Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

УДК 617.735-007.281

DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2020-4-42-47

Скрининговые исследования ретинопатии недоношенных и ее перспективы для офтальмологии


    Ретинопатия недоношенных (РН) – ведущая причина слепоты у недоношенных детей и сложная проблема. На сегодняшний день не решены вопросы с ее диагностикой, лечением и профилактикой. Разработано большое количество факторов риска для развития РН, но их информативность не удовлетворяет запросы клиники. Большинство офтальмологов основное внимание уделяют активной или рубцовой фазе РН. Однако доклиническая фаза, длящаяся около одного месяца, практически не привлекает их внимания. Эту фазу РН изучают в России лишь две научные школы детских офтальмологов: школа член-корр. РАН, профессора Е.И. Сидоренко (кафедра офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) и школа профессора Л.А. Катаргиной (ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России).

    В течение первого месяца жизни ребенка офтальмологи часто занимают выжидательную позицию и не проводят лечение, хотя в это время в глазу проходят серьезные морфофункциональные изменения. Работа в этой доклинической фазе является важнейшей в профилактике РН и слепоты. Мы предлагаем выделить в классификации РН еще первую доклиническую фазу, в состав которой входит фаза задержки роста сосудов.

    В ходе исследований кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова вскрыта основа первой доклинической фазы РН и получено объяснение, почему при этом происходит задержка роста сосудов [1–4, 6–13]. Исходя из вышесказанного, следует коренным образом пересмотреть тактику диагностики и лечения РН. При этом основное внимание необходимо уделить именно доклинической стадии, что даст возможность рано выявлять РН и начинать лечение.

    На сегодняшний день, к сожалению, так и не разработаны скрининговые информативные схемы исследования, не выделены наиболее весомые предикты (от англ.: предсказатель, прогностический параметр, средство прогнозирования, корректор, прогностический фактор, экстраполятор) развития РН.

    Полагаем, что отечественным офтальмологам необходимо активно включиться в разработки скрининговых стандартов обследования, что позволит уменьшить частоту PН, как можно раньше ее выявлять и проводить оптимальное лечение.

    Что такое скрининг? Для большинства исследователей это процесс выявления заболевания у кажущихся здоровыми людей в группе риска путем применения простых, безопасных, воспроизводимых, чувствительных и валидных тестов.

    Нельзя не признать, что предпринимаются попытки прогнозирования PН при помощи различных неонатальных шкал оценки. Для этого предлагается использовать показатель клинического риска для младенцев, шкалу для оценки неонатальной острой физиологии (SNAP) и перинатальное расширение шкалы SNAP-II [20]. Однако ни одна из вышеназванных шкал не обладает достаточной точностью для прогнозирования тяжелой формы РН.

    На сегодняшний день существует необходимость улучшения действующих протоколов скрининга путем разработки новых лучших предикторов с целью уменьшения количества процедур скрининга PН и повышения их информативности [20].

    В отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделено ведущим факторам риска развития РН: малый гестационный возраст (менее 35 нед. постконцептуального возраста ребенка) и масса тела (МТ) менее 1500 г при рождении.

    Гестационный возраст

    Чем меньше гестационный возраст, тем больше недоразвитие органов и систем. При гестационном возрасте 28 нед. РН встречается в 81,8% случаев, 32 нед. – в 56%, 34 нед. – в 14% случаев. Критический гестационный возраст в различных странах колеблется от 28 до 31–34 нед. Чем он меньше (глубоконедоношенные дети), тем чаще необходимо осматривать ребенка, даже на 2–3-й неделе после рождения и раньше.

    Ряд авторов указывают, что у новорожденных с малым гестационным возрастом РН развивается только в 19–47% случаев, а в лечении нуждаются только 10% детей [15]. Пороговой стадии РН достигла в 5,2–16,1% случаев (Shah P.K. еt al., 2016, Good W.V., 2005, Сидоренко Е.И., 2009, Катаргина Л.А., 2016) и требовала лазерного вмешательства (Holmström G., 2016, Асташева И.Б., 2014).

