Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...

«Работа приносит мне большое удовольствие, поэтому мне не надо восстанавливаться». Интервью с профессором Шишкиным Михаилом Михайловичем


     М.М. Шишкин - заведующий кафедрой офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, врач-офтальмолог (главный специалист), заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАЕН, член Президиума Правления общества офтальмологов России.

    При общении с профессором Михаилом Михайловичем Шишкиным складывается впечатление, что медицина – это не просто отрасль, а образ жизни, а офтальмология – огромная вселенная со своими тайнами, которые непременно хочется постичь. Своей преданностью и любовью к профессии он вдохновляет молодых специалистов смело идти вперед и осваивать эту вселенную. И они уверено идут, потому что под руководством такого преподавателя по-другому просто нельзя, не получится. О том, что помогает поддерживать энтузиазм в работе и в жизни, о секретах витреоретинальной хирургии рассказал нам в интервью Михаил Михайлович Шишкин.

    – Михаил Михайлович, добрый день. Спасибо большое, что согласились пообщаться и рассказать читателям нашей газеты о себе и о своей работе.

    Вы только что вернулись из операционной, долго оперировали, расскажите, пожалуйста, что это была за операция?

    – К нам обратилась пациентка, которую несколько лет назад прооперировали по поводу отслойки сетчатки в другом учреждении, была проведена операция экстрасклерального пломбирования. Она пришла к нам с жалобой на низкое зрение, покраснение, болезненность и наличие отделяемого из прооперированного глаза. Длительное лечение в различных медицинских учреждениях по поводу хронического конъюнктивита приносило лишь временное облегчение.

    При обследовании было выявлено локальное воспаление в области верхне-наружного конъюнктивального свода с наличием скудного гнойного отделяемого. В центре воспалительного очага сформировался наружный свищ, в глубине которого был виден участок инфицированной губчатой силиконовой пломбы. В ходе операции мы убрали эту пломбу. Обычно такая процедура занимает 10–20 минут, но в данном случае все оказалось не так просто потому, что эта пломба была усилена еще одной пломбой, под которой и произошло нагноение.

    – Часто приходится встречаться с подобными осложнениями?

    – Причина таких осложнений лежит в устаревшем подходе к применению комбинации круговых и меридиональных экстрасклеральных пломб, а также слишком близкое по отношению к лимбу их расположение. Такой подход только дискредитирует метод экстрасклерального пломбирования. Осложнения такого рода встречаются довольно редко, 2–3 случая в год, чаще приходится оперировать пациентов с рецидивами отслоек сетчатки после выполненной ранее хирургии.

    Насколько я понимаю, операции по поводу отслоек сетчатки – ваша стихия. В 1993 году вы защитили кандидатскую диссертацию, которая была посвящена хирургии осложненных форм сетчатки. О чем именно шла речь в этой работе?

    – Тема моей диссертации звучала так: «Объемно-количественная хирургия осложненных форм отслоек сетчатки». В основу исследования были положены результаты хирургического лечения пациентов с отслойками сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией. Материал в основном собирался в 80-е годы во время службы в госпитальном звене до широкого внедрения в практику витреоретинальной хирургии. Известно: чем более выражена пролиферация, тем сильнее укорочена сетчатка, тем больше объем субретинального пространства. Экстрасклеральные пломбы, особенно круговые, уменьшают объем витреальной полости, что наряду с закрытием ретинального разрыва и дает положительный результат. Зная объем субретинального пространства («объем осложненной отслойки»), можно рассчитать размер необходимой пломбы, степень укорочения круговой пломбы.

    Как появилась идея для этой работы?

    – Моим наставником во время обучения в ординатуре Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) был старший преподаватель кафедры Роман Леонидович Трояновский. Роман Леонидович уже в 70-е годы был известен инновационными подходами к хирургии отслоек сетчатки. В те годы «золотым стандартом» хирургии отслоек сетчатки было экстрасклеральное пломбирование. Он был один из немногих офтальмохирургов в нашей стране, кто впервые стал применять силиконовые губчатые пломбы, ввел термин «динамический циркляж», доказал эффективность бездренажной хирургии. Работая под его началом, я с первых дней обучения проявил интерес к этой области глазной хирургии. Как обычно, сначала я был постоянным ассистентом, потом Роман Леонидович стал доверять отдельные этапы операций. Со временем я задумался над тем, что мало наложить пломбу на глаз, надо понять, каким должен быть ее диаметр и насколько необходимо ее затянуть и уменьшить объем глазного яблока. Я озвучил свою идею Роману Леонидовичу, и он предложил мне заняться исследованиями и поиском формулы, позволяющей по данным ультразвуковой биометрии математически рассчитать объем отслойки и подобрать размер пломбы и степень ее укорочения. Я с вдохновением принялся за исследование. И тут мне повезло. К нам в отделение поступил молодой пациент Кирилл Михайлов с отслойкой сетчатки, он был математиком. В ходе его лечения и нашего общения я поделился с ним своими наработками, и он здорово мне помог в создании математической модели расчета объема отслойки сетчатки. Оставалось определить, насколько уменьшают объем витреальной полости силиконовые пломбы различного размера и разной степени укорочения при круговом их наложении. Эту часть исследования я выполнил на трупных глазах уже после окончания ординатуры во время службы старшим ординатором в Группе советских войск в Германии.

