентамицина или тобрамицина), 0,3% мази.

    При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 часа или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2-3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3-4 часа. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления уменьшают частоту инстилляций препарата. Длительность курса лечения не более 14 дней.

    Антибиотики из группы аминогликозидов часто используют в составе комбинированных антибактериальных препаратов.

    26.2.1.4. Противогрибковые препараты

    В настоящее время в России нет официально зарегистрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко применяют 5% глазную суспензию натамицина. Из препаратов, которые используют системно для приема внутрь, можно отметить нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол и флуцитозин.

    26.2.1.5. Противовирусные препараты

    При лечении вирусных заболеваний глаз используют химиотерапевтические средства (антиметаболиты), а также препараты, оказывающие неспецифическое и специфическое иммунокорригирующее действие.

    Ацикловир(Aciclovir) – высокоэффективный противовирусный препарат, оказывающий активное действие на вирусы простого и опоясывающего герпеса, в меньшей степени эффективен в отношении вируса Эпштейна-Барра и цитомегаловируса. Ацикловир не оказывает влияния на нормальные клеточные процессы и не задерживает процесс регенерации роговицы.

    Препарат применяют в виде 3% глазной мази: ее полоску длиной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в день в течение 7-10 дней. Для профилактики рецидива заболевания лечение необходимо продолжать в течение 3 дней после клинического излечения. После закладывания мази возможно появление умеренного жжения, воспалительных реакций, точечного кератита.

    При лечении глубоких форм герпетических кератитов и увеитов ацикловир одновременно применяют местно, принимают внутрь (по 200 мг 3-5 раз в день в течение 5-10 дней) или вводят парентерально (внутривенно капельно из расчета 5 мг на 1 кг массы тела каждые 8 часов в течение 5 дней).

    Неспецифическая иммунотерапия. При лечении вирусных заболеваний глаз применяют как экзогенные интерфероны, так и препараты, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов. В качестве противовирусных средств используют интерфероны, вырабатываемые лейкоцитами донорской крови человека под воздействием вируса и получаемые методами генной инженерии.

    Офтальмоферон (Ophtalmoferonum) – противовирусное средство комбинированное, стабильная лекарственная форма глазных капель интерферона. Препарат применяют для лечения аденовирусных, геморрагических, герпетических поражений глаза, предупреждения рецидива герпетического кератита после кератопластики. При вирусных поражениях глаз в острой стадии заболевания закапывают по 1-2 капли 6-8 раз в день, при стихании воспалительных явлений – до 2-3 раз в день, до исчезновения симптомов заболевания. Офтальмоферон хорошо сочетается с противовоспалительными, антибактериальными, кортикостероидными глазными лекарственными средствами.

    Полудан (Poludan) – биосинтетический интерфероноген, представляющий собой комплекс полиадениловой и уридиловой кислот.

    Препарат используют при вирусных заболеваниях глаз: аденовирусных и герпетических конъюнктивитах, кератоконъюнктивитах, кератитах и кератоиридоциклитах (кератоувеитах), иридоциклитах, хориоретинитах, невритах зрительного нерва. Полудан применяют в виде глазных капель и растворов для субконъюнктивальных инъекций.

    Для лечения конъюнктивитов и поверхностных кератитов раствор полудана закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 6-8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных явлений количество инстилляций уменьшают до 3-4 раз.

    При стромальных кератитах и кератоиридоциклитах раствор полудана вводят по 0,5 мл субконъюнктивально ежедневно или через день. На курс назначают 15-20 инъекций.

    26.2.2. Противовоспалительные препараты

    Для лечения воспалительных заболеваний глаз используют глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

    26.2.2.1. Глюкокортикостероиды (ГКС)

    В зависимости от продолжительности противовоспалительного эффекта различают глюкокортикостероиды короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

    Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:

    • ГКС короткого действия (6-8 часов) – гидрокортизон (0,5%; 1% и 2,5% глазная мазь);

    • ГКС длительного действия (до 72 часов) – дексаметазон (0,1% глазные капли и мазь); бетаметазон (0,1% глазные капли и мазь);

    • ГКС пролонгированного действия (7-10 дней) – триамцинолона ацетонид, бетаметазона пропионат (инъекционные формы).

    Глюкокортикостероиды, за исключением гидрокортизона, легко проникают практически во все ткани глазного яблока, в том числе в хрусталик, как при местном, так и при системном применении.

    Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широкие:

    • аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты);

    • увеиты;

    • симпатическая офтальмия;

    • воспалительные явления после травм и операций (профилактика и лечение);

    • восстановление прозрачности роговицы и подавление неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы).

    Глюкокортикостероиды не рекомендуется применять при вирусных заболеваниях роговицы (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) и конъюнктивы, микобактериальной и грибковой инфекции глаз. С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления.

    При длительном применении стероидных препаратов возможны повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы, образование задней субкапсулярной катаракты, замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции, часто возникает грибковое поражение роговицы. Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о развитии грибковой инвазии. Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.

