Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
 Литература  Полный текст

Современные лица острых инфекционных конъюнктивитов – новые подходы к диагностике и тактике


     Одной из наиболее частых патологий на амбулаторном приеме офтальмолога является инфекционный (бактериальный и вирусный) конъюнктивит [1]. В недалеком прошлом существовали представления об отдельных клинических формах инфекционных конъюнктивитов как о «моноинфекционных» заболеваниях, вызываемых единственным патогеном - пневмококком, палочкой Коха-Уикса, моракселлой, дифтерийной палочкой и пр. [2]. Однако в реальной клинической практике мы перестали встречать такие формы конъюнктивитов. С чем связано их «исчезновение»? Во-первых, безусловно, с повышением уровня общей гигиены, во-вторых, – с возможностью самостоятельного (по сути, бесконтрольного) применения пациентами антибактериальных глазных инстилляций (что существенно меняет клинические проявления), а в-третьих, - с развитием лабораторной диагностики и появлением возможности расшифровки реального инфекционного спектра.

    На сегодняшний день подлинный спектр патогенов при развитии инфекционного конъюнктивита могут раскрыть только диагностические технологии, проводимые по типу одновременного скрининга сразу на несколько десятков вирусов и бактерий, – такие возможности дает полимеразная цепная реакция (ПЦР). Размышляя в этой связи над проблемой острого аденовирусного конъюнктивита, следует отдавать себе отчет: то, что клинически выглядит как аденовирусный конъюнктивит, на деле может быть воспалением смешанной (вирусно-бактериальной) или более того чисто бактериальной природы. Так, в результате проведенного нами в 2016 г. ретроспективного анализа обращаемости пациентов с клиническим диагнозом «аденовирусный конъюнктивит» выяснилось, что в первичной медицинской документации (регистрационные журналы) отсутствуют иные клинические диагнозы, кроме аденовирусного конъюнктивита. Это неизбежно приводит к мысли о том, что «аденовирусный конъюнктивит» - всего лишь собирательное понятие, не отражающее картину истинной заболеваемости [3].

    Кроме того, нами совместно с ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора было проведено собственное исследование с использованием диагностических возможностей ПЦР-скрининга у пациентов с острыми инфекционными конъюнктивитами. В исследовании приняли участие 275 пациентов, обратившихся в филиал №1 ГКБ им. С.П. Боткина (Офтальмологический стационар) и терапевтическое отделение ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с клинической картиной острого инфекционного конъюнктивита в период с февраля 2016 по декабрь 2017 г. [2].

    Для определения этиологии заболевания всем пациентам производили забор биоматериала в виде мазков со слизистой конъюнктивы, носо- и ротоглотки. Все образцы исследовали с помощью ПЦР в качественном или количественном формате в референс-центре по мониторингу за возбудителями инфекций верхних и нижних дыхательных путей на 20 (!) групп патогенов, представленных в табл. 1 (т.е. ориентировочно на 40-50 конкретных возбудителей у каждого пациента).

    Схема рациональной комплексной эмпирической терапии острых инфекционных конъюнктивитов включала в себя во всех случаях:

    - противовирусный препарат «Офтальмоферон», (производитель «ФИРН-М», в 1 мл содержится не менее 10 000 МЕ рекомбинантного интерферона альфа-2b), кратность инстилляций от 4 до 10 раз в день;

    - нестероидное противовоспалительное средство на основе бромфенака 0,09% («Броксинак», производитель «Сентисс»), кратность инстилляций 1 раз в сутки;

    - антибактериальные инстилляции препарата группы фторхинолонов III поколения Левофлоксацина 0,5% («Сигницеф», производитель «Сентисс»), кратность инстилляций 4 раза в сутки.

    Это уникальное, по нашему мнению, исследование позволило открыть новые факты, ответить на многие спорные вопросы и сломать устойчивые стереотипы, а именно:

     1) во всех трех локализациях (конъюнктива, носо- и ротоглотка) часто определялся довольно однородный (у одного и того же пациента) состав патогенов с наибольшей концентрацией в носоглотке. Данный факт лишь подтверждает старую истину о том, что источником инфекции для конъюнктивы, как правило, служит носоглотка;

    2) острый инфекционный конъюнктивит, клинически манифестирующий как аденовирусный, может быть на самом деле бактериальным, а именно вызываемым бациллой Haemophilus influenzae;

    3) аденовирусный конъюнктивит, по сути, ринофарингоконъюнктивит (ДНК аденовируса выявлена в двух-трех локусах), de facto является смешанным вирусно-бактериальным процессом, при котором в разы повышается активность условно-патогенной флоры и с первых дней требуется применение антибиотиков. Данное исследование, по нашему мнению, разрешило давний спор о том, требуются ли антибактериальные препараты при вирусных конъюнктивитах – требуются;

    4) бактерией, способной вызывать схожую с аденовирусным процессом клиническую картину, оказалась гемофильная палочка Haemophilus influenzae, при разных обстоятельствах способная быть и безвредным микробом, и смертельной, вызывающей менингиты бациллой. Бактериальные конъюнктивиты, вызываемые гемофильной палочкой, не сопровождаются гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости, напротив, их клиника носит все черты вирусного процесса – формируются псевдомембраны, травмирующие поверхность роговицы;

    5) бактериальные конъюнктивиты носят билатеральный одновременный характер, истинно аденовирусные – билатеральный последовательный (сначала один глаз, потом другой).

    Для наглядной иллюстрации вышеприведенных фактов обратимся к нескольким клиническим примерам.

    Клинический пример №1.

    Пациентка К., 36 лет. OU острый инфекционный конъюнктивит. Субконъюнктивальные сливные кровоизлияния, умеренный отек век.

    В конъюнктиве H. Influenzae 5 800 коп/мл, коагулазонегативные стафилококки <800 коп/мл.

    В носоглотке H. Influenzae <6 180 000 коп/мл, коагулазонегативные стафилококки 4 800 коп/мл.

    В ротоглотке H. Influenzae 7750 коп/мл, коагулазонегативные стафилококки <800 коп/мл.

     Комментарий: субконъюнктивальные сливные кровоизлияния являются клиническим признаком острого геморрагического «вирусного» конъюнктивита, но в данном случае ни одного вируса не обнаружено. Во всех трех локусах выявлена гемофильная палочка с максимальной концентрацией в носоглотке. Несмотря на выявление бактериальной флоры, гнойное отделяемое отсутствует. Коагулазонегативные стафилококки в количестве менее 800 коп/мл являются представителями нормальной микробиоты конъюнктивы.

    Клинический пример № 2.

    Пациентка Д., 60 лет. OU острый инфекционный конъюнктивит, явления острого респираторного заболевания. Водянистое отделяемое, формирование в нижнем своде конъюнктивы псевдомембран (пленок), отек век, гиперемия бульбарной и пальпебральной конъюнктивы.

    В конъюнктиве выявлено: H. Influenzae 4000 коп/мл, коагулазонегативные стафилококки 2200 коп/мл.

    В носоглотке H. Influenzae 2 000 000 коп/мл, коагулазонегативные стафилококки 2820 коп/мл.

    В ротоглотке H. Influenzae 17 000 коп/мл, метициллин-резистентные стафилококки <800 коп/мл.

    Комментарий: формирование псевдомембран и водянистое отделяемое являются клиническими признаками аденовирусного конъюнктивита, тогда как аденовирус не обнаружен. Гемофильная палочка выявлена в трех локусах, опять-таки с максимальной концентрацией в носоглотке, в ассоциации с условно-патогенной стафилококковой флорой, последняя - также в повышенных количествах.

    Клинический пример № 3.

    Пациент Р., 28 лет. OS интенсивная гиперемия бульбарной и пальпебальной конъюнктивы, расширены сосуды эписклеры. Водянистое прозрачное отделяемое.

