Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741–004.11:616–089

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2020-3-19-23

Перспективы использования микрохирургического устройства из никелида титана в хирургии осложненной катаракты


    Актуальность

     Глаукома и катаракта в структуре первичной инвалидности по зрению во многих странах мира, в том числе и в России, занимают одно из первых мест и в 17–38,6% случаев носят сочетанный характер [1, 2].

    По данным разных авторов, сочетание первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и катаракты варьирует в пределах 17–76%; при рефрактерной глаукоме дистрофические изменения в тканях глаза более выражены, поэтому частота встречаемости данной патологии варьирует до 40–85% [3, 4]. Комбинированная факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с гипотензивным вмешательством и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) находит все более широкое применение в лечении больных с глаукомой и катарактой. Однако ФЭК+НГСЭ (непроникающая глубокая склерэктомия) показана пациентам в начальной или развитой стадии ПОУГ с осложненной катарактой [5–9]. Удаление катаракты в хирургии малого разреза при далеко зашедшей ПОУГ или оперированной глаукоме нередко затруднительно из-за развития синехий, ригидности зрачка, иридоцилиарной дистрофии. При выраженных нарушениях гидро- и гемодинамики, количественных и качественных изменениях клеток эндотелия роговицы, дистрофических изменениях радужной оболочки, деструкции стекловидного тела, патологии сетчатки и зрительного нерва тоннельная (мануальная) экстракция катаракты или механическая факофрагментация (МФФ) является востребованным методом хирургии, учитывая высокую чувствительность патологически измененных тканей глаза к энергетическим методам. Основной недостаток традиционной операции МФФ, выполненной инструментально, – это необходимость расширения роговичного или склерального разреза для менее травматичной фрагментации и удаления ядра хрусталика, а иногда и радикальное изменение плана операции с переходом на экстракапсулярную экстракцию катаракты. Однако продление малого разреза повышает риск послеоперационных осложнений, увеличивает сроки заживления, приводит к необходимости наложения швов на операционную рану, формированию индуцированного астигматизма, что снижает остроту зрения.

    В случае осложненных форм катаракты с использованием ультразвуковой хирургии возможны изменения структур заднего отрезка глаза [10]. Это необходимо учитывать при наличии у пациентов сопутствующей витреомакулярной адгезии для уменьшения риска появления витреомакулярных тракций в послеоперационном периоде, способствующих понижению зрения. Отмечается увеличение толщины сосудистой оболочки после использования энергетических технологий при удалении катаракты, что обусловлено интраоперационным воздействием вакуума и, вследствие этого, резким перепадом ВГД. После проведения операции более заметно изменение задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела в сторону ее увеличения. Одним из повреждающих факторов энергетического воздействия факоэмульсификации (ФЭ) является нагревание наконечника рабочей части аппарата, что вызывает в той или иной степени повреждение роговицы в зоне прямого контакта. Кроме того, повышение температуры усиливает перекисное окисление липидов и приводит к образованию высокоактивных свободных радикалов в полости глаза, что способствует повреждению биологических мембран клеток заднего эпителия роговицы и приводит к гибели клеток [11, 12]. Использование же механических методов факофрагментации не сопряжено с возможностью отрицательного энергетического воздействия на структуры переднего и заднего отрезков глаза и, соответственно, на их функциональное состояние.

    Применение инструментов из никелида титана может значительно упрощать методику операции [13]. В конструктивных решениях такого класса хирургических инструментов реализуются пластические и прочностные свойства никелида титана со сверхэластичностью или с эффектом памяти формы. Сплав никелида титана отвечает требованиям биосовместимости, коррозионной стойкости, способен выдерживать 106 циклов деформаций без разрушений в интервале температур 20–40 оС. Режущая кромка инструмента сохраняет свои свойства при изменении формы рабочей части инструмента [14, 15].

    Цель.

    Изучение возможности использования инструмента с изменяемой геометрией формы рабочей части, выполненной в виде петли сверхэластичной тонкой нити из никелида титана, для микроинвазивной механической фрагментации ядра хрусталика в хирургии осложненной катаракты.

    Материал и методы.

    Материалом для исследования послужили кадаверные глаза 7 пациентов с осложненной катарактой. Прижизненный офтальмологический диагноз 4 глаз пациентов: открытоугольная IIIа оперированная глаукома, осложненная катаракта. Прижизненный диагноз 3 глаз пациентов: миопия высокой степени, макулодистрофия, осложненная катаракта. Для работы с биоматериалом получено разрешение этического комитета ФГБОУ ВО Кубанского ГМУ: заключение этического комитета протокол № 30, дата заседания 17.09.2014.