    – Михаил Михайлович, у вас очень интересный послужной список. Вы закончили Томский медицинский институт, поступили в ординатуру Военно-медицинской академии, где прошли путь от старшего ординатора до начальника кафедры. Служили в Германии и на Кубе, стали главным офтальмологом Министерства обороны. Расскажите, пожалуйста, о вашей службе.

    – После 5 месяцев обучения в интернатуре я получил первичную специализацию по офтальмологии, но еще почти два года оставался старшим врачом полка с правом вести амбулаторный прием в качестве офтальмолога в медсанбате нашей учебной дивизии. Вакантных штатных должностей в госпиталях округа не было. У меня уже появились мысли продолжить учебу в ВМА по командной линии и стать «великим» администратором (начмед дивизии, начальник госпиталя), тем более что начмед округа генерал-майор Иван Михайлович Дадалов рекомендовал мне такой путь развития. Но жизнь распорядилась иначе. В феврале 1976 года от Ленинградского округа срочно затребовали кандидатуру офтальмолога для двухгодичной командировки на Кубу. В те годы в этой стране находился советский учебный центр (мотострелковое соединение), в его составе был небольшой госпиталь со штатной должностью офтальмолога. Как только кадровик сделал мне это предложение, я сразу согласился, даже несмотря на то, что должность по званию была ниже той, что я занимал (старший врач полка – майорская категория). И после двух недель морского перехода в составе воинского эшелона через Атлантику на борту теплохода «Михаил Калинин» я с семьей ступил на землю этого острова. В основном моя работа заключалась в амбулаторном приеме и консервативном лечении заболеваний глаз. В те годы я не умел оперировать, все сложные случаи, требующие хирургического лечения, направлял в Центральный военный госпиталь РВС Кубы. Там я тогда увидел современное для того времени оснащение и оценил мастерство кубинских офтальмологов. Случай с водителем нашей госпитальной машины, который при ее ремонте получил открытую травму глаза с наличием внутриглазного инородного тела, позволил мне присутствовать на операции. Я увидел блестящую микрохирургическую технику по удалению осколка с использованием переднего доступа и с наложением микрошовного материала под микроскопом.

    Глаз солдату спасли, зрение для последующей коррекции сохранили. Несмотря на все красоты тропической жизни, мне, как и многим, через год пребывания на Кубе хотелось скорейшего возвращения в Союз (так мы называли нашу страну).

    Было огромное желание учиться дальше. Я подал документы в клиническую ординатуру при ВМА и незадолго до окончания командировки получил известие о зачислении (из таких командировок офицеры имели определенный приоритет при зачислении на учебу в клиническую ординатуру).

    Два года пролетели быстро, к концу ординатуры я уже самостоятельно оперировал отслойки сетчатки, выполнял экстракапсулярную экстракцию катаракты и антиглаукомные операции, появились первые публикации.

     По окончании ординатуры я строил планы продолжить службу в Ленинградском округе – был запрос с просьбой направить меня по окончании учебы в распоряжение отдела кадров округа.

    Казалось бы, все было уже решено, мне «светило» место начальника отделения в Выборгском госпитале, где я должен был заменить Виктора Сосновского, которого переводили для дальнейшей службы в Пушкинский госпиталь (Царское Село).

    И вот день распределения выпускников ординатуры председатель комиссии неожиданно предлагает мне место старшего ординатора в Главном госпитале группы войск в Германии. Рушатся все мои планы. Я попытался отказаться, мотивируя это тем, что был запрос, но получил в ответ: силком мы вас в Германию не направим, но и в Ленинградском округе не оставим.

    Я соглашаюсь и в конце октября 1980 года прибываю в ГСВГ в Главный госпиталь на должность старшего ординатора отделения офтальмологии. Мой начальник – главный офтальмолог Группы войск в Германии полковник Юрий Алексеевич Кириллов. Он сам прибыл в этот госпиталь несколько месяцев назад с должности преподавателя кафедры офтальмологии ВМА. Ему срочно нужен был помощник, и он обратился к профессору В.В. Волкову с просьбой направить выпускника кафедры. Вот так и решилась моя судьба. Три года я прослужил под его руководством. Он стал моим наставником и в профессии, и в жизни. И в дальнейшем при принятии важных решений я всегда советовался с ним.