    В ходе исследований кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова выявлена суть этого фактора [1, 4, 7]. Гестационный возраст отражает не столько возраст паспортный, сколько степень зрелости систем организма, сохраняющих гомеостаз недоношенного ребенка в новых условиях жизни с избыточным кислородным послеродовым режимом. Основная проблема раннего послеродового периода – плохая защита тканей сетчатки от кислорода, так как неадекватно работает незрелая биохимическая ауторегуляция сосудов сетчатки.

    В ходе наших исследований установлено, что созревание биохимической ауторегуляции сосудов сетчатки начинается с 30-й недели постконцептуального возраста [7]. Определены причины задержки созревания ауторегуляции сосудов. У большинства детей (70–80%) адаптация к новым условиям жизни проходит успешно, но у каждого 3–4-го ребенка выявляется несостоятельность работы ауторегуляции сосудов сетчатки и развивается РН. Нами отмечено, что созревание аторегуляции сосудов задерживает не только гестационный возраст, но и сопутствующие заболевания. К ним относятся тяжелые формы респираторного дистресс-синдрома, анемия, неонатальный сепсис, тромбоцитопения, многократные переливания крови, апноэ, внутрижелудочковые кровоизлияния.

    Неадекватный ангиоспазм. Чем меньше степень зрелости ребенка, тем чаще выявляется артериоспазм сетчатки. У родившихся на 25–27-й неделе артериоспазм выявлен в 82% случаев, на 28–29-й – в 67%, на 30–32-й – в 54% случаев.

    Для развития РН важен не столько ангиоспазм, сколько его степень, т.е. степень затруднения кровотока, вызванного ангиоспазмом. Гемодинамику в передней мозговой артерии и в глазничной артерии мы оценивали с помощью индекса резистентности. Индекс резистентности сосудов мозга и глаза 0,8 и выше является угрожающим в развитии РН у ребенка [15]. Индекс резистентности – рутинный метод исследования сосудов мозга и глаза – дает возможность отслеживать степень ангиоспазма даже когда невозможно провести офтальмоскопию (помутнение оптических сред, секклюзия зрачка и т.д.). Достаточно исследовать индекс резистентности сосудов мозга, чтобы определить угрозу развития РН.

    Масса тела ребенка при рождении

    Вторым фактором, указывающим на возможность развития РН и угрозы слепоты недоношенного, является его МТ при рождении. Корреляционная связь МТ ребенка при рождении с калибром сосудов в 2 раза слабее, чем гестационный возраст.

    При МТ при рождении, равной 1000 г, РН развивается в 83% случаев, при 1250 г – в 70%, при 1500 г – в 45%, при 1750 г. – в 29%, при 2000 г – в 15%, при 2250 г – в 10% случаев (Николаева Г.В., 2007–2017).

    В Великобритании все младенцы, родившиеся на сроке до 31 нед. или с МТ до 1500 г, проходят скрининговые исследования. В этой группе детей РН III стадии отмечается в 8–10% случаев. В США дети с МТ при рождении от 1500 до 2000 г. или родившиеся на сроке беременности более 30 нед., но с клиническими осложнениями после рождения, подлежат скринингу PН.

    Таким образом, в группе риска по развитию РН находятся младенцы со сроком гестации до 34 нед. (до 32 нед. в Западной Европе, США, Японии), с МТ при рождении до 2250 г (до 1500 г в Западной Европе, США, Японии).

    Во многих развивающихся странах дети, родившиеся на сроке беременности 34–36 нед. или с МТ при рождении от 1750 до 2000 г, проходят скрининг, если неонатальный период был осложнен. Педиатрам следует скрупулезно рассматривать данный фактор риска. Дети, родившиеся раньше 28-й недели или с МТ при рождении менее 1200 г, должны проходить скрининг несколько раньше – на 2–3-й неделе после рождения [21].

    В руководствах по скринингу используются только два наиболее важных фактора риска: гестационный возраст и МТ при рождении. Однако только 10% прошедших скрининг недоношенных новорожденных нуждаются в лечении [19].

    Динамика массы тела новорожденного

    G. Binenbaum и соавт. [18] обнаружили, что модель «МТ на момент рождения – срок беременности на момент рождения – прибавка МТ» может улучшить прогнозирование заболевания и уменьшить количество процедур скрининга на 30% в группе высокого риска, позволяя выявлять детей, нуждающихся в лазерной терапии.

