Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

3.2. Техника ленсвитрэктомии


     Рассмотрим представленный алгоритм поэтапно с возможными особенностями.

    3.2.1. Установка портов

    Классически установка портов осуществляется в 3,5-4,0 мм от лимба в проекции цилиарного тела в нижне-наружном, верхне-наружном и верхне-внутреннем квадрантах после предварительной анестезиологической предоперационной подготовки. Переход к использованию инструментов калибра 25 G с диаметром рабочей части 0,5 мм по сравнению с традиционной витрэктомией 20 и 23 G позволил уменьшить травматизацию склеры и обойтись без наложения швов (рис.3.2). Кроме того, хотя разрезы 25 G, как правило, герметичны, некоторые авторы в своей практике рекомендуют выполнять косой или угловой вход разреза склеры при формировании склеротомий для достижения большей герметичности. Также используется методика смещения конъюнктивы перед установкой порта, что позволяет вернуть конъюнктиву на место в конце операции и закрыть ею склеротомию.

    Стремление хирургов свести до минимума травму цилиарного тела послужило поводом для создания еще более тонкого инструментария калибра 27 G. Однако, в настоящее время применение технологии 27 G ограничивается узким спектром показаний, в связи с недостаточной жесткостью и пропускной способностью витреотома данного калибра.

    В некоторых случаях при люксации кортикальных слоев в витреальную полость или люксации мягкого хрусталика не исключена возможность проведения ленсвитрэктомии исключительно витрэктором без использования факорукоятки. В данном случае калибр 27G не совсем актуален. В своей практике мы используем систему 25G, как наиболее универсальную.

    3.2.2. Проведение передней витрэктомии

    После установки портов важным моментом является максимальное восстановление передней камеры глаза, что необходимо делать перед установкой подачи. Данная процедура включает достижение максимального мидриаза и использование вискоэластиков для восстановления объема передней камеры глаза, смещение хрусталиковых масс, кератопротекции.

    После герметизации передней камеры глаза проводится установка портов и собственно витрэктомия. Передняя витрэктомия проводится без использования широкоформатных систем визуализации.

     Основные задачи данной процедуры:

    • максимальное освобождение зоны зрачка от волокон стекловидного тела;

    • удаление стекловидного тела под радужкой;

    • удаление остатков хрусталиковых масс в передней части витреума.

    Для достижения данных задач витреотом проводится параллельно радужке аспирационным окном вверх. Расстояние до радужки должно быть не менее 2ммдля уменьшения возможности травматизации.

    Особенность

    Расстояние до радужки должно быть не менее 2 мм


    После проведения передней витрэктомии проводится классическая витреоретинальная хирургия с использованием световода и витреотома.

    3.2.3. Проведение задней витрэктомии и мобилизация хрусталика

    После активизации подачи сбалансированного раствора через порт для ирригации в нижне-наружном квадранте переходят к выполнению субтотальной витрэктомии. При этом особенно тщательно необходимо удалить волокна стекловидного тела вблизи хрусталика, освобождая его от связи с ними и восстанавливая его подвижность при фиксации. Осуществлять безопасные манипуляции с хрусталиком, можно только после его мобилизации, иначе имеется риск тракционного воздействия на сетчатку и развития осложнений.

    Особенность

    Необходима полная мобилизация хрусталика


    В некоторых случаях, как указывалось ранее, возможно удаление хрусталика и кортикальных слоев с помощью витреотома. В данном случае необходимо изменить параметры стандартных настроек, используемых в повседневной практике. В частности необходимо:

    • увеличение вакуума;

    • снижение количества резов витреотома.

    Данные изменения необходимы для повышения эффективности ленсэктомии. При высоких параметрах реза происходит воздействие на стекловидное тело: рассечение аспирированных волокон. Учитывая, что хрусталиковые волокна имеют другую структуру, высокая частота резов работает с меньшей эффективностью. Это связано с тем, что хрусталиковые массы не успевают поступать в аспирационное окно, в результате возникает «эффект отталкивания».

    Особенность

    При ленсэктомии снижаем частоту резов витректора и повышаем аспирацию


    Хрусталик, удерживаемый при помощи аспирации, необходимо поднять в передние отделы стекловидного тела для наиболее безопасного его удаления. Для этого отверстие витреотома необходимо максимально приблизить к хрусталику и включить аспирацию, не допуская захвата волокон стекловидного тела. Чтобы не допустить падения хрусталика на глазное дно, витреотом и световод необходимо расположить под хрусталиком (рис.3.3). После завершения ленсэктомии продолжают удаление стекловидного тела и возможных оставшихся фрагментов хрусталика.

    Предложен способ удаления люксированного в стекловидное тело хрусталика мягкой и средней плотности, включающий субтотальную витрэктомию и ленсэктомию, отличающийся тем, что аспирационное отверстие витреотома подводят к экватору хрусталика и в режиме аспирации осуществляют его окклюзию хрусталиком, после достижения уровня вакуума 500 mmHg осуществляют краткосрочные на 1–2 с включения режима резания витреотома с частотой резания 200 cuts\min, постоянно поддерживая окклюзию аспирационного отверстия экваториальной областью хрусталика [17].

    3.2.4. Дислокация хрусталика к области зрачка

    Дальнейшая техника проведения операции зависит от плотности ядра хрусталика. В случаях наличия плотного ядра, удаление хрусталика осуществляют с помощью ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации. Для их безопасного выполнения хрусталик необходимо вывести в передние отделы стекловидного тела. С этой целью используют введение ПФОС, которое благодаря своему высокому удельному весу опускается на глазное дно, заполняет витреальную полость и поднимает хрусталик до области зрачка. Введение ПФОС в витреальную полость начинают у диска зрительного нерва, близко к поверхности сетчатки, медленно и единой массой, избегая его дробления.

    При смещении хрусталика на периферию пузыря ПФОС световодом необходимо поменять его положение так, чтобы он всегда был в центре на поверхности пузыря (рис.3.4).

    Тщательность ранее проведенной витрэктомии нивелирует адгезию хрусталиковых волокон к остаткам стекловидного тела. При возникновении адгезии хрусталиковых волокон необходимо остановить введение ПФОС в витреальную полость и вернуться к предыдущему этапу.

    3.2.5. Удаление хрусталика

    На сегодняшний день существует несколько способов удаления люксированного хрусталика. Представим несколько наиболее рапространенных.

    Один из методов удаления дислоцированного хрусталика – использование корнеосклерального разреза. Для этого после перемещения хрусталика в область зрачка с помощью ПФОС, выполняют корнеосклеральный разрез и выключают подачу сбалансированного раствора. Затем в переднюю камеру за хрусталик вводят вископротектор, расширяют корнеосклеральный разрез и осуществляют удаление хрусталика, слегка надавливая на заднюю губу разреза. На роговичный разрез накладывают непрерывный шов (рис.3.5).

    Удаление хрусталика осуществляется методом факоэмульсификации через склеротомиюв плоской части цилиарного тела. С помощью дополнительного инструмента, вводимого вместо световода, осуществляют фиксацию подвижного хрусталика в передних отделах стекловидного тела. Факоэмульсификацию выполняют при постоянной подаче сбалансированного раствора через инфузионную канюлю. Операция заканчивается удалением ПФОС из витреальной полости и герметизацией разрезов. При наличии крупного и твердого ядра хрусталика используют лазерный факоэмульсификатор. При этом после подъема хрусталика в передние отделы стекловидного тела с помощью ПФОС, выполняют две склеротомии для аспирационной канюли и световода лазера. Под воздействием лазерной энергии идет разрушение хрусталика, затем его фрагменты удаляются при помощи аспирационной канюли.

    Предложен способ удаления хрусталика, люксированного в стекловидное тело, отличающийся тем, что постоянная подача ПФОС в витреальную полость позволяет обеспечить анатомическое положение хрусталика во время выполнения факоэмульсификации через самогерметизирующийся роговичный разрез до полного удаления хрусталиковых масс [18].

    Некоторые авторские методики подразумевают хирургическое лечение хрусталика, вывихнутого в витреальную полость, с применением ПФОС, малого тоннельного разреза и факофрагментации на хрусталиковой петле при помощи факочоппера. Однако, данный способ имеет свои недостатки: удаление хрусталика осуществляется через зрачок и тоннельный разрез, поэтому увеличивается риск повреждения эндотелия роговицы и радужки.

    В своей практике мы используем классическую методику ФЭ.

    После перемещения хрусталика в область зрачка с помощью ПФОС используем роговичные доступы, которые применялись ранее (при возникновении осложнения) или формируем новые. При этом роговичный доступ (тоннель) необходимо сформировать на 3 или 9 ч (более подробно указано в следующей главе).

    Особенность

    Роговичный доступ формируется на 3 или 9ч


    После формирования роговичных разрезов подача сбалансированного раствора в витреальную полость снижается до 15 мм рт.ст. При необходимости ПФОС можно доводить через парацентезы. При использовании клапанных портов можно переходить непосредственно к ФЭ. При использовании открытых портов необходимо применить «заглушки». Временная герметизация витреальных доступов необходима для сохранения введенного объема ПФОС в витреальной полости при последующей ФЭ. В дальнейшем можно переходить к классическому варианту ФЭ. При проведении удаления хрусталика важно помнить, что он не фиксирован, что определяет его излишнюю мобильность.

    После проведения ленсэктомии можно переходить к фиксации ИОЛ или удалению ПФОС. Эти этапы могут меняться по своей очередности. В своей практике мы переходим на данном этапе к транссклеральной фиксации ИОЛ, а затем удалению ПФОС. Такая последовательность обеспечивает:

    • поддержку тонуса витреальной полости за счет присутствия ПФОС и постоянной подачи сбалансированного раствора;

    • препятствие дислокации ИОЛ в витреальную полость при проведении транссклеральной фиксации.

    ПФОС удаляется по стандартной технологии с заменой на сбалансированный раствор. В большинстве случаев наблюдается просачивание влаги из витреальной полости через склеротомии. В данном случае рекомендовано ушить склеротомии до полной герметизации витреальной полости.


Страница источника: 35-42

Просмотров: 163











Bausch + Lomb
thea