    За годы службы в ГСВГ я продолжил набирать клинический материал по своим научным исследованиям. Углублению научного поиска способствовала возможность доступа к иностранной медицинской литературе. Эта произошло благодаря знакомству с медицинским референтом Потсдамской окружной библиотеки фрау Шиллер. Используя Index Medicus, библиографический индекс статей, я заказывал ей интересующие меня статьи на английском по патогенезу и хирургии отслоек сетчатки и в течение нескольких недель получал репринт этих статей. Важно отметить, что все это было для меня, как и для граждан ГДР, бесплатно. Даже после возвращения в 1985 году в Союз я продолжал получать бандероли с репринтами статей по интересующей меня тематике на протяжении нескольких лет. За все время фрау Шиллер обратилась ко мне с просьбой только один раз, когда надо было встретить в Ленинграде ее родственников, которые приехали из Германии на экскурсию по городам России.

    В 1985 году я по замене вернулся в Ленинградский округ. По-настоящему интересными для меня были годы службы в Пушкинском госпитале. Здесь произошло то, о чем я мечтал в 1980 году: я наконец сменил Виктора Владимировича Сосновского, которого профессор В.В. Волков пригласил на кафедру на должность преподавателя. Я принял от него прекрасное отделение на 10 коек, хорошо оснащенное для гарнизонного госпиталя, с уже устоявшейся хорошей репутацией в окрестностях. За пять лет работы в Царском Селе мне удалось организовать операционную на два операционных стола. За одним столом я оперировал, за другим мне готовили пациента. И этот принцип работы был немного похож на знаменитый конвейер Святослава Николаевича Федорова. У меня появился авторитет специалиста по хирургии отслоек сетчатки, стали приглашать оперировать в Ленинградскую областную больницу, которая была базой кафедры глазных болезней ВМА. В этот период я начинаю в госпитале выполнять витреоретинальные операции, тогда же появился набор проф. Столяренко для витреоретинальной хирургии.

    На операции в глазное отделение гарнизонного госпиталя начинают приезжать пациенты из различных регионов страны. Конечно, большую роль в этом становлении сыграл Роман Леонидович Трояновский, встречи с ним на конференциях, обсуждение совместных статей, советы – все это способствовало моему профессиональному росту.

    В эти же годы я с семьей получаю квартиру в Царском селе. Пятнадцать минут пешком мимо Екатерининского дворца через парк – и я на работе. Благодаря настойчивости начальника госпиталя подполковника Игоря Валентиновича Михайличенко становлюсь владельцем участка земли в шесть соток в престижном поселке Вырица (рядом Пушкинские места, Гатчина), начинается строительство дома. Получаю очередное воинское звание подполковника.

    Наступает 1991 год, мне уже 43, я доволен своей карьерой. И вот в одно из посещений кафедры офтальмологии ВМА меня приглашает к себе в кабинет начальник кафедры профессор Владимир Федорович Даниличев, главный офтальмолог Вооруженных Сил, и неожиданно предлагает место старшего ординатора клиники глазных болезней. После совета с женой мы принимаем решение отказаться от предложения: основная причина – я все еще не кандидат наук (набранный материал для диссертации еще не реализован), а приходить на кафедру, где много амбициозных молодых кандидатов и докторов наук в качестве немолодого уже исполнителя мне не хотелось. Владимир Федорович, к моему удивлению, спокойно отреагировал на отказ и посоветовал подумать. Прошло несколько недель, начальник кафедры опять приглашает меня к себе и повторяет предложение, а на мой отказ говорит, что в таком случае мне предстоит замена: на мое место согласно ротации кадров уже едет другой офицер. В Советской Армии офицеры по прошествии 5–6 лет службы на одном месте подлежали согласно аттестации перемещению на другую должность (место службы).

    И снова судьба в лице профессора В.Ф. Даниличева перемещает меня к новому месту службы. Согласно предписанию 19 августа 1991 года (день путча в России) я прибываю к новому месту службы на известнейшую в офтальмологическом мире кафедру офтальмологии ВМА с понижением на должность старшего ординатора отделения клиники глазных болезней. А дальше начинается кафедральная жизнь: через год с небольшим я защищаю кандидатскую диссертацию, через несколько лет получаю диплом доцента и должность старшего преподавателя кафедры – начальника одного из двух отделений клиники. Я был доволен достигнутым, большой объем клинической работы, постоянное общение с молодыми ординаторами, плановые задания по науке, публикации. По инициативе профессора В.Ф. Даниличева на кафедре впервые создаются циклы рефракционной и витреальной хирургии, организуется учебная операционная. Не будучи сам витреоретинальным хирургом, он всячески поддерживает развитие этого нового направления на кафедре. И однажды убеждает меня в необходимости написания докторской диссертации. Наступает 1997 год, Владимир Федорович сообщает мне, что рассматривает вопрос об уходе в отставку и планирует предложить руководству мою кандидатуру, но надо ускорить завершение докторской. Время несется стремительно, близится конец года. Я не успеваю с завершением, но Владимир Федорович отстаивает перед руководством мою кандидатуру. Меня вызывает на беседу начальник академии академик Юрий Леонидович Шевченко и дает добро, но с напутствием завершить написание диссертации в течение года. Итак, с ноября 2007 года я начальник старейшей кафедры офтальмологии России, внештатный Главный специалист Вооруженных Сил. Только благодаря поддержке моих коллег, старших товарищей по кафедре я пережил первый год своего становления. Огромное значение для меня и для кафедры сыграло возвращение в родной коллектив профессора Вениамина Васильевича Волкова. С большой задержкой по времени (через два с лишним года после назначения на должность) в 2000 году я защитил докторскую диссертацию.