    Следует учитывать, что важным прогностическим признаком развития РН является исследование динамики МТ новорожденного в первых 6 нед. после рождения (алгоритм Winrop утвержден во многих странах и его чувствительность составляет от 85 до 100%). МТ необходимо определять еженедельно. Ее прибавка к 6-й неделе расценивается по формуле: разность МТ на 6-й неделе и МТ на момент рождения, деленная на МТ при рождении. Прибавка МТ менее 50% в течение первых 6 нед. жизни превосходит по предсказательной ценности МТ на момент рождения и гестационный возраст по отдельности как предикторы тяжелой РН.

    Длительная кислородная терапия

    Ретинопатия недоношенных, как правило, развивается у младенцев с МТ менее 1500 г и менее 30 нед. гестации при рождении, в частности у имеющих серьезные осложнения или получивших чрезмерную или длительную кислородную терапию. К факторам риска недоношенных относятся ингаляция кислородом более 20–50 сут., искусственная вентиляция более 5–7 сут., пребывание в кувезе более 4 нед.

    Шкалы скринингового прогностического исследования у недоношенных детей

    С. Lofqvist и соавт. [23, 24] разработали алгоритм WINROP для выявления развития тяжелой PН среди недоношенных новорожденных. Данный алгоритм основан на еженедельном определении МТ и уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) в сыворотке крови от момента рождения ребенка до возраста 36 нед. после зачатия. Авторы обследовали 50 недоношенных новорожденных. Чувствительность разработанного алгоритма определена в диапазоне от 85 до 100%, и он утвержден как удобный инструмент скрининга PН. В настоящее время алгоритм WINROP проходит тестирование в большом многоцентровом многонациональном исследовании.

    G.U. Eckert и соавт. [20] проанализировали 16 переменных в шкале ROPScore. Шкала PН ROPScore основана на таких показателях, как МТ на момент рождения, прибавка МТ и гемотрансфузии в период от рождения до 6-й недели жизни, а также применение кислорода. В исследовании участвовали 474 пациента. Авторы оценивали эту шкалу как многообещающий инструмент, обладающий большей прогностической ценностью, чем МТ и срок беременности на момент рождения.

    Лабораторные методы исследования

    Очень информативны лабораторные методы исследования системы, борющейся с циркуляторной гипоксией, сбой работы которой вызывает согласно концепции Е.И. Сидоренко патологический ангиогенез. В трудах Н.В. Фоминой, Н.А. Осиповой, работах зарубежных авторов это хорошо продемонстрировано.

    А. Perez-Munuzuri и соавт. [25] и Н.В. Фомина [16], проведя исследование в алгоритме WINROP, сделали вывод, что определение сывороточных уровней ИФР-1 на 3-й неделе после рождения служит удовлетворительным прогностическим инструментом для выявления младенцев группы высокого риска развития PН. ИФР играет важную роль в развитии плода во время беременности. Уровни ИФР-1 существенно растут в течение III триместра беременности, они контролируют фактор роста сосудов сетчатки (СЭФР или VEGF). Однако уровни ИФР-1 после преждевременных родов быстро снижаются. Удлиненный период низкого содержания ИФР-1 у недоношенных детей ассоциируется с развитием РН.

    Н.А. Осипова [5] выявила прогностически неблагоприятные лабораторные критерии, уровень которых отражает критические моменты начала активной клинической фазы РН: сывороточная концентрация VEGF-A – выше 1300 пг/мл, IGF-I – ниже 24 пг/мг, IGF-II – выше 140 пг/мл, TGF-β – ниже 8000 пг/мл.

    С. Pieh и соавт. [26] обнаружили связь между повышенными уровнями растворимого в плазме крови Е-селектина (sE-селектина) и PН. Авторы считают, что учет гестационного возраста новорожденного и уровня sE-селектина в плазме крови улучшает возможности прогнозирования PН. Так, повышение через 2–3 нед после рождения sE-селектина до 10 нг/ мл увеличивает риск развития PН в 1,6 раза.

