Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Все видео...

«Неврологические аспекты герпетических кератитов». Вебинар компании «Sentiss»


     При поддержке компании Sentiss состоялся вебинар, посвященный заболеваниям глаз герпетической природы. О неврологических проблемах, которые могут беспокоить пациентов с офтальмогерпесом, рассказала Галина Мэлсовна Чернакова, к.м.н., доцент научно-образовательного центра ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва).

    В начале своего сообщения Галина Мэлсовна напомнила классификацию вирусов семейства Herpesviridae, которые вызывают заболевания у человека:

    1. Вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1);

    2. Вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2);

    3. Вирус ветрянки зостер (ВВЗ);

    4. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ);

    5. Цитомегаловирус (ЦМВ);

    6. Герпесвирус человека 6 типа (ГВЧ-6);

    7. Герпесвирус человека 7 типа (ГВЧ-7);

    8. Герпесвирус человека 8 типа (ГВЧ-8).

     Нейроинвазивность этих вирусов разная. Наиболее нейроинвазивны представители альфа-герпесвирусов – ВПГ-1, ВПГ-2, ВВЗ. Для них типична персистенция в нервной ткани; они могут в течение всей жизни человека присутствовать в его нервных ганглиях и нейронах. Бета-герпесвирусы – ЦМВ, ГВЧ-6 и ГВЧ-8 – тропны к иммунокомпетентным клеткам. Они персистируют в Т-лимфоцитах и клетках крови. Бета-герпесвирусы меньше воздействуют на нервную ткань, но все-таки иногда могут поражать и нервную систему. Гамма-герпесвирусы – ВЭБ и ГВЧ-8 – тропны к иммунокомпетентным клеткам и железистой ткани. Они обладают онкопотенциалом. О влиянии гамма-герпесвирусов на нервную ткань данных мало, но есть единичные сообщения о том, что они могут персистировать в клетках головного мозга.

    О нейроинвазивности разных типов герпесвирусов много информации в литературе. Доказано, что ВПГ-1 и ВПГ-2 персистируют в нейронах и вызывают медленную нейродегенерацию (Kennedy Peter GE et al, 2015; Carolina Martin et al, 2013). В частности, с этими вирусами ассоциированы такие заболевания как рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера. Наибольшее количество публикаций в литературе посвящено нейроинвазивности ВВЗ. Он вызывает клинически выраженные нейропатии и способен к длительной персистенции в нейронах (Don Gilden, 2015; Kavin Vanikieti et al, 2018). Этот вирус может стать причиной острых сосудистых катастроф, о чем практикующие офтальмологи мало осведомлены. ГВЧ-6 тоже характеризуется длительной персистенцией в нейронах головного мозга и может вызывать оптическую нейропатию (Tetsushi Yoshikawa, 2010; Isabel M. Oberacher-Velten et al, 2004). В единственной публикации говорится о возможной связи ВЭБ с рассеянным склерозом (Asma Hassani et al, 2018).

    «У нас большой опыт лечения глазного герпеса, – сказала Галина Мэлсовна. – И почти у половины наших пациентов – в 44.58% случаев – возникают неврологические осложнения».

    Рассмотрим, какие неврологические проблемы характерны для различных типов герпесвирусов.

    Вирусы простого герпеса 1 и 2 типов

     ВПГ-1 и ВПГ-2 могут вызывать блефариты, конъюнктивиты и кератиты. По зарубежной классификации выделяют следующие виды поражения роговицы вирусами простого герпеса: инфекционный эпителиальный кератит, нейротрофическая кератопатия, герпетический стромальный кератит и эндотелиит (Liesgang TJ, 1999; Holland EJ et al, 1999). Диагноз нейротрофической кератопатии в отечественных классификациях не представлен, однако это состояние встречается достаточно часто.

    Нейротрофическая кератопатия – это дегенеративное заболевание, развивающееся по причине повреждения волокон тройничного нерва. Основными вирусными этиологическими факторами считаются ВПГ и ВВЗ. При постгерпетической нейротрофической кератопатии наблюдаются спонтанные разрывы эпителия, округлые дефекты эпителия центральной локализации, истончение стромы и неоваскуляризация.