    – Какие случаи вы оперировали в Германии?

    – В связи с тем, что на службу в группу войск в Германии отбирали в основном молодых здоровых людей, то заболеваний глаза, характерных для лиц пожилого возраста, там практически не встречалось. За то было большое количество травм глаза, как боевых, так и бытовых. Это было связано с большим количеством советских войск, расположенных на территории Восточной Германии: несколько сухопутных, танковых, воздушных армий, военные городки. Шли постоянные учения различных родов войск, на полигонах проводились тренировочные стрельбы, все ради сохранения постоянной боевой готовности. Особенно тяжело было оперировать травмы у детей, близость военных городков, в которых жили члены семей военнослужащих, к расположению полигонов, стрельбищ, обусловливала и высокий детский травматизм. Важно учесть, что тогда еще не была развита витреальная хирургия, у нас не было витреотомов, соответствующего микроинструментария. Но при обработке открытой травмы с повреждением заднего отрезка глаза мы применяли технику, предложенную David Kasner: передним доступом с помощью ватного банничка и микроножниц иссекали стекловидное тело. Все обработки выполняли с помощью операционного микроскопа и с применением микрошовного материала и получали хорошие результаты. Несколько раз при поступлении нескольких раненых мы с Юрием Алексеевичем проводили первичную хирургическую обработку одновременно на двух столах.

    – Можно сказать, что вы стояли у истоков возникновения витреоретинальной хирургии, она развивалась на ваших глазах.

    – Да, пожалуй. Я помню, как мы начинали использовать первые отечественные витреофаги, разработанные профессором Г.Е. Столяренко совместно с профессором Л.В. Коссовским. Это было очень компактное устройство, все его детали размещались в обычном кейсе. Такой военно-полевой вариант витреофага. Кстати, профессор Р.Л. Трояновский успешно использовал его в военных условиях при оказании помощи раненым в Кабуле во время афганских событий. Конечно, диаметр рабочей части витреофага был больше современных витректоров в два с лишним раза, и количество резов уступало современным: оно зависело от того, сколько раз хирург нажмет ногой на педаль. А дальше за счет гидравлики движение по маслопроводу передавалось на режущую часть витреофага. В то время не было эндоосветителей, освещение витреальной полости осуществлялось за счет освещения коаксиального микроскопа. Не было портов, подача ирригационного раствора осуществлялась через обычную инъекционную иглу для внутримышечных инъекций. Она же использовалась для интравитреальных манипуляций: слегка изогнутый конец иглы использовали для отделения преретинальных мембран. Не было бесконтактных широкоугольных BIOM-систем. Несколько позже для ирригации стали применять дополнительную канюлю. Так мы работали несколько лет. В операционной клинике офтальмологии ВМА у каждого витреоретинального хирурга была своя такая система для ВРХ, на каждой педали фамилия: Монахов, Трояновский, Шишкин. Только в середине 90-х годов случай помог приобрести для клиники новую систему для ВРХ фирмы Alcon. По скорой помощи поступил банкир с огнестрельной травмой глаза, в течение двух суток его коллеги презентовали кафедре этот прибор. Скорость резов 800 в минуту! Эндосвет! И мы сохранили пациенту глаз. Потом централизованно была закуплена комбинированная система ШТОРЦ, началась эра факоэмульсификаци, а скорость резов витреофага выросла в 2 раза.

    А молодое поколение сейчас сразу окунается в высокотехнологичную хирургию витреальной полости. Это хорошо, прогресс на время может затормозить только эпидемия.

    – Михаил Михайлович, вы являетесь сторонником эписклеральной хирургии, объясните, пожалуйста, почему вам наиболее близок это подход?

    – В какой-то момент моей работы у меня начало складываться впечатление, что эписклеральная хирургия уходит на второй план, а на первый выходит витреоретинальная хирургия. Вспоминаю конец 80-х годов, когда профессор Виталий Гаврилович Шиляев пригласил меня прооперировать нескольких пациентов с отслойкой сетчатки в Ленинградском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Тогда решался вопрос о моем возможном трудоустройстве в этом престижном учреждении.

    После успешно выполненных операций он похвалил меня за результаты, но сказал, что в будущем наружные пломбы в такой хирургии будут не нужны, развивающаяся витреальная хирургия позволит освободить сетчатку от мембран, расправить ее, приварить лазером, тампонировать.

    На самом деле то, что мы видим и слышим во время докладов молодых витреоретинальных хирургов, читаем в печати, позволяет как бы с мнением профессора согласиться. По данным многих клиник, при лечении пациентов с отслойкой сетчатки сокращается число операций с применением экстрасклерального пломбирования и увеличивается число операций с применением ВРХ.

     При отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, хирурги все чаще применяют ретинотомию. Но круговая ретинотомия – это, несомненно, травма для нежнейшей ткани сетчатки, которая реагирует на нее воспалением и опять же пролифераций. Репролиферации способствует и тот факт, что после ретинотомии обнажается большая площадь пигментного эпителия, основного клеточного компонента, участвующего в пролиферативном процессе.

    Конечно, освободить укороченную сетчатку от патологических сращений технически проще и быстрее, выполнив круговую или секторную ретинотомию. Поэтому все чаще в нашей практике встречаются рецидивы отслоек сетчатки после таких операций и при анатомическом успехе, функции сетчатки нарушаются значительно из-за дегенеративных изменений. Спору нет, при ПВР стадия С тип 4 и 5, т.е. в патологических ситуациях, когда укорочение отслоенной сетчатки обусловлено пролиферацией на крайней периферии возможно и необходимо выполнение круговой ретинотомии.

    Но в остальных случаях, когда ПВР локализуется в основном кзади от экватора, круговое пломбирование с дозированным укорочением периметра глаза может не только блокировать периферические разрывы, но и компенсировать укорочение сетчатки за счет уменьшения объема витреальной полости. И даже при круговых тракциях (ПВР стадия С тип 4) круговой пломбы в ряде случаев может быть достаточно для достижения положительного результата.

    В результате исследований Виктора Михайловича Долгих (2004) доказано, что применение круговой пломбы позволяет получить более качественное состояние для внутренних структур глаза после ПХО по поводу открытой травмы глазного яблока, а также предупреждает дальнейшее прогрессирование ПВР.

    Когда круговое пломбирование комбинируется с ВРХ, наличие кругового вала вдавления оптимизирует санацию периферии сетчатки, компенсирует остающиеся тракции в области базального витреума. Как свидетельствует собственный опыт, показанием для применения кругового экстрасклерального пломбирования (возможно, как элемента комбинированной ВРХ) при отслойках сетчатки, осложненных ПВР, является наличие разрывов на периферии нижних квадрантов глазного дна, артифакия, ПВР преимущественно тип 4. Экстрасклеральное пломбирование у молодых пациентов с локальной ПВР или начальными ее проявлениями вполне эффективно.

    И не только молодых. На примере одного клинического случая хочу показать долговременную эффективность кругового экстрасклерального пломбирования. В 2008 году в нашем Пироговском центре мы прооперировали профессора Б-а, 58 лет. В то время правый глаз у него был слепым после нескольких операций по поводу отслойки сетчатки, на левом глазу с высокой миопией степени 5.0 Д была субтотальная отслойка сетчатки с несколькими разрывами на периферии, ПВР, стадия В, деструкция стекловидного тела, начальная катаракта.

    Выполнено круговое экстрасклеральное пломбирование силиконовой губчатой пломбой диаметром 4 мм с укорочением диаметра глазного яблока на 9 мм; без выпускания СРЖ. Сетчатка прилегла. При осмотре в августе этого года: острота зрения с коррекцией -6.0Д =0,5; ВГД=16 мм рт. ст., начальная катаракта, деструкция стекловидного тела, на периферии круговой вал вдавления, сетчатка прилежит, дистрофические участки на приферии блокированы пломбажным вдавлением.

    Применяя экстрасклеральное пломбирование на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки, мы изменяем форму глаза, но щадим его содержимое и, наоборот, при ВРХ без пломбирования мы меняем содержание, но сохраняем форму. Но философские принципы гласят, что роль содержания является определяющей в двух этих взаимосвязанных составляющих!

    – Михаил Михайлович, с 2002 года вы работаете главным офтальмологом Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Как развивался Офтальмологический центр?

    – Когда я сюда прибыл, здесь уже было глазное отделение, которое, по замыслу Министерства здравоохранения, должно было стать филиалом Центра глазной и пластической хирурги Эрнста Рифгатовича Мулдашева, возглавлял отделение доктор медицинских наук Юрий Ильич Кийко. Большинство операций, которые выполнялись под его руководством, были основаны на применении Аллопланта. Первоначально это вызывало у меня определенное недоверие к этой технологии, но по прошествии времени я убедился, что в определенных клинических ситуациях это обоснованный и действенный метод лечения. Но с тем оборудованием, которое было на оснащении отделения, было невозможно выполнять сложную витреоретинальную хирургию – основное направление предстоящего развития.

    При поддержке министра здравоохранения академика Юрия Леонидовича Шевченко с конца 2002 года начинается становление Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Одновременно на базе существующего офтальмологического отделения на 25 коек появилось новое подразделение, основной целью которого стало оказание высокотехнологичной офтальмологической помощи населению. При формировании нового коллектива большую помощь оказали сотрудники старого отделения: остались и продолжают работать врачи Анна Николаевна Глухарева, Евгения Валерьевна Касатикова, в большинстве своем сохранился коллектив медсестер, который вскоре возглавила и бессменно плодотворно руководит Виктория Анатольевна Агафошина.

    Мне повезло, что за мной из ВМА сюда переехали коллеги – операционная сестра Анна Иванникова и доцент Вадим Евгеньевич Карпов. Анна за полгода смогла обучить молодых операционных сестер работе в офтальмохирургической операционной, организовать работу новой операционной. Весной 2003 года на оснащение начинает поступать столь необходимая техника для операционной, диагностическая аппаратура, со второй половины этого же года мы начинаем выполнять практически весь объем современной офтальмохирургии.

    Администрация Пироговского центра поддерживает идею создания отделения лазерной хирургии глаза, заведующим которым назначают Вадима Евгеньевича Карпова. Оснащение нового отделения лазерной техникой, в том числе эксимерным лазером, создание лазерной операционной для выполнения рефракционных операций – все это поднимает престиж молодого коллектива.

    Из других клиник к нам пришли и остались надолго молодые офтальмохирурги Анастасия Васильевна Ирхина, Александра Борисовна Резникова. Они быстро овладели техникой современной витреоретинальной хирургии и стали основным костяком хирургической бригады. За эти годы в нашем коллективе прошли школу, стали высококвалифицированными специалистами и ушли на самостоятельную работу в другие ведущие клиники Москвы Я.Ю. Большаков, Е.Ю. Шутько, Д.С. Мигаль

    С момента образования Пироговского центра в нем было несколько самостоятельных офтальмологических подразделений: в стационаре, двух поликлиниках и отделение лазерной хирургии. Хотя фактически они работали как единое целое, но различная подчиненность заведующих часто требовала согласований по привлечению 999. Специалисты поликлинического звена осваивали технику современных операций на глазу, при необходимости привлекались к работе в стационаре, врачи стационара вели консультативный прием в поликлинике. В итоге в Пироговском центре уже несколько работает Центр офтальмологии. Такая штатная структура с одним руководителем позволяет более плодотворно решать задачи, которые ставит жизнь. За последние два года руководителю центра офтальмологии удалось значительно увеличить количество пролеченных больных и расширить коечный фонд стационара.

    В 2003 году на базе центра организовался Институт совершенствования врачей. Среди основных кафедр все эти годы плодотворно работает кафедра глазных болезней, большой вклад в ее становление внес доцент В.Е. Карпов, который долгие годы заведовал учебной частью. Подготовка ведется специалистов в клинической ординатуре, аспирантуре, на циклах усовершенствования врачей и на тематических циклах.

    С приходом на кафедру доктора меднаук Рината Рустамовича Файзрахманова получило развитие новое направление в науке и в учебном процессе – современная макулярная хирургия и современная анти-VEGF терапия.

    – Какие виды заболеваний лечат в вашем центре?

    – Центр офтальмологии задумывался как центр лечения и изучения проблем витреоретинальной хирургии. Мы тесно сотрудничаем с кафедрой офтальмологии ВМА, которая очень активно занимается развитием этого направления.

     Наш офтальмологический центр – это единый коллектив врачей, которые имеют возможность работать не только в поликлинике, но и оперировать. В 2018 году заведующим центром был назначен Файзрахманов Ринат Рустамович, и мы стали очень успешно работать в системе ОМС, благодаря этому значительно увеличился поток пациентов.

    Также мы работаем в системе ВМП, меньше – в рамках ДМС, к сожалению, добровольное медицинское страхование у нас в стране не очень развито. В клинике выполняется более 2000 операций в год. Мы оперируем пациентов с катарактой, глаукомой, витреоретинальной патологией, широко применяем лазерную рефракционную хирургию. На сегодняшний день мы – многопрофильный центр, занимающийся также наукой, и образованием.

    – На базе Центра работает Институт повышения квалификации для врачей. Расскажите, пожалуйста, об этом направлении.

    – В этом году в клиническую ординатуру подали заявление 20 человек, а мест десять. У обучающихся здесь врачей есть возможность получить не только теоретические знания, но и практические навыки в операционной. На счету нашего института пять кандидатских работ и одна докторская. К нам приезжают учиться люди со всей России и стран ближнего зарубежья. Мы приглашаем читать лекции известных профессоров, доцентов. Большой популярностью пользуется курс анти-VEGF-терапии, при этом обсуждаются многие спорные вопросы.

    – Какие спорные вопросы есть в этом новом для офтальмологии направлении?

    – Да, кто-то называет это направление новой эрой в офтальмологии. Уколы в витреоретинальную полость действенны и позволяют оказывать помощь при ряде заболеваний. Но до сих пор не сложилось мнение, когда лучше начинать это лечение, когда можно констатировать, что оно неэффективно, возможно ли переключение на другой препарат и при каких условиях? Как обрабатывать операционное поле, с чем можно комбинировать данную терапию? Сегодня в нашем центре сотни пациентов получают это лечение, но важно учесть, что это серьезная нагрузка и на пациента, и на врача, возможны всякие осложнения, например эндофтальмиты.

    – Михаил Михайлович, вы являетесь соавтором девяти изобретений в области офтальмологии. Расскажите, пожалуйста, об этой стороне вашей деятельности.

    – Большинство этих изобретений было зарегистрировано во время моей научной деятельности на кафедре офтальмологии ВМА. Кафедра традиционно со времен профессора В.В. Волкова занимается проблемой хирургического лечения внутриглазных новообразований.

    Мы с профессором Эрнестом Витальевичем Бойко разработали новую технологию хирургии внутриглазных меланом. У Эрнеста Витальевича докторская диссертация была, в том числе, посвящена лазерной хирургии меланом с помощью лазеров с длиной волны 810 нанометров. Уникальность излучения этого лазера в том, что при определенном режиме происходит прогревание опухоли на глубину 3–4 мм, при этом нарушается кровообращение в питающих ее сосудах, и она погибает вследствие ишемии. Через несколько дней после стихания воспалительных явлений с помощью витреофага некробиотическая масса бескровно удаляется. При этом излучение проходит через склеру, т.е. она для него полупрозрачна, и реализует свое действие в ткани новообразования. Лазерное излучение с другими длинами волн только коагулирует опухоль, при этом на ее поверхности тут же образуется корочка, которая дальше не пропускает излучение. Такое воздействие эффективно только при лечении небольших опухолей толщиной в 1,5–2 мм.

    Что еще вам рассказать? В свое время кафедра сотрудничала с государственным институтом прикладной химии, это был закрытый институт, в стенах которого создавались уникальные жидкости для применения, в том числе, в космической отрасли. Как оказалось, перфторорганические жидкости хороши не только «в космосе», но и нашли широкое применение в витреоретинальной хирургии, в частности при удалении больших осколков из глаза. Традиционно такие осколки удаляли через склеру, но при их удалении наносили глазу больший вред, чем сам осколок. И тогда Вениамин Васильевич Волков в конце 60-х годов впервые опубликовал статью, где показал, что такие осколки надо удалять через зрачок и через разрез роговицы. Но при удалении через разрез роговицы влага вытекала, глаз становился гипотоничным и трудно было избежать возможных осложнений. Тогда нами было предложено после витрэктомии временно заполнять полость глаза отечественной перфторорганической жидкостью. Благодаря этому после разгерметизации глаза он сохранял форму, и это позволяло контролировать положение инструментов в глазу при удалении осколка.

    – Михаил Михайлович, когда я ознакомилась с вашей биографией, то поняла, что офтальмологом вы стали, в общем-то, случайно, мечтали о карьере терапевта. Как получилось, что вы стали офтальмологом?

    – Да, я мечтал быть терапевтом, учеба в Томском медицинском институте с его известной терапевтической школой способствовала этому, хирургия меня в те годы не привлекала. Из шести лет обучения я пять лет отработал на скорой помощи, сначала санитаром, потом фельдшером и на последнем курсе обучения – уже врачом выездной бригады. В основном это были ночные дежурства по 14 часов, после учебы на дежурство с 6 часов вечера и до 8 утра, потом опять на учебу. И так два раза в неделю, раз в месяц – суточное воскресное дежурство. Эта работа научила меня оказывать неотложную терапевтическую помощь: в считанные минуты надо было проанализировать клиническую ситуацию, поставить диагноз и быстро действовать. Мне настолько нравилась эта работа, что даже после окончания института, приезжая на месяц в отпуск в родной Томск, я устраивался работать на одну-две недели на скорую помощь.