    Исследование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. R. Bhola и соавт. [17] провели ретроспективный обзор 213 новорожденных, получавших Г-КСФ по неофтальмологическим показаниям. Из этой группы обследовано 50 новорожденных с МТ на момент рождения <1500 г и сроком беременности на момент рождения <32 нед. Ретинопатия недоношенных, потребовавшая лазерной терапии, отмечена только у 10% младенцев, получавших Г-КСФ, а в контрольной группе – у 18,6%.

    В другом ретроспективном исследовании определяли уровень 27 типов цитокинов в стекловидном теле глаз с PН и уровень 6 цитокинов, включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Обнаружено, что их содержание значительно выше (р<0,05) в глазах с PН, чем в группе контроля [27].

    В исследовании на животных с ретинопатией, индуцированной кислородом, уровень Г-КСФ значительно уменьшал выраженность облитерации сосудов (р<0,01) и неоваскуляризации (р<0,01), преимущественно вследствие повышения уровней ИФР-1 [20]. Результаты этих исследований свидетельствуют о потенциальной роли Г-КСФ в профилактике PН, но необходимы дальнейшие исследования [22].

    Н.В. Фомина [28] высоко оценивает лабораторные исследования и указывает, что они еще очень дорогие, трудоемкие, занимают много времени и пока не могут быть использованы как скрининговые в клинической практике. Поэтому данная работа должна быть продолжена.

    Заключение

    Таким образом, приведенные факты свидетельствуют о том, что скрининговые системы прогнозирования РН в России в настоящее время не разработаны, между тем они дают:

    1) возможность более тщательного изучения очень ранних признаков доклинической стадии РН;

    2) шансы избавить акушеров, неонатологов и реаниматологов от ошибок;

    3) поддержку неонатологам более активно принять участие в профилактике слепоты от РН, обеспечивая их не офтальмологическими признаками, с которыми легче им будет работать;

    4) избавляют недоношенных детей от частых осмотров офтальмолога, являющихся достаточно большой нагрузкой для них и способных вызвать травму и стать причиной нарушения работы внутренних органов вплоть до остановки сердца;

    5) разгружают офтальмолога от необоснованных вызовов, уменьшив его врачебную нагрузку;

    6) побуждают разработку новых методов профилактики и лечения РН.

    С учетом вышеизложенного предлагаем новую скрининговую схему RussianROP (русская ретинопатия недоношенных), где врачи-исследователи должны контролировать 4 функции: 1) гестационный возраст; 2) динамику индекса резистентности сосудов мозга; 3) МТ при рождении; 4) динамику МТ в течение 6 нед.

    Критический гестационный возраст в различных странах колеблется от 28 до 31–34 нед.

    При повышении индекса резистентности сосудов мозга и глаза до 0,8 и больше требуется консультация офтальмолога, поскольку есть угроза развития РН.

    Масса тела при рождении. Только приблизительно 10% недоношенных новорожденных, прошедших скрининг с учетом МТ, нуждаются в лечении. Контроль МТ в 1,6 раза менее информативен, чем гестационный возраст. Более крупные новорожденные, родившиеся на сроке беременности 34–36 нед. или с МТ при рождении от 1750 до 2250 г, должны проходить скрининг, если неонатальный период был осложнен.

    Динамика МТ в течение 6 недель. У глубоконедоношенного ребенка необходимо определять ее еженедельно. Прибавку МТ к 6-й неделе рассчитывают по формуле: разность МТ на 6-й неделе и МТ на момент рождения, деленная на МТ при рождении.

    Прибавка МТ менее 50% в течение первых 6 нед. жизни превосходит по прогностической ценности МТ и гестационный возраст по отдельности как предикторы тяжелой рН.

    Авторы настоящей публикации приглашают всех желающих принять участие в разработке отечественного скрининга РН.

    

    Сведения об авторах:

    Сидоренко Евгений Иванович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им Н. И. Пирогова.

    Николаева Галина Викторовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава Российской Федерации.

    Сидоренко Евгений Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им Н. И. Пирогова» Минздрава РФ, ведущий научный сотрудник ГБУЗ НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы.

    Обрубов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава Российской Федерации.

    Ваганова Зоя Максимовна – врач-офтальмолог Государственной клинической больницы им Е.О. Мухина Департамента здравоохранения Москвы.


Страница источника: 42-47

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44172
Просмотров: 916



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek