Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Рекомендации по фемтолазерному сопровождению хирургии задних полярных и белых катаракт




    Instructions for the Femtosecond Laser in Posterior Polar and White Cataracts. The Femto LDV Z8 can handle them all. By Soon Phaik Chee, MD

    

     Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты сегодня уже стало привычной и хорошо отработанной технологией. Ее используют в своей работе хирурги по всему миру. Я применяю фемтосекундный лазер как в стандартных, так и в осложненных случаях хирургии катаракты уже более 5 лет. Как показывает мой опыт, Femto LDV Z8 (Ziemer) помогает успешно выполнить операцию по поводу любого типа катаракты при любой плотности ядра хрусталика (рис. 1). Фемтолазерное сопровождение имеет целый ряд преимуществ при хирургии в осложненных случаях, в частности при хирургии задних полярных и белых катаракт. Эти преимущества описаны в данной статье, а видеоматериалы по теме можно посмотреть по ссылке www.ziemergroup.com/videos.

    ЗАДНИЕ ПОЛЯРНЫЕ КАТАРАКТЫ

    Я использую разные хирургические приемы в зависимости от того, является ли задняя полярная катаракта мягкой или плотной. Хирургическая техника в этих случаях должна иметь отличия, поскольку разные типы катаракт ассоциируются с различными операционными рисками.

    Мягкая или средней плотности задняя полярная катаракта

    При мягких катарактах я прежде всего стараюсь выполнить хорошую гидроделинеацию, направляя поток жидкости вокруг ядра и избегая направления потока под заднюю капсулу. Хорошо центрированное лазерное капсулотомическое отверстие четко заданного размера, чуть меньшего диаметра, чем диаметр оптической части интраокулярной линзы (ИОЛ) – это явное преимущество в хирургии задних полярных катаракт. Когда капсулотомию выполняет лазер, я уверена, что даже в случае разрыва задней капсулы у меня есть достаточная поддержка для ИОЛ со стороны передней капсулы, а капсулотомическое отверстие идеального размера и локализации для захвата оптики ИОЛ и фиксации линзы. Мой идеальный размер капсулотомии – 5,0 мм.

    При помощи Femto LDV Z8 мягкое ядро хрусталика я обычно фрагментирую на шесть частей. Аспирацию фрагментов из капсульного мешка я выполняю без ротации наружной части эпинуклеуса. Факоэмульсификация должна быть бережной, чтобы не повредить заднюю капсулу в области полярного помутнения.

    Во избежание прорыва газа к зоне полярного помутнения я оставляю промежуток между зоной лазерного воздействия и задней капсулой хрусталика в 600 мкм. Прорыв газа может привести к разрыву задней капсулы. Femto LDV Z8 – один из самых безопасных лазеров при хирургии задних полярных катаракт, поскольку низкоэнергетическое воздействие формирует очень малое количества газа. После завершения фемтолазерного этапа я уже могу не беспокоиться за исход операции. Удаление будет происходить в безопасных условиях под защитой подушки эпинуклеуса. Даже если задняя капсула порвется, что может произойти на этапе аспирации кортикальных масс, ядро хрусталика точно не сместится в витреальную полость.

    В дополнение к гидроделинеации я иногда провожу и вискодиссекцию. Вискоэластик вводится непосредственно под капсулу хрусталика, в особенности в проекциях разрезов (основного разреза и парацентезов). Инъекция вискоэластика под переднюю капсулу до достижения им экватора хрусталика облегчает последующее удаление эпинуклеуса. Вискоэластик более безопасен, чем жидкость: он обеспечивает лучший контроль и позволяет провести локальное разделение капсулы хрусталика и кортикальных масс. Если пропустить этот шаг, хирургу придется бороться с плотным креплением эпинуклеуса как следствие глубокой гидроделинеации.

    После вискодиссекции операция продолжается как обычно при стандартных настройках факомашины с применением техники stop-and-chop. Сначала я освобождаю место в центре ядра, избегая зоны над задним полярным помутнением. Затем приступаю к работе над фрагментами ядра, расположенными вне проекции роговичных разрезов. Я размещаю чоппер под передней капсулой возле экватора хрусталика, а затем веду его по направлению к ультразвуковой игле, погруженной вглубь хрусталика. Эти действия позволяют освободить половину фрагментов ядра. Вискоэластик под передней капсулой облегчает их удаление.

    Другая половина фрагментов ядра находится в проекции роговичных разрезов. С ними приходится работать факоиглой, расположенной в противоположном от них направлении. Здесь также помогает вискоэластик, введенный под переднюю капсулу. Неудаленные фрагменты оказываются уже освобожденными вискодиссекцией: я подталкиваю их чоппером вперед, и они перемещаются к просвету факоиглы. Вискодиссекция устраняет необходимость ротации ядра, которая опасна тем, что может привести к разрыву задней капсулы. Затем при помощи аспирации я удаляю эпинуклеус. Применение этой техники снижает частоту разрывов задней капсулы до 3%. При задних полярных катарактах средней плотности я предпочитаю вискодиссекцию гидроделинеации.

    Плотная задняя полярная катаракта

    Основным отличием моей работы с плотными задними полярными катарактами является паттерн разделения плотного ядра лазером Femto LDV Z8 на 8 фрагментов. Вискодиссекцию до экватора хрусталика я провожу только в проекции роговичных разрезов. Остальные этапы операции остаются прежними: удаление центральной части ядра, избегая зоны полярного помутнения, разделение экваториальной части фрагментов за счет противоположно направленного движения чоппера и факоиглы и последовательное удаление фрагментов ядра без повреждения зоны адгезии заднего полярного помутнения. Удаление эпинуклеуса осуществляется в режиме аспирации. Отслаивание кортикальных масс проводится от сводов капсульного мешка; зону полярного помутнения оставляют напоследок. Важно помнить о заполнении передней камеры вискоэластиком каждый раз, когда приходится вынимать инструменты, это позволяет предотвратить разрыв задней капсулы.

    БЕЛЫЕ КАТАРАКТЫ: ТРИ ОСНОВНЫХ ТИПА

    Когда мы говорим о белых катарактах, то прежде всего имеем в виду цвет. Однако белые катаракты можно разделить на три типа в зависимости от текстуры хрусталика. Хирургические подходы к лечению этих типов катаракт должны быть разными.

    Набухающая катаракта

    Этот тип белых катаракт вызывает наибольшие опасения у хирургов. При набухающей катаракте весь хрусталик пропитан влагой и находится в капсульном мешке под большим напряжением. В связи с этим целесообразно провести фармакологическое сопровождение (например, внутривенное введение маннитола) за 30-60 минут до операции, чтобы уменьшить обводнение хрусталика и витреальной полости. Не начинайте фемтолазерный этап без этого профилактического шага.

    При набухающих катарактах очень важно правильно выполнить докинг. Лазер должен равномерно подойти к капсуле и одномоментно выполнить капсулотомическое отверстие. Если капсулу прорезать в какой-то одной точке, может произойти резкая декомпрессия материала хрусталика. Это приведет к неполному резу и неконтролируемому распространению разрыва передней капсулы. Если же докинг выполнен правильно, проведение капсулорексиса становится абсолютно безопасным. Даже в случае наличия мостиков и перемычек я могу просто окрасить переднюю капсулу, чтобы их выявить и оценить их ширину. Маленькие мостики можно разрушить тракцией пинцета в радиальном направлении. Более широкие перемычки удаляются по типу мануального выполнения капсулорексиса. Благодаря гибкому лазерному плечу Femto LDV Z8 при докинге всегда устанавливается строго перпендикулярно поверхности передней капсулы.

    Типичной находкой при зрелых белых катарактах становятся субкапсулярный фиброз, фиброзные перемычки или даже кальцификация капсульного мешка. Я стараюсь выявить у пациента эти состояния до операции. Для их полного рассечения во время лазерного этапа стоит несколько увеличить энергию лазера. Кроме того, я также окрашиваю переднюю капсулу. Это помогает убедиться в формировании полного реза. Однако даже в редких случаях неполного реза и сохранения перемычек их легко удалить после лазерного этапа, поскольку уже произошла декомпрессия хрусталика и работа с капсулой стала более безопасной. Декомпрессии способствуют и проведенные ранее фармакологические мероприятия. Плотные фиброзные перемычки можно рассечь при помощи интраокулярных ножниц. Попытки лазерной фрагментации ядра я предпринимаю всегда, даже при выраженном помутнении содержимого хрусталика.