    В конъюнктиве выявлены hADv (человеческий аденовирус), коагулазонегативные стафилококки <800 коп/мл.

    В носоглотке hADv (человеческий аденовирус), вирус простого герпеса 1-го типа, метициллин-чувствительные стафилококки 2500 коп/мл, метициллин-резистентные стафилококки и коагулазонегативные стафилококки <800 коп/м, гемофильная палочка H. Influenzae < 1000 коп/мл.

    В ротоглотке hADv (человеческий аденовирус), метициллин-чувствительные стафилококки 1 200 коп/мл.

    Комментарий: Во всех трех локусах выявлен аденовирус, в носоглотке при этом наблюдается целая палитра ассоциированных патогенов - метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные стафилококки, вирус простого герпеса, а также гемофильная палочка. Последняя присутствует в носоглотке в значимо меньших количествах (менее 1000 копий против 2-6 млн копий), чем при бактериальном конъюнктивите данной природы (как в клинических примерах №1 и №2).

    Клинический пример № 4.

    Пациент Д., 20 лет. OU резкая гиперемия бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, гнойное отделяемое отсутствует. Болен 2 недели, занимался самолечением.

    В конъюнктиве выявлены коагулазонегативные стафилококки <800 коп/мл.

    В носоглотке H. Influenzae 10 000 коп/мл, Str.pneumonae <1000 коп/мл.

    В ротоглотке H. Influenzae <1000 коп/мл, метициллин-резистентные стафилококки <800 коп/мл.

    Комментарий: в данном случае в силу проводимого самолечения (антибактериальные и противоаллергические инстилляции) в конъюнктиве патологической флоры не выявлено. Но в носоглотке при этом определяется ассоциация гемофильной палочки и пневмококка, что, очевидно, поддерживает восходящий путь воспаление в конъюнктиве.

    Ведущие позиции в качестве этиологических факторов острых инфекционных конъюнктивитов в данном исследовании заняли: аденовирус 20% и гемофильная палочка 18%, третьим по частоте выявления этиологическим фактором стал пневмококк (12%). Течение пневмококкового конъюнктивита не отличалось никакими типичными чертами, обычно отмечались гиперемия бульбарной конъюнктивы, умеренный отек век и малое количество слизисто-гнойного отделяемого или наблюдались случаи без такового. В качестве казуистических находок в двух случаях в конъюнктивальных мазках выявлялись вирус гриппа С и в одном случае коронавирус 229E.

    Возвращаясь после рассмотрения клинических примеров к выбранной нами схеме эмпирической терапии острых инфекционных конъюнктивитов, можно отметить, что два из трех ее компонентов нашли свое обоснование в спектре полученных нами возбудителей.

    Предпочтительный выбор антибактериальных препаратов группы фторхинолонов обусловлен наибольшей чувствительностью к ним H. influenzae и ее ограниченной чувствительностью к макролидам и аминогликозидам. Выбор фторхинолона именно III поколения (левофлоксацин) определяется также высоким процентом выявления стафилококковой микрофлоры, наличие в составе капель гипромеллозы обусловливает увлажнение глазной поверхности и пролонгацию нахождения препарата ней. Применение Офтальмоферона обусловлено значительной частотой аденовирусной инфекции [4].

    Включение в схему лечения третьего компонента – препарата из группы НПВС - патогенетически обоснованно, поскольку применение противовоспалительных средств на основе глюкокортикостероидов, учитывая возможную вирусную этиологию процесса, противопоказано, а препараты группы НПВС могут выполнить необходимую задачу по снижению уровня воспаления и ассоциированного с ним дискомфорта для пациента. Для снижения количества инстилляций лекарственных средств, а также для пролонгации терапевтического эффекта предпочтение можно отдать применению 0,09% бромфенака (производитель «Сентисс»). Данная схема эмпирической терапии эффективна и достаточна для покрытия спектра наиболее распространенных патогенов острого вирусного конъюнктивита – вирусов и бактериальных ассоциаций.

Просмотров: 38548