    При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 3 раза в день. В течение 24-48 часов лечения при выраженном воспалительном процессе можно применять препарат через каждые 2 часа. Полоску глазной мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2-3 раза в день. Глюкокортикостероиды применяют также парентерально и перорально.

    26.2.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

    Из НПВС в офтальмологии применяют 0,1% растворы диклофенака натрия, индометацина, непафенака и 0,09% раствор бромфенака. Эти препараты оказывают выраженное противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие, а также способны ингибировать агрегацию тромбоцитов, при длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.

    Нестероидные противовоспалительные средства используют для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.

    Больные хорошо переносят НПВС при местном применении. Так, например, системная абсорбция индометацина незначительна, в связи с чем системных побочных эффектов у данного препарата не отмечено.

    Для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1% растворы диклофенака, индометацина, непафенака закапывают за 2 часа до вмешательства 4 раза с интервалом 30 минут. С лечебной целью препараты применяют 4-6 раз в день в течение 5-14 дней или до полного исчезновения признаков воспаления (индометацин). Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций) НПВС используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день.

    Препарат Броксинак закапывают всего 1 раз в день. Это положительно влияет на переносимость и безопасность препарата.

    26.2.2.3. Противоаллергические препараты

    Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение ГКС, стабилизаторов мембран тучных клеток, антигистаминных и сосудосуживающих препаратов.

    Мембраностабилизаторы. Из препаратов этой группы чаще применяют кромоглициевую кислоты(Cromoglicic acid). Наиболее высока терапевтическая эффективность препарата при его использовании с профилактической целью. Часто кромоглициевую кислоту (лекролин) применяют при лечении аллергических конъюнктивитов совместно со стероидными препаратами, тем самым уменьшая потребность в них; 2% глазные капли (лекролин) кромоглициевой кислоты показаны для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного контактными линзами.

    Препарат не рекомендуется назначать при повышенной чувствительности к кромоглициевой кислоте, беременным и кормящим женщинам, детям до 4 лет.

    Раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2-6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 7-10 дней до возможного развития сезонного аллергического конъюнктивита и продолжать в течение 7-10 дней после исчезновения симптомов заболевания.

    Сразу после инстилляции могут отмечаться временное затуманивание зрения и жжение.

    Антигистаминные препараты. Эти препараты (полинадим) дают наиболее быстрый эффект: при остром аллерги-ческом конъюнктивите быстро уменьшают зуд и отек век, слезотечение, гиперемию и отек конъюнктивы. Ан-тигистаминные препараты применяют для лечения аллергических заболева-ний глаз в качестве как монокомпонентных, так и комбинированных препаратов. Обычная доза – по 1 капле 2-3 раза в день. Не рекомендуется применять их в период беременности и лактации и при лечении детей до 4 лет. Наиболее эффективны комплексные препараты, включающие два компонента (с антигистаминным и сосудосуживающим действием).

    В настоящее время для лечения заболеваний глаз используют такие блокаторы Н1-рецепторов, как олопатадин (Визаллергол®), который тормозит высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, оказывает выраженное противоаллергическое действие. Препарат характеризуется длительным сроком действия – до 24 часов. Взрослым и детям старше 3 лет его закапывают по 1 капле 1 раз в сутки.

    Комбинированные противоаллергические препараты. Аллергоферон обладает антигистаминным, противоаллергическим, противозудным, антиэкссудативным, противовоспалительным, иммуномодулирующим, противовирусным действием. Препарат применяют для лечения аллергических конъюнктивитов. Гель наносят на кожу век 4 раза в день до исчезновения клинической картины заболевания. Аллергоферон сочетается с антигистаминными препаратами системного действия.

    Сосудосуживающие препараты.

    Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосудистой реакцией, проявляющейся отеком и гиперемией тканей. Симпатомиметические средства, оказывающие сосудосуживающее действие, уменьшают отек и гиперемию конъюнктивы.

    Для уменьшения выраженности симптомов аллергии используют монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие α-адреномиметики – тетразолин(визин, октилия).

    Данные лекарственные средства не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к препарату, при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, феохромоцитома), болезнями обмена веществ (гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет) и детей до 5 лет.

    Сосудосуживающие препараты закапывают 2-3 раза в день по 1 капле в конъюнктивальный мешок. Не рекомендуется непрерывное применение глазных капель более 7-10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 часов необходимо отменить препарат.

    На фоне применения препаратов этой группы могут отмечаться побочные эффекты: расплывчатое зрение, раздражение конъюнктивы, повышение внутриглазного давления, расширение зрачка. Иногда возможны системные побочные эффекты: учащенное сердцебиение, головная боль, повышенные утомляемость и потоотделение, повышение артериального давления, гипергликемия.

    26.2.3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

    В зависимости от влияния на гидродинамику глаза выделяют две группы антиглаукомных препаратов: улучшающие отток внутриглазной жидкости и угнетающие ее продукцию (табл. 26.1).

    26.2.3.1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

    Холиномиметики. Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин.

    Пилокарпин (Pilocarpine) – растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Faborandi. Препарат применяют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1%, 2%, 4% или 6% водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.

    Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-6 часов. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4-6 раз в день. Наиболее часто используют 1% и 2% растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к значительному увеличению выраженности гипотензивного эффекта, но при этом значительно возрастает риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

    Кроме того, выпускают глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5% или 1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5-10% раствор поливинилового спирта. Длительность действия этих препаратов при однократной инстилляции увеличена до 8-12 часов. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин, которые применяют 1 раз в день.

    Простагландины. В последние годы большой интерес вызывают препараты, относящиеся к подгруппе простагландинов F2α . Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простагландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты в значительной степени снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы.

    К подгруппе простагландинов F2α относят: 0,005% раствор латанопроста, 0,015% раствор тафлупростаи 0,004% раствор травопроста, выпускаемые во флаконах по 2,5 мл. Препараты этой подгруппы оказывают выраженное гипотензивное действие и улучшают кровообращение в тканях глаза.

    Простагландины являются препаратами первого выбора: с них начинают лечение глаукомы.

    Латанопрост(Latanoprost) вызывает снижение ВГД примерно через 3-4 часа после его введения, максимальный эффект отмечается через 8-12 часов. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 часов. Офтальмотонус снижается в среднем на 35% от исходного уровня.

    Через 3 месяца после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц. В редких случаях увеличивается выраженность переднего увеита и появляется кистовидный отек макулы. Рекомендуемый режим закапывания – 1 раз в день (на ночь).

    Тафлупрост (Tafluprost) – фторированный аналог простагландина F2α . Кислота тафлупроста, являясь биологически активным метаболитом тафлупроста, обладает высокой активностью и селективностью в отношении FP рецепторов человека. Сродство кислоты тафлупроста к FP рецептору в 12 раз выше, чем сродство латанопроста. Снижение BГД начинается в течение 2-4 часов после первой инстилляции тафлупроста, максимальный эффект достигается примерно через 12 часов. Продолжительность эффекта сохраняется, по меньшей мере, в течение 24 часов.

    Травопрост (Travoprost) – новое антиглаукомное средство, эффективно стимулирующее отток внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. По гипотензивному действию соответствует латанопросту или превосходит его.

    Биматопрост (Bimatoprost) снижает внутриглазное давление за счет увеличения оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и увеличения увеосклерального оттока. Снижение внутриглазного давления начинается примерно через 4 часа после первого введения и максимальный эффект достигается примерно через 8-12 часов. Эффект длится в течение 24 часов.

    26.2.3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

    Селективные симпатомиметики.

    К препаратам данной группы относится бримонидини клонидин(Clonidine).

    Бримонидин – селективный α2-а-дреномиметик. Максимальный эффект снижения ВГД после применения глазных капель в дозе 1,5 мг/мл достигается через 2 часа. Гипотензивное действие обеспечивается за счет снижения продукции и повышения оттока ВЖ по увеосклеральному тракту. Показания: открытоугольная глаукома, повышенное ВГД (как монотерапия, так и в комбинации с другими ЛС, снижающими ВГД).

    В России бримонидин представлен в двух концентрациях 0,15% (Альфаган Р) и 0,2% (Люксфен). Альфаган Р содержит в своем составе безопасный консервирующий агент – окси-хлоро комплекс стабилизированный – вместо консерванта бензалкония хлорида.

    В конъюнктивальную полость закапывают: бримонидин 0,15% – по 1 капле 3 раза в сутки (интервал между инстилляциями 8 часов), бримонидин 0,2% – по 1 капле 2 раза в сутки (интервал между инстилляциями 12 часов). Бримонидин 0,2% снижает ВГД на 25% (до 10-12 мм рт.ст.) от исходного, согласно данным некоторых исследований бримонидин 0,2% оказывает более выраженный гипотензивный эффект в сравнении с бримонидином в более низких концентрациях.

    Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект проявляется через 30 минут после введения препарата, максимум его отмечается через 3 часа после инстилляции и сохраняется до 8 часов.

    Местные побочные эффекты проявляются в виде жжения и чувства инородного тела в глазу, сухости во рту, заложенности носа, гиперемии и отека конъюнктивы, хронических конъюнктивитов.

    Нежелательные явления общего характера – сонливость, замедление психических и двигательных реакций, периодически могут возникать брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

    Препарат рекомендуется применять 2-4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25% раствора. В случае недостаточного снижения ВГД используют 0,5% раствор. При возникновении побочных реакций, связанных с использованием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор.

    β-адреноблокаторы. Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются простагландины и beta-адреноблокаторы.

    β1,2 -адреноблокаторы. К неселективным beta-адреноблокаторам относят тимолол (Timolol maleat).

    Тимолол угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение оттока водянистой влаги, что, по-видимому, обусловлено деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 минут после инстилляции, достигает максимума через 2 часа и сохраняется не менее 24 часов. Снижение ВГД составляет около 35% от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25% и 0,5% раствора тимолола составляет 10-15%.

    Местные побочные эффекты: сухость глаз, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.

    Лечение начинают с применения 0,25% раствора тимолола 1-2 раза в день. При отсутствии эффекта используют 0,5% раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 недели регулярного применения. Не реже чем 1 раз в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.

    β1 -адреноблокаторы. Из селективных β-адреноблокаторов в офтальмологии широко применяют бетаксолол (Betaxalol).

    После однократного закапывания бетаксолола гипотензивный эффект обычно наблюдается через 30 минут, а максимальное снижение ВГД, составляющее около 25% от исходного уровня, наступает через 2 часа и сохраняется в течение 12 часов. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает ухудшения кровотока в зрительном нерве, а, наоборот, сохраняет или даже улучшает его.

    Местные побочные явления: возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт и слезотечение, редко наблюдаются точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокория.

    Побочные эффекты системного характера аналогичны описанным для тимолола. Однако влияние на дыхательную систему незначительно.

    Гибридные α+β-адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы.

    Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum), оказывающий блокирующее действие на β1,2- и α-адренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 минут после однократной инстилляции, максимальное снижение ВГД (около 7 мм рт.ст. от исходного уровня) наблюдается через 4-6 часов и сохраняется до 8-12 часов. Гипотензивный эффект значительно выражен.

    Лечение начинают с применения 1% раствора 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта назначают 2% раствор в той же дозе. Как и при использовании других адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола развивается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 недели регулярного применения.

    Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

    Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы угнетающе воздействуют на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках ресничного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

    Бринзоламид (Brinzolamide) – новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1% глазной суспензии. Показания и противопоказания к применению такие же, как и для дорзоламида, однако бринзоламид больные переносят лучше.

    Дорзоламид (Dorzolamide) дает максимальный гипотензивный эффект через 2 часа после инстилляции. Последействие сохраняется и через 12 часов. Максимальное снижение ВГД составляет 18-26% от исходного уровня.

    Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

    У 10-15% больных возможно развитие точечной кератопатии, аллергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь отмечены у 1-5% больных. Крайне редко наблюдаются боли, покраснение глаз, развитие преходящей близорукости и иридоциклита. Редко возможно возникновение системных побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, астения, уролитиаз, кожная сыпь.

    При монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при использовании в сочетании с другими гипотензивными лекарственными средствами – 2 раза. Следует отметить, что при совместном применении дорзоламида с другими антиглаукомными препаратами гипотензивный эффект усиливается.

    В отличие от дорзоламида ацетазоламид(Аcetazolamide) снижает ВГД при системном применении. ВГД начинает снижаться через 40-60 минут, максимум действия наблюдается через 3-5 часов, и ВГД остается ниже исходного уровня в течение 6-12 часов.

    Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы, предоперационной подготовки больных, в комплексной терапии при упорном течении глаукомы.

    При лечении глаукомы ацетазоламид принимают внутрь по 0,125-0,25 г 1-3 раза в день. После приема в течение 5 дней делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин), калий-сберегающую диету. При подготовке к операции ацетазоламид принимают по 0,5 г накануне операции и утром в день ее выполнения.

    26.2.3.3. Комбинированные препараты

    Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных созданы комбинированные препараты, содержащие вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

    Ксалаком – комбинация латанопроста (аналог простагландина) + тимолол (бета-адреноблокатор) обладает эффективным гипотензивным действием.

    Показания: офтальмогипертензия, открытоугольная глаукома. Дозы и применение: закапывают по 1 капле 1 раз в сутки.

    Ганфорт – наиболее эффективная комбинированная фиксированная форма, компонентами которой являются простамид биматопрост и бета-адреноблокатор тимолол. Синтетический простамид биматопрост отличается от аналогов простагландинов F2αпо химической структуре и путям биосинтеза. Гипотензивный эффект связан с усилением оттока камерной влаги по трабекулярной сети и по увеосклеральному пути. Входящий в состав Ганфорта тимолол обеспечивает дополнительное снижение офтальмотонуса за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Ганфорт представлен в России в форме традиционного флакона и в форме монодоз без консерванта.

    Комбиган – комбинированная фиксированная форма, в состав которой входит два активных вещества: бримонидин и тимолол. Бримонидин – адреномиметик, оказывает стимулирующее действие на α2-адренорецепторы; тимолол – как блокатор β-адренорецепторов. Оба активных вещества снижают внутриглазное давление за счет сочетанного взаимодействия, приводя к значительно большему гипотензивному эффекту по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности.

    Косопт – сочетание дорзоламида (ингибитор карбоангидразы) и тимолола – одна из наиболее эффективных комбинаций при лечении глаукомы с выраженным гипотензивным действием. Препарат применяют для лечения офтальмогипертензии, открытоугольной, в том числе вторичной глаукомы, псевдоэксфолиативной глаукомы. Косопт закапывают по 1 капле 2 раза в день. Препарат хорошо переносят дети в возрасте 2-6 лет.