    После четырех лет учебы я был призван в армию и продолжал обучение на военно-медицинском факультете при томском мединституте. В 1971 году получил диплом военного врача и по распределению был направлен в Ленинградский военный округ, где пять лет прослужил в полковом звене учебной дивизии – один год начальником медпункта, а затем четыре года старшим врачом (в современной армии начальник медслужбы) большого развернутого учебного полка. Медицинская служба полка представлена врачами, фельдшерами, медицинскими сестрами, санитарными инструкторами, стоматологом. И хотя должность старшего врача полка заключала в себе в основном организаторские функции, мне, несомненно, нравилось лечить. На протяжении этих лет моей мечтой по-прежнему была терапия, я выписывал журналы «Клиническая медицина», «Терапевтический архив». Прошло еще три года безупречной службы, я стал лучшим старшим врачом полка округа, появилась возможность проситься на первичную специализацию. Мечта почти сбывается, меня отправляют на учебу в интернатуру, но по разнарядке на дивизию дают только одно место – офтальмология. Начмед дивизии успокаивает меня: там на месте объясни – заменят. Интернатура в Ленинградском округе располагалась на территории Окружного госпиталя, на учебу по разным специальностям прибыло около двухсот, таких как я, военных врачей. Мое обращение к начальнику интернатуры полковнику Матлину было с пониманием выслушано, но ответ был таков: «Сынок, списки офицеров по группам утверждены начальником штаба округа (генерал-полковник!), я что-либо сделать не могу». Вот так волею сверху была решена моя судьба, проложен путь в офтальмологию. Отказываться от учебы не стал, про себя подумал, что это судьба. Так я оказался в отделении офтальмологии Ленинградского окружного госпиталя, моим первым учителем на этом пути стал Главный офтальмолог округа, полковник медслужбы Александр Николаевич Игнатьев. Благодаря ему открылся для меня этот удивительный, до этого неизвестный мир человеческого глаза с его страданиями и радостями выздоровления. Мне понравилось, что в офтальмологии сочетаются хирургия и терапия. Это было время внедрения в отечественную офтальмологию микроскопов, становления микрохирургии. Большую роль в нашем обучении (в группе нас было пять человек) также сыграла Антонина Николаевна Овсянникова – ординатор отделения, ближайший помощник Александра Николаевича.

    – Знания и опыт терапии помогают вам работать в офтальмологии?

    – Безусловно. Конечно же, запали в душу лекции выдающегося терапевта в истории нашего мединститута академика Дмитрия Дмитриевича Яблокова, который учил нас видеть пациента в целом. Кто он? Какой характер, образ жизни? И я всегда говорю своим ученикам: «Старайтесь увидеть больного с самого первого момента – по походке, по манерам говорить, по цвету лица». Очень часто именно офтальмолог после осмотра глазного дна пациента впервые говорит ему, что у него диабет, диабетическая ретинопатия. Именно офтальмолог, изучая поля зрения пациента, может предположить серьезные патологические изменения со стороны ЦНС. В ходе подготовки клинических ординаторов преподаватели кафедры обязательно демонстрируют пациентов нейрохирургического профиля с подобными изменениями.

    – Михаил Михайлович, помимо хирургической и лечебной деятельности ваш офтальмологический центр проводит еще и Пироговский офтальмологический форум. Чем это мероприятие отличается от других подобных, как оно возникло?

    – В течение нескольких лет мы совместно с Российским национальным исследовательским медицинским университетом им. Н.И. Пирогова проводили конференцию «Пролиферативный синдром в офтальмологии».

    С каждым годом у нас становилось все больше и больше докладчиков и участников. После того как Центр офтальмологии возглавил Р.Р. Файзрахманов, им было предложено проводить конференцию с названием «Пироговский офтальмологический форум». Новый формат конференции, демонстрация нестандартных ситуаций на живой хирургии, проведение секций в различных залах, обязательное обсуждение докладов – все это в прошлом году вызвало живой интерес, число участников превысило 300 человек. Сохранился и традиционный интерес к проблеме пролиферации в офтальмологии, этому была посвящена работа отдельной подсекции.

    В этом году форум прошел в режим онлайн, мы рассмотрели различные осложнения витреоретинальной и катарактальной хирургии, затронули спорные вопросы в лечении, которые зачастую не рассматриваются на других конференциях, отдельные секции были посвящены макулярной хирургии и патологии роговицы, выступило много молодых докладчиков.

    – У вас очень напряженный график работы, откуда берутся силы, энергия, как вы отдыхаете?

    – Работа приносит мне большое удовольствие, поэтому мне не надо восстанавливаться. Я много хожу пешком, вдохновляюсь природой. Люблю быть за городом.

    – Ваши дети пошли по вашим стопам и тоже стали врачами?

    – Нет. Дети не стали врачами и реализовали себя в других интересных делах.

    Еще раз спасибо за интересную беседу!

    Беседовала В.Н. Терехова



Материал относится к следующим темам: Интервью

Просмотров: 943