    Сухая белая катаракта

    Техника операции по удалению сухой белой катаракты практически не отличается от хирургической техники по удалению стандартной катаракты. В большинстве случаев лазер выполняет полную капсулотомию без мостиков и перемычек. Преимуществами фемтосопровождения являются точный размер и расположение капсулотомического отверстия. При мануальном выполнении капсулорексиса он имеет тенденцию к меньшим размерам из-за боязни ухода к периферии, а это в последующем может затруднить удаление ядра. При сухих белых катарактах я обязательно провожу лазерную фрагментацию ядра: если слой кортикальных масс не слишком толст, фрагментация получается хорошей.

    Морганиевая катаракта

    При Морганиевой катаракте кортикальные массы разжижены, а ядро становится подвижным и может опуститься вниз. С такими перезрелыми катарактами бывает очень сложно справиться.

    При Морганиевой катаракте вещество хрусталика не находится под столь высоким давлением, как при набухающей катаракте, однако при этом чаще имеются субкапсулярный фиброз и кальцификация, которые значительно затрудняют мануальное выполнение капсулорексиса. Основной проблемой при Морганиевой катаракте является быстрое проникновение в переднюю камеру мутной жидкости при перфорации капсульного мешка. Лазеру сложно пробиться через слой этой жидкости. Кроме того, после перфорации передняя капсула опускается вниз, и капсулотомическое отверстие может сформироваться неполным. Окрашивание передней капсулы после лазерного этапа поможет обнаружить и устранить перемычки.

    Другой проблемой Мограниевой катаракты является опущение ядра хрусталика вниз. Лазерная фрагментация ядра может оказаться небезопасной, так как запланированный паттерн фрагментации после выполнения капсулотомии может пересекаться с новым положением передней капсулы. Имплантация ИОЛ в капсульный мешок под это маленькое мобильное ядро может помочь защитить заднюю капсулу от повреждения во время факоэмульсификации.

    Фемтолазерное сопровождение хирургии осложненных катаракт имеет множество преимуществ. После 5 лет опыта работы с Femto LDV Z8 я могу сказать, что фемтолазер помогает оперировать описанные в данной статье осложненные случаи с такой же легкостью, как и стандартные катаракты. Фемтолазерное сопровождение действительно делает операцию более безопасной.

    РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХИРУРГИИ ЗАДНИХ ПОЛЯРНЫХ КАТАРАКТ

    Оставляйте промежуток между зоной лазерного воздействия и задней капсулой хрусталика в 600 мкм, чтобы не повредить при фрагментации область полярного помутнения

    При мягких задних полярных катарактах выполняйте гидроделинеацию вместо гидродиссекции

    При плотных задних полярных катарактах введите вискоэластик под переднюю капсулу в проекции роговичных разрезов

    Освободите пространство в центре хрусталика для облегчения чопа

    Выведите фрагменты ядра и выполните последовательную факоэмульсификацию фрагментов

    Аспирируйте эпинуклеус и кортикальные массы, оставляя зону полярного помутнения напоследок

    Не ротируйтее ядро во избежание повреждения задней капсулы в области полярного помутнения

    Заполняйте переднюю камеру вискоэластиком каждый раз, когда вынимаете инструменты, для предотвращения разрыва задней капсулы

    РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХИРУРГИИ БЕЛЫХ КАТАРАКТ

    Проведите фармакологические мероприятия для уменьшения обводнения набухающей катаракты и витреальной полости

    Определяющее значение имеет правильный докинг фемтосекундного лазера

    Если капсулотомическое отверстие получилось неполным, окрасьте капсулу, чтобы выявить мостики и перемычки: тонкие мостики устраняются тракцией капсулы в радиальном направлении, широкие перемычки - по типу мануального выполнения капсулорексиса

    Если имеется субкапсулярный фиброз, фиброзные перемычки или кальцификация капсульного мешка, увеличьте энергию лазера

    Лазерное капсулотомическое отверстие заданного размера облегчает проведение операции при любом типе белой катаракты

    Фемтолазерная фрагментация ядра хрусталика при сухих белых катарактах часто очень эффективна

    Материал подготовила к.м.н. Т.Н. Михайлова

Просмотров: 556