    26.2.4. Препараты, применяемые для лечения катаракты

    Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на несколько групп: средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы, и средства, содержащие соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хининовых соединений.

    Группа препаратов, содержащих минеральные соли и активаторы обменных процессов, довольно многочисленна. Эти лекарственные средства могут содержать одно действующее вещество (таурин) или комплекс активных веществ, таких как цитохром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин. Наиболее широко применяют глазные капли офтанкатахром (Oftan-Catachrom).

    26.2.5. Мидриатики

    Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под влиянием симпатомиметиков, а также ослаблением сфинктера зрачка вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез ресничной мышцы. В связи с этим для расширения зрачка применяют М-холиноблокаторы (непрямые мидриатики) и симпатомиметики (прямые мидриатики).

    26.2.5.1. М-холиноблокаторы

    В результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и ресничной мышце, происходит пассивное расширение зрачка благодаря преобладанию тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей его. Одновременно вследствие расслабления ресничной мышцы возникает парез аккомодации.

    М-холиноблокаторы не рекомендуется применять при лечении больных с закрытоугольной глаукомой.

    Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации, в связи с чем для достижения эффекта иногда необходимо увеличивать концентрацию лекарственного препарата или частоту введений, поэтому следует опасаться передозировки М-холиноблокаторов. Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с глаукомой, лиц старше 60 лет и людей с дальнозоркостью, предрасположенных к развитию глаукомы, в связи с тем что у них неглубокая передняя камера.

    Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 часов после исследования запрещено.

    М-холиноблокаторы различают по силе и длительности (короткое или диагностическое, и длительное или лечебное) действия.

    Длительно действующие М-холиноблокаторы используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей. Кроме того, их применяют для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела с целью предотвращения развития задних синехий.

    Атропин (Atropinum) оказывает максимально выраженное мидриатическое и циклоплегическое действие. Расширение зрачка и циклоплегия после однократного закапывания атропина достигают максимума через 30-40 минут и сохраняются в течение 10-14 дней.

    Атропин используют в виде 0,5% и 1% раствора. У взрослых и детей старше 7 лет для лечебных целей применяют 1% раствор, который закапывают 2-3 раза в день, для достижения циклоплегии – 2 раза. У детей до 7 лет можно использовать только 0,5% раствор.

    Препарат не рекомендуется применять при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме простаты и детей в возрасте до 3 мес. Атропин следует с осторожностью назначать больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

    При лечении атропином возможно развитие системных побочных эффектов, для уменьшения выраженности которых после инстилляции необходимо пережать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

    Местные побочные эффекты: повышение ВГД, гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы (особенно при длительном применении), светобоязнь.Атропин выпускают в виде 1% глазных капель и мази; 0,5% глазные капли, содержащие атропин, изготавливают ex tempore.

    Тропикамид (Tropicamid) – мидриатик короткого действия. Расширение зрачка после закапывания тропикамида наблюдается через 5-10 минут, максимальный мидриаз отмечается через 20-45 минут и сохраняется 1-2 часа, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 часов. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 минут и сохраняется в течение 30 минут. Полное купирование циклоплегии происходит через 3 часа.

    Препарат применяют при исследовании глазного дна, редко используют для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью при воспалительных заболеваниях глаз, для профилактики задних синехий. Тропикамид выпускают в виде 0,5% и 1% растворов.

    Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или 2 раза по 1 капле 0,5% раствора с интервалом 5 минут. Через 10 минут можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6-12 минут. Примерно через 25-50 минут наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью тропикамид применяют 3-4 раза в день.

    Препарат следует с осторожностью назначать больным с закрытоугольной глаукомой.

    При применении возможны развитие фотофобии, повышение ВГД, острый приступ закрытоугольной глаукомы.

    26.2.5.2. Симпатомиметики

    Симпатомиметики, являясь агонистами alpha-адренорецепторов, повышают тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдаются парез ресничной мышцы и повышение ВГД. Мидриатический эффект выраженный, но кратковременный (4-6 часов), потенцируется М-холиноблокаторами.

    Для диагностического расширения зрачка и усиления эффекта М-холиноблокаторов перед оперативными вмешательствами на глазном яблоке и после них применяют раствор фенилэфрина(Phenylephrin).

    Как и М-холиноблокаторы, фенилэфрин не рекомендуется применять при закрытоугольной глаукоме. Следует избегать использования 10% раствора фенилэфрина у детей и лиц пожилого возраста, при сердечно-сосудистых заболеваниях его назначать нельзя или нужно использовать 2,5% раствор, с осторожностью рекомендуется применять препарат при тахикардии, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Необходимо предупреждать больных, что нельзя водить автомобиль как минимум в течение 2 часов после исследования.

    При местном применении препарата возможны появление боли и покалывания в глазах (может потребоваться использование местных анестетиков за несколько минут до инстилляции фенилэфрина), затуманивание зрения, фотофобии. У чувствительных больных могут отмечаться системные побочные эффекты: аритмия, артериальная гипертензия, коронароспазм. При одновременном системном применении ингибиторов МАО возможно усиление сосудосуживающего эффекта.

    26.2.6. Местные анестетики

    В офтальмологии местные анестетики используют для проведения проводниковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии. При использовании местных анестетиков возможно развитие местных побочных эффектов, выражающихся в поражении эпителия роговицы и аллергических реакциях, и системных, обусловленных генерализованной стабилизацией мембран.

    Для пролонгирования эффекта и уменьшения системного неблагоприятного воздействия местные анестетики можно применять в комбинации с вазоконстрикторами.

    Из местных анестетиков наиболее часто используют новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.

    Новокаин (Novocainum) с трудом проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому его практически не применяют для поверхностной анестезии. Для проводниковой анестезии используют 1-2% растворы, для инфильтрационной – 0,25% и 0,5%.

    Тетракаин (Tetracaine) применяют для поверхностной анестезии при выполнении амбулаторных оперативных вмешательств, удаления инородных тел, проведения диагностических процедур (гониоскопия, тонометрия и т.д.). Анестезия наступает через 2-5 минут после закапывания и сохраняется в течение 30 минут – 1 часа.

    Препарат закапывают по 1 капле 1-2 раза. При амбулаторных оперативных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости. Тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности к нему и повреждении эпителия роговицы.

    Возможно развитие таких побочных реакций, как гиперемия слизистых оболочек, преходящее повышение ВГД у чувствительных к препарату больных, отек и десквамация эпителия роговицы, аллергические реакции.

    Из препаратов, содержащих тетракаин, наиболее часто используют дикаин в виде 1% глазных капель (во флаконах по 5 и 10 мл).

    Лидокаин (Lidocaine) оказывает более выраженное и продолжительное действие по сравнению с другими анестетиками. Местноанестезирующий эффект при поверхностной анестезии наступает через 5-10 минут после инстилляции 2-4% раствора лидокаина и сохраняется в течение 1-2 часов. При проводниковой анестезии эффект отмечается через 5-10 минут и сохраняется в течение 2-4 часов.

    Для поверхностной анестезии лидокаин применяют при проведении диа-гностических процедур, выполнении амбулаторных оперативных вмешательствах небольшого объема. Перед проведением обследования или вмешательства закапывают по 1 капле 1-3 раза с интервалом 30-60 с, при амбулаторных оперативных вмешательствах в случае необходимости его можно инстиллировать дополнительно.

    Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) – один из наиболее известных в мире местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы наступает через 30 с и сохраняется 15 минут.

    Длительную (до 1 часа) анестезию обеспечивает закапывание 0,4% раствора оксибупрокаина 3 раза с интервалом 4-5 минут.

    Препарат применяют при проведении диагностических процедур (непосредственно перед обследованием закапывают по 1 капле 1-2 раза с интервалом 30-60 с и амбулаторных оперативных вмешательств небольшого объема (непосредственно перед вмешательством закапывают по 1 капле 3-4 раза с интервалом 4-5 минут).

    26.2.7. Диагностические средства

    При проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза, а также для обнаружения дефектов эпителия роговицы используют флюоресцеин-натрий(Fluorescein-natrium). Флюоресцентную ангиографию сосудов сетчатки выполняют при различных формах абиотрофий сетчатки, экссудативно-геморрагических формах центральной хориоретинопатии различного генеза, диабетической, гипертонической и посттромботической ретинопатиях, невусах и меланобластомах хориоидеи. Флюоресцентную ангиографию сосудов диска зрительного нерва проводят при его отеке, воспалении, псевдозастое, друзах и т.д. Кроме того, флюоресцентную ангиографию сосудистого ложа переднего отрезка глаза осуществляют при эпибульбарных невусах и т.д.

    Применение флюоресцеин-натрия противопоказано при заболеваниях почек и повышенной чувствительности к его компонентам. Перед использованием препарата необходимо проверить чувствительность к нему больного. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл 10% раствора флюоресцеина. При отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) через 30 минут проводят флюоресцентную ангиографию: 5 мл препарата вводят внутривенно быстро (в течение 2-3 с). Диагностическое исследование выполняют по общепринятой методике. Повторное введение флюоресцеина возможно через 3 дня.

    При введении флюоресцеина возможны тошнота, рвота, реже наблюдаются головокружение, кратковременное обморочное состояние, аллергические реакции (крапивница, зуд и т.д.). Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных аллергических реакциях проводят десенсибилизирующую терапию.

    После введения флюоресцеина иногда отмечается проходящее желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (в течение 6-12 часов) и мочи (в течение 24-36 часов). Препарат используют в виде 10% раствора для инъекций (выпускают как отечественная промышленность, так и зарубежные фирмы).

    Для обнаружения дефектов эпителия роговицы применяют 1% раствор флюоресцеина (глазные капли), который готовят ex tempore, или специальные индикаторные полоски типа фильтровальной бумаги, содержащие флюоресцеин.

    26.2.8. Офтальмологические препараты разных групп

    Увлажняющие и вяжущие глазные средства (препараты искусственной слезы). Синдром «сухого глаза», или сухой кератоконъюнктивит, развивается как следствие различных глазных болезней, а также системных заболеваний (синдром Микулича, синдром Шегрена, ревматоидный артрит). Кроме того, нарушение слезоотделения происходит с возрастом и в результате воздействия экзогенных факторов на секрецию слезной жидкости.

    Лечение синдрома «сухого глаза» симптоматическое. Терапия в основном состоит в замене отсутствующей слезной жидкости. В качестве искусственных слез используют водные растворы различной степени вязкости или гелеподобные заменители слезной пленки с высокой вязкостью.

    К числу веществ, которые способны повышать вязкость, относят полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях от 0,5 до 1% (метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, гидроксиэтилцеллюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, производные полиакриловой кислоты, 0,9% раствор декстрана, карбомер 974 Р.

    Также широко применяются препараты на основе гиалуроновой кислоты в различных концентрациях. Для пациентов с легкими степенями синдрома «сухого глаза» применяют бесконсервантные препараты гиалуроновой кислоты (Артелак Всплеск 10 мл, Артелак Всплеск Уно), при средней степени рекомендуется препараты гиалуроновой кислоты с пролонгированным эффектом и дополнительными антиоксидантными свойствами (Артелак Баланс содержит полиэтиленгликоль, позволяющий более длительно контактировать действующему веществу с глазной поверхностью, и витамин В12, обеспечивающий антиоксидантную защиту клеток глазной поверхности).

    Заменители слезной жидкости используют не только при синдроме «сухого глаза», но и при нарушении положения век (лагофтальм, выворот века). Эти препараты не рекомендуется применять при инфекционных заболеваниях век, конъюнктивы и роговицы. Частоту применения определяют индивидуально.

    В настоящее время представляют интерес серия слезозаместительных средств, не содержащих консерванты. В качестве буфера в этих средствах используются лимонная кислота и натрия цитрат дигидрат.

    Система «КОМОД®» (СOMOD® – аббревиатура от англ. Continuous Mono Dose – «непрерывная монодоза») представляет собой герметичное дозаторное устройство, позволяющее хранить без консервантов жидкие продукты, в частности, лекарственные препараты, стерильность которых обеспечивается даже при длительном использовании. Таким образом, исключается возможное нежелательное воздействие консервантов на ткани глаза и обеспечивается хорошая переносимость растворов, даже при их длительном применении.

    ХИЛО-КОМОД® содержит 0,1% водный стерильный раствор гиалуроната натрия и предназначен для ежедневного использования при проявлении ощущения сухости, инородного тела, жжении в глазах, для увлажнения передней поверхности глаза после офтальмохирургических операций, при повреждениях и травмах роговицы, при длительном лечении антиглаукомными препаратами.

    Концентрация гиалуроната натрия в составе препарата ХИЛОМАКС-КО-МОД® увеличена в 2 раза и составляет 0,2%, что придает ему большую вязкость для оказания более пролонгированного увлажняющего действия на переднюю поверхность глаза. Это может оказаться особенно значимым для носителей контактных линз. Кроме того, более вязкий раствор дольше удерживается на роговице и, следовательно, требует более редких инстилляций, что немаловажно для некоторых групп пациентов.

    ХИЛОЗАР-КОМОД® представляет собой комбинацию водного 0,1% раствора натриевой соли гиалуроната натрия и декспантенола (провитамин В5). Декспантенол оказывает дополнительное увлажняющее действие, способствует восстановлению естественного защитного барьера роговицы и ускорению заживления повреждений роговицы после травм, операций, перенесенных глазных заболеваний. В экспериментах на культуре эпителиальных клеток роговицы человека доказан стимулирующий эффект декспантенола на регенерацию роговичного эпителия в концентрациях от 0,001 до 0,01%.

    ХИЛОПАРИН-КОМОД® помимо 0,1% раствора гиалуроната натрия содержит гепарин. Его химическая структура схожа со структурой муцина, он обладает высокой способностью к адгезии, хорошо связывает и удерживает молекулы воды, потенцируя действие гиалуроната натрия. Эти свойства гепарина обусловлены в том числе и большими размерами его молекулы. По этой же причине не стоит опасаться кровотечений – макромолекула гепарина не способна проникнуть в системный кровоток через сосудистую стенку. Поэтому при топическом применении не стоит опасаться его антикоагулянтных свойств. В исследованиях гепарина и его производных показано, что он обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Помимо этого гепарин также способствует эпителизации. Доказано, что он усиливает эффекты росткового фактора EGF и bFGF (эпидермальный ростковый фактор, базовый фактор роста фибробластов). Проведены клинические исследования, продемонстрировавшие эффективность раствора ХИЛОПА-РИН-КОМОД® у больных с поражением переднего отдела глаза, испытывающими ощущение сухости и страдающими хроническим конъюнктивитом, послеоперационным раздражением глаза, кератопатиями различной этиологии, ожогами, субконъюнктивальными кровоизлияниями.

    Стимуляторы регенерации роговицы. При заболеваниях роговицы с нарушением целости ее поверхности, травмах и ожогах глаза необходимо ускорение ее регенерации. С этой целью применяют солкосерил, корнерегель,а также лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (например, адгелон).

    Корнерегель – глазной гель с декспантенолом 5% (максимальная концентрация среди глазных форм на рынке РФ) – применяется при первых признаках повреждения глазной поверхности, обладает репаративным и локальным противовоспалительным эффектом, карбомер в его составе оказывает увлажняющее действие, облегчает неприятные ощущения пациента, пролонгирует контакт действующего вещества с роговицей.

    Кроме того, стимулирующее воздействие на регенеративные процессы оказывают антиоксиданты: цитохром С дрожжевой (0,25% глазные капли) и эрисод.

    Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговицы, травмах переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно их применяют 3-6 раз в день.

    Следует отметить действие глазной мази ВитА-ПОС®, которая содержит в 1 г 250 МЕ ретинола пальмитата на мазевой основе. Она стимулирует дифференцировку бокаловидных клеток конъюнктивы, продуцирующих водорастворимые муцины слезной пленки. Проведенными исследованиями установлено, что добавление препарата ВитА-ПОС® к проводимой комплексной терапии ксероза приводит к заметному уменьшению выраженности клинических признаков дефицита муцинового компонента слезной пленки.

    Препараты, оказывающие фибринолитическое, антиоксидантное действие. Многие глазные заболевания сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдрома, для лечения которых применяются различные фибринолитические препараты.

    Значительный интерес представляют отечественные препараты, которые оказывают не только фибринолитическое действие, но также антиоксидантное и ретинопроекторное, – эмоксипин и гистрохром.

    Эмоксипин(Emoxipinum) давно и с успехом применяют для лечения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, а также, обладая ретинопротекторными свойствами, защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности.

    Препарат применяют для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза, ангиоретинопатий (включая диабетическую ретинопатию), хориоретинальных дистрофий, тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей, осложненной близорукости. Кроме того, эмоксипин используют для лечения и профилактики поражений тканей глаза светом высокой интенсивности (солнечные лучи, излучение лазера при лазеркоагуляции); в послеоперационном периоде у больных с глаукомой, сопровождающейся отслойкой сосудистой оболочки; при дистрофических заболеваниях, травмах и ожогах роговицы.

    Препарат используют в виде 1% раствора для инъекций и глазных капель. Раствор эмоксипина вводят субконъюнктивально (по 0,2-0,5 мл или 2-5 мг) и парабульбарно (по 0,5-1 мл или 5-10 мг) 1 раз в день или через день в течение 10-30 дней, лечение можно повторять 2-3 раза в год. В случае необходимости возможно ретробульбарное введение по 0,5-1 мл препарата 1 раз в день в течение 10-15 дней.

    Гистохром (Hystochrom) – препарат, содержащий эхинохром – хиноидный пигмент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свободных радикалов, возникающих при перекисном окислении липидов, и хелатора свободных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме антиоксидантного препарат оказывает ретинопротекторное и бактерицидное действие. Гистохром используют в виде 0,02% раствора (в ампулах по 1 мл). Препарат вводят субконъюнктивально и парабульбарно для лечения геморрагиче-ского и фибриноидного синдромов.

    Средства, применяемые для лечения возрастной макулодистрофии. Возрастная макулодистрофия – наиболее частая причина снижения зрения у людей в возрасте более 65 лет во всех развитых странах. Встречается в сухой и влажной формах.

    Для снижения риска возникновения и развития сухих форм возрастной макулярной дегенерации применяют витаминно-минеральные комплексы, содержащие лютеин и зеаксантин, курсами не менее 3 месяцев или постоянно. Так, например, Окувайт Форте имеет сбалансированную формулу лютеина, зеаксантина, витаминов и минералов, полученную в результате нескольких международных мультицентровых исследований, способствует снижению риска возникновения и развития возрастных дегенеративных изменений сетчатки и укреплению кровеносных сосудов глазного дна, помогает поддерживать высокую остроту зрения, а также улучшает цветоощущение и контрастность.

    Для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации используют ингибиторы роста сосудов в сетчатке и хориоидее.

    Ранибизумаб (люцентис) связывает и инактивирует все изоформы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A), в результате чего блокируется VEGF-опосредованный ангиогенез. Препарат имеет низкую молекулярную массу и способен блокировать рост новых сосудов. При интравитреальном введении он подавляет неоваскуляризацию и пролиферацию сосудов хориоидеи, останавливает прогрессирование экссудативно-геморрагической формы возрастной макулярной дегенерации. При неоваскулярной (влажной) форме возрастной макулярной дегенерации у взрослых препарат применяют в виде интравитреальных инъекций 0,5 мг (0,05 мл) 1 раз в месяц или по показаниям.

    


Страница источника: 459-478

Просмотров: 12240