    Клинический пример нейротрофической кератопатии, ассоциированной с ВПГ

    Пациентка 85 лет в течение четырех месяцев страдала от острейших приступообразных болей периорбитальной локализации (отмечены зелеными кругами на рис. 1) с иррадиацией в крыло носа, гиперэстезию кожи век и полную анестезию роговицы и конъюнктивы (не ощущала инстилляций). На роговице имелась обширная неглубокая язва. Герпесвирусов в слезе обнаружено не было, однако в крови определялись IgG к ВПГ. Пациентка получала множество инстилляций всех возможных групп препаратов и субконъюнктивальные инъекции. Клиническая картина была расценена как нейротрофическая кератопатия плюс токсико-аллергическая реакция, поэтому при первом обращении все препараты, кроме корнеопротекторов и репарантов, были отменены. Системно назначен Валтрекс 3 г в сутки. Через неделю на фоне терапии пациентка отметила восстановление чувствительности роговицы и конъюнктивы и снижение гиперэстезии кожи век.

    Через некоторое время пациентка самовольно отменила Валтрекс в связи с появлением болей в правом подреберье. Язва сохранялась. Действительно, прием Валтрекса может сопровождаться подобными симптомами, также как и диареей, и тошнотой. Правильной тактикой является замена перорального нуклеозида. Валтрекс был заменен на Фамвир 1500 мг в сутки, прием корнеопротекторов и репарантов продолжен. В результате произошла полная эпителизация роговичного дефекта (рис. 2). На сегодняшний день у пациентки достигнута пятилетняя ремиссия, невралгия сохраняется, но ее интенсивность стала меньше.

     Общепринятых подходов к лечению нейротрофической кератопатии нет (Perez-Bartolome F et al, 2019), однако как показал представленный выше пример, нейротрофическую кератопатию следует рассматривать как следствие активной продукции герпетических вирусов и назначать адекватную системную противогерпетическую терапию.

    Ayakodama-Takahashi et al в 2017 году описали очень интересный клинический случай. Пациентке, которая в течение 8 лет страдала постгерпетической невралгией без признаков кератопатии, была выполнена блокада тройничного нерва – в крылонебную ямку был введен, по сути, 96% спирт. В течение нескольких дней после блокады у нее развилась нейротрофическая кератопатия с язвенным дефектом. Как показала конфокальная микроскопия, вследствие ятрогенного уничтожения тройничного нерва у пациентки произошла гибель нервов суббазального сплетения роговицы (в красной рамке справа на рис. 3). Блокировка болевых импульсов сопровождалась блокировкой нейронального транспорта и развитием нейротрофической кератопатии. С кератопатией удалось справиться только через полгода, когда суббазальные нервы начали регенерировать и роговица все-таки восстановила прозрачность.

    К ятрогенным факторам развития герпетической кератопатии относятся также и различные ЛОР-операции, например, септопластика, полипотомия и др. В процессе этих операций может происходить повреждение волокон тройничного нерва с последующим развитием герпетического кератита, который может появится даже через 3-4 месяца после вмешательства (рис. 4). «В трех из четырех подобных случаев, которые были в моей практике, кератит сопровождался болевым синдромом, а у четвертого пациента болей не было, – отметила Галина Мэлсовна. – Это заставляет думать, что патогенез нейротрофической кератопатии может быть разным. Миф о тотальной аналгезии как о патогномоничном симптоме герпетического кератита устарел. Для герпетических кератитов характерно не отсутствие, а изменение чувствительности. Часть пациентов отмечает уменьшение чувствительности; они могут жаловаться на характерное для герпеса ощущение «замороженного глаза». По мере выздоровления, особенно при назначении адекватных доз противовирусных препаратов, могут появляться болевые ощущения, которые свидетельствуют о положительной динамике. У части пациентов, напротив, может наблюдаться выраженный кожный болевой синдром и/или боль в глазу».