    Хирургический инструмент создан на основе никелида титана. Положительное значение имеет инертность, нетоксичность материала к тканям глазного яблока, подтвержденная экспериментальными исследованиями [16, 17]. Рабочим материалом петли выбран сверхэластичный сплав никелида титана, отвечающий требованиям биосовместимости, коррозионной стойкости, полноты и цикличности формоизменения петли в ее транспортном и активном состоянии. Предлагаемое устройство для МФФ обладает изменяемой геометрией формы рабочей части для факофрагментации с элементом послойного разрушения хрусталика. Нить из никелида титана (TiNiMoFe) представляет собой многокомпонентный и композиционный материал, состоящий из сердцевины – сверхэластичного сплава (TiNiMoFe), а также оболочки – оксида титана (TiO), свойства которых значительно отличаются друг от друга. Сердцевина матричного материала нити характеризуется высоким уровнем прочности и пластических свойств, способностью при деформировании релаксировать (ослаблять) повышенные напряжения за счет образования и движения межфазных границ раздела при мартенситном фазовом переходе. Оксидный слой, наоборот, характеризуется низким уровнем пластичности, повышенной хрупкостью, а при волочении поверхность нити является источником образования трещин, сколов и других дефектов. Основным и довольно сложным инструментом в волочильной технологии производства тонкой нити TiNi является фильера. Отверстие фильеры имеет плавно сужающееся поперечное сечение. Проволока, проходя через фильеру, пластически деформируется, принимая после выхода форму и размеры конечного сечения канала. Для повышения эффективности волочения тонкой никелид-титановой проволоки и уменьшения количества дефектов используется устройство нагрева на основе инфракрасного (ИК) излучения, позволяющее производить круговое ИК-облучение заданной мощностью на локальную поверхность нити непосредственно перед входом в фильеру [18].

    Устройство для фрагментации ядра хрусталика (Патент № 2623313) [19] содержит несущую цилиндрическую трубку с внешним диаметром 2 мм, выполненную из сплава никелида титана с формой концевых участков в виде канюли и гофров штуцерной функции. Элемент послойного разрушения хрусталика выполнен в виде сложенного вдвое, с петлеобразным перегибом, отрезка никелид-титановой нитеобразной проволоки, расположенной в полости цилиндрической трубки с возможностью его продольного перемещения и выступания петлеобразного перегиба за пределы рабочего торца цилиндрической трубки (рисунок). Для увеличения режущей способности петли поверхность нитеобразной проволоки должна быть шероховатой, что достигается технологией пористой текстуры поверхности материала. Диаметр никелид-титановой проволоки 60 мкм с пористым покрытием поверхности. Диаметр петли указанного элемента в активированном состоянии (высвобожденном из полости трубки) – 7х9 мм (овальной формы). Свободные концы сложенной вдвое проволоки выступают за пределы тыльного конца трубки на длину, достаточную для закрепления в цанговой рукояти. Цилиндрическая трубка устройства может быть выполнена с изгибом для удобства манипуляций, а нитеобразной проволоке, расположенной в полости цилиндрической трубки и выходящей с тыльного конца устройства, придается большая жесткость. Аспирацию промывочных суспензий облегчает канюлеобразная форма рабочего конца трубки. Для присоединения шлангов ирригации/аспирации целесообразна штуцерная форма тыльного конца трубки, например, гофрированная форма поверхности, усиливающая герметизацию соединения трубопроводов.

    По ходу операции устройство работает следующим образом.

    Через выполненный тоннельный разрез роговицы и проведения переднего капсулорексиса устройство в транспортном положении петли вводят рабочим концом до касания с ядром хрусталика. Нажатием на периферию хрусталика последний разворачивают на 90° относительно оптической оси. Вытолкнутую из трубки петлю накидывают на край ядра хрусталика и обратной тракцией петли производят срезание слоя ткани. Повторением «пилящих» действий фрагментируют объем ядра хрусталика с одновременным захватом и эвакуацией крупных фрагментов. Зачистку освобожденной полости капсулы осуществляют ирригацией физиологическим раствором и последующей аспирацией суспензии, пользуясь для удобства и быстроты манипуляций конструктивными завершениями трубки – канюлей и штуцером.

    По завершении апробации устройства произведен забор кадаверного материала для гистологического исследования. Фиксация материала осуществлялась в 10% нейтральном формалине, гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван Гизону.

    Результаты и обсуждение

    При гистологическом исследовании кадаверного материала во всех случаях выявлено помутнение хрусталика, преимущественно в зоне ядра. При окраске гематоксилином и эозином определяются очаги распада кристаллиновых волокон, пропитанные белковыми массами. После проведения механической фрагментации ядра хрусталика травматизация прилежащих тканей глазного яблока не обнаруживается. Снижению травматизации внутриглазных структур способствует адаптированное воздействие рабочей части микроинструмента из никелида титана при послойном разрушении ядра хрусталика. Весомым фактором состоятельности и критерием ожидаемого результата является величина разреза тканей в зоне доступа. Современная техника деструкции тканей позволяет минимизировать этот размер до 1,6–2,0 мм. Использование предлагаемого устройства позволяет сохранять наилучший стандарт размеров малого разреза в катарактальной хирургии до 2,0 мм и даже уменьшить его. При внешнем рабочем диаметре трубки 2 мм адекватный размер тоннельного доступа минимизируется до 2 мм и приближается к разрезу лазерной и ультразвуковой факофрагментации. Кроме того, с помощью предлагаемого устройства выполняются более точные и деликатные манипуляции в передней камере глаза, что уменьшает травму глаза, расход раствора для ирригации, экономит медикаменты для протекции роговицы. Возвращаясь к теме классической ФЭ, важно отметить, что наиболее ответственный этап в работе системы – это разделение ядра хрусталика, которое выполняется ультразвуковым наконечником. Существуют различные варианты дробления ядра хрусталика при ФЭ, но наиболее щадящим является эндокапсулярное вмешательство. Основная техническая задача в ходе операции заключается в уменьшении чрезмерной подвижности капсульного мешка на этапах фрагментации ядра хрусталика и эвакуации вещества хрусталика, что уменьшает вероятность разрыва края капсулорексиса, задней капсулы хрусталика, аспирации капсулы, нарушения целостности функционирующих участков связок, выпадения стекловидного тела в переднюю камеру [20–22]. Нами выявлено, что в ходе проведения механической фрагментации ядра хрусталика устройством в виде петли из сверхэластичной тонкой нити на основе никелида титана наблюдается снижение подвижности капсульного мешка в сравнении с дроблением ядра хрусталика при ФЭ. Это позволяет успешно осуществить режим ирригации/аспирации хрусталиковых масс после послойного разрушения ядра хрусталика и удаления его фрагментированных остатков. Кроме того, совершенно по-иному может решаться вопрос удаления наиболее плотных катаракт. Например, применение технологии Ozil IP при ФЭК высокой плотности требует установки дополнительного программного обеспечения и теоретически способствует уменьшению операционной травмы. Так как использование максимальной энергии при малоэффективном разрушении и удалении фрагментов плотного ядра во время ФЭ приводят к избыточной операционной травме [23]. Предлагаемое устройство может быть использовано для удаления наиболее плотных катаракт в случаях осложненных форм катаракты и сочетанных заболеваний глаза. Волновое, оптическое и акустическое излучение аппаратов слабо локализовано, и в зону их действия попадают высокочувствительные структуры заднего отрезка глаза, в частности сетчатки. При сочетанном характере заболевания, наличии глаукомы, диабетических изменений сетчатки, дистрофических изменений сетчатки и зрительного нерва применение энергетических способов не безопасно. Совершенствование метода способствует повышению эффективности удаления ядра и уменьшению хирургической травмы внутриглазных структур для достижения необходимого реабилитационного эффекта [24, 25]. Использование таких возможностей, как сверхэластичность, пластичность и прочность материала, режущие свойства при изменении формы рабочей части микроинструмента на основе никелида титана, могут повысить эффективность вмешательства при осложненной катаракте в хирургии малого разреза.

    Перспективы использования устройства в клинике:

    1) отсутствие необходимости наложения и снятия швов;

    2) уменьшение подвижности капсульного мешка на этапах фрагментации ядра хрусталика;

    3) снижение риска появления отека роговицы, повреждения капсулы, отека макулы и других осложнений, связанных с отрицательными энергетическими и другими воздействиями на структуры переднего, среднего и заднего отрезков глаза;

    4) уменьшение риска операционных и послеоперационных осложнений, приводящих к стойкому снижению зрения (экспульсивная геморрагия, другие сосудистые и иные нарушения);

    5) возможность достижения максимальной остроты зрения;

    6) отсутствие послеоперационного астигматизма, приводящего к дополнительной коррекции зрения.

    Заключение.

    В предлагаемом варианте удаления осложненной катаракты вместо ультразвукового дробления ядра хрусталика используется наконечник в виде петли из никелида титана для фрагментации ядра хрусталика в ходе операции микроинвазивной МФФ. При этом ядро хрусталика разворачивается по оси глаза, и его разделение путем постепенного срезания тканей ядра производят в передней камере глаза. Это упрощает технику операции и снижает риск возможных осложнений в хирургии малого разреза при наличии «твердого» ядра, слабости цилиарного аппарата глаза, дистрофических изменений радужной оболочки, патологии сетчатки. Результаты проведенных исследований подтверждают технический результат способа в отношении его эффективности, упрощения и облегчения работы хирурга и готовности способа к использованию в клинической практике.

    Поступила 07.10.2019


Страница источника: 19-23

Просмотров: 698







Bausch + Lomb
thea