     К другим ятрогенным факторам повреждения тройничного нерва относятся дентальная имплантация и различные косметологические процедуры (ревитализация, ботокс, филлеры). Purvasha Narang et al в 2018 году описали билатеральный герпетический кератит после введения ботулотоксина в слезную железу по поводу гиперсекреции слезы. Paul Gadient et al в 2015 году описали 65 (!) случаев herpes zoster ophthalmicus после введения ботулотоксина по поводу хронической мигрени.

    Ботулотоксин – это нейротоксин, который блокирует нейрональный транспорт по волокнам в т. ч. тройничного нерва. По-видимому, это играет значимую роль в активации герпетической инфекции. «В своей клинической практике я наблюдала несколько случаев герпетического кератита после инъекций ботулотоксина, – сказала Галина Мэлсовна. – Они отличались вялым течением и весьма умеренным эффектом от назначенной противовирусной терапии (рис. 5)».

    Вирус ветрянки зостер

    Это нейроинвазивный вирус, который обладает также тропностью к эндотелию сосудов. Он может вызывать постгерпетическую невралгию, менингоэнцефалит, единичные и множественные параличи, миелопатии, васкулопатии (инсульты), аневризмы, субарахноидальные / интрацеребральные геморрагии и артериальные эктазии. ВЗВ-инфекции могут протекать и без кожной сыпи – об этом нужно помнить практикующим офтальмологам. «Мы привыкли думать, что ВВЗ вызывает только острые заболевания, – отметила Галина Мэлсовна. – Но в литературе имеются данные о том, что инфекция herpes zoster может быть и хронической (Danielle M. Lo et al, 2020). Don Gilden et al в 2017 году рассказали об успешном противовирусном лечении хронического заболевания, ассоциированного с инфицированием головного мозга ВВЗ».

    Клинические формы глазного зостера:

    - дерматит век;

    - поражение слезоотводящих путей;

    - конъюнктивит;

    - кератит;

    - склерокератит;

    - увеит;

    - неврит зрительного нерва;

    - паралич глазодвигательного и отводящего нерва;

    - синдром верхушки орбиты;

    - острый некроз сетчатки.

     Обратите внимание, что ВВЗ может вызывать не только кератиты, но и поражения зрительного нерва, глазодвигательных нервов и сетчатки. Эти состояния встречаются нечасто, но протекают они крайне агрессивно и могут привести к полной потере зрения.

    Пример оптического неврита, ассоциированного с ВВЗ

    Этому заболеванию подвержены пациенты с различными видами иммунодефицита. Часто это двусторонний воспалительный процесс. Прогноз для восстановления зрительных функций неблагоприятный, но своевременно начатая противогерпетическая терапия может остановить деструкцию нервных клеток на начальных стадиях болезни. У пациента А. иммунодефицит был обусловлен хроническим гепатитом С (рис. 6). При поступлении он жаловался на слепоту только одного глаза, но при обследовании во время госпитализации у него были выявлены дефекты в поле зрения и на втором глазу. Только ранняя противовирусная терапия помогла ему сохранить зрение второго глаза.

    Пример синдрома верхушки орбиты на фоне инфекции ВВЗ

    Пациентка Б. обратилась со следующей клинической картиной: характерные кожные высыпания, экзофтальм, отек век, офтальмоплегия, боли в орбите, явления увеита, паралитический мидриаз, по данным УЗИ имелось расширение ретробульбарных сосудов (рис. 7). Светоощущение с неправильной светопроекцией свидетельствовало о поражении зрительного нерва.

    Поражение глаз ВВЗ чаще возникает у пациентов старше 60 лет. Однако в связи с недавно введенным вакцинированием детей от herpes zoster, эту патологию все чаще стали выявлять и у детей.

    Герпесвирус 6 типа

    Поражение глаз ГВЧ-6 обсуждается в литературе с 1999 года. Сейчас появилось понимание того, что часть герпетических заболеваний глаз обусловлены именно ГВЧ-6.

    Различают два подтипа ГВЧ-6 – 6A и 6B. ГВЧ-6A является более нейровирулентным. Он чаще встречается у пациентов с нейровоспалительными заболеваниями, такими как рассеянный склероз.

    Интересно исследование польских патологоанатомов. Iwona Ptaszynska-Sarosiek et al в 2019 году проанализировали наличие шести видов герпетических вирусов у 47 человек, умерших от случайных причин (травма, ДТП и т.д.). Они исследовали кадаверные препараты тройничного и лицевого ганглиев методом ПЦР. ДНК герпесвирусов были выявлены в 63.8% случаев. При этом ГВЧ-6 обнаруживался чаще всего и выявлялся почти в 50% случаев. «Мы тоже методом ПЦР очень часто обнаруживаем в биологических средах именно ГВЧ-6 (рис. 8), – призналась Галина Мэлсовна. – Возможно, на сегодняшний день мы сильно недооцениваем роль ГВЧ-6 в развитии герпетических кератитов».

    Клинический пример кератита, ассоциированного с ГВЧ-6

    У пациентки 35 лет поражение роговицы отмечалось более 6 месяцев. Биомикроскопически определялось нетипичное округлое кратерообразное изъязвление (рис. 9). Болевая чувствительность была сохранена. В анализах были выявлены ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ в небольших количествах; очень ярко во всех биологических жидкостях определялся ГВЧ-6.

    Пациентке была назначена противогерпетическая терапия в адекватных дозах. На фоне лечения отмечался парадоксальный эффект: клиническое улучшение сопровождалось значительным увеличением количества копий ДНК в анализах. Этот феномен называется транзиторный вирусный всплеск; он имеет временный характер и свидетельствует об эффективности терапии. Помимо аналогов нуклеозидов большую роль в лечении сыграли корнеопротекторы (Хилопарин-Комод), мидриатики (Мидримакс) и нестероидные противовоспалительные средства (Броксинак).

    Лечение глазного герпеса

    Дозы системных аналогов нуклеозидов при герпетических поражениях глаз должны быть адекватными (рис. 10). В активной фазе Ацикловир per os назначается в дозе не менее 400 мг 5 раз в день (от 2 до 4 г в день); для внутривенного введения Ацикловир назначается в дозе не менее 250 мг / 100 мл физ. раствора каждые 8 часов 5 дней. Суточная доза Валацикловира должна быть не менее 3 г в день (10-20 дней). Фамцикловир назначается в дозе 1.5 г в день.

    В период реконвалесценции Валацикловир и Фамцикловир применяют в дозах 1.5 г или 750 мг соответственно в течение 10 дней.

    Примечательно, что в/в Ацикловир и Фамцикловир действуют не только на ВПГ-1 и ВПГ-2, но и на другие герпесвирусы – ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ГВЧ-6 и ГВЧ-7 (отмечено рамкой на рис. 10).

    Местная терапия герпетических кератитов с нейротрофическим компонентом

    - нестероидные противовоспалительные средства с минимальной токсичностью для роговицы и минимальной кратностью инстилляций – Броксинак 1 раз в день до 1 месяца;

    - антибиотики широкого спектра действия с минимальной токсичностью для клеток роговицы – Сигницеф (левофлоксацин) 4 раза в день не более 7 дней с последующим переходом на антисептики при необходимости;

    - мидриатики – Мидримакс 1-3 раза в день до истечения периода риска спаечного процесса;

    - корнеопротекторы с потенциальным противовирусным эффектом – Хилопарин-Комод (содержит гепарин) или Корнерегель (содержит консервант цетримид, который обладает частичным противовирусным эффектом).

    В заключение Галина Мэлсовна добавила, что пациенты с нейротрофическими проблемами при герпетической инфекции нуждаются в консультации невропатолога и включении в схему терапии препаратов, улучшающих нейрональный транспорт.

    к.м.н. Михайлова Т. Н.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44110
Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады

Просмотров: 2151





Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek