Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Все видео...

Заключение


    Разработка инновационных технологий хирургии катаракты обусловлена социальной значимостью задачи минимизации осложнений и получения высоких функциональных результатов лечения одного из наиболее распространенных заболеваний органа зрения. Больных с подвывихом хрусталика исследователи относят к наиболее сложной категории, лечение которых требует не только высокой квалификации хирурга, но и особых технологий. Дефекты и разрывы цинновой связки различного генеза предопределяют возможные осложнения при выполнении ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК), которые, в свою очередь, являются одной из причин смещения ИОЛ. Качественное выполнение капсулорексиса и сохранение капсульного мешка при подвывихе хрусталика являются основными условиями предупреждения осложнений и получения высоких функциональных результатов. Внедрение в офтальмологию фемтосекундного лазера (ФСЛ) с длиной волны 1053 нм явилось большим достижением в этой области. Преимуществами данной технологии являются скорость, с которой работает лазер, короткая продолжительность импульса, составляющая 10-15 сек, что минимизирует тепловой эффект и повреждение тканей. Уникальной особенностью ФСЛ является его способность создавать неосложненную капсулотомию точно заданного диаметра и центрации, фрагментировать хрусталик в закрытой камере, минимизируя внутриглазные манипуляции и воздействие на измененные связки хрусталика при подвывихе.

    В ранее выполненных исследованиях было показано, что фемтолазер-ассистированная экстракция катаракты (ФЛАЭК) обеспечивает капсулотомию более точной формы и локализации [38; 134; 140; 86; 156; 107], лучшую центрацию ИОЛ [116], сокращение времени факоэмульсификации [178], снижение мощности и времени работы ультразвука [64; 43], значительное уменьшение частоты послеоперационных воспалительных процессов и отеков роговицы [47] и более быструю функциональную реабилитацию [86; 53]. Несмотря на это, имеют место опубликованные данные, что клинико-функциональные показатели ФЛАЭК значимо не отличаются от ФЭК [43; 74; 154; 43] и нередко встречаются разного рода осложнения, связанные с использованием ФСЛ [128; 121; 168; 138]. Первые результаты по применению технологии ФЛАЭК у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика различного генеза и степени выраженности были успешны [97; 69]. Было показано, что ФСЛ выполняет капсулорексис и факофрагментацию без вскрытия передней камеры глаза на стабилизированном глазном яблоке, что при подвывихе несет реальные возможности сделать операцию более щадящей и предсказуемой, добиться уменьшения внутриглазных манипуляций, осложнений и щадяще воздействовать на ослабленные связки [60; 88; 164]. Несмотря на то, что ФСЛ поднял технологию факоэмульсификации на качественно новый уровень, все преимущества данной процедуры с точки зрения безопасности и результатов до конца еще не изучены [92; 46]. Все это требовало клинического обоснования, оптимизации технических параметров лазерного этапа и накопления убедительных данных о том, является ли ФЛАЭК столь же безопасной, как традиционные методики, и может ли обеспечить существенно лучшие результаты при подвывихе хрусталика. В связи с вышесказанным совершенствование хирургии катаракты при подвывихе хрусталика продолжает оставаться одной из сложных, малоизученных и актуальных проблем в офтальмологии. Целью настоящей работы являлась разработка оптимизированной технологии ФЛАЭК у пациентов с подвывихом хрусталика I степени. Для достижения цели были поставлены и решались следующие задачи: 1. Разработаны технические параметры лазерного этапа фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты с подвывихом хрусталика I степени. 2. Выполнен анализ интраоперационных энергетических параметров этапа факоэмульсификации ФЛАЭК в сравнении с ФЭК. 3. Проведен анализ осложнений. 4. Проанализирована динамика клинико-функциональных результатов в зависимости от применяемой хирургической технологии. 5. Проведена сравнительная оценка стабильности положения ИОЛ с помощью оптической когерентной томографии и анализа изображений Пуркинье в раннем и отдаленном периодах после ФЛАЭК и ФЭК. На основании проведенных исследований разработана технология ФЛАЭК и выработаны практические рекомендации для пациентов с подвывихом хрусталика I степени.

    В соответствии с поставленными задачами и видом выполняемой операции пациенты были разделены на две группы: 1-я основная группа (60 пациентов, 60 глаз), где была проведена ФЛАЭК; 2-я группа сравнения (76 пациентов, 76 глаз), где была проведена ФЭК. Степень подвывиха хрусталика определялась по классификации Паштаева Н.П. (2006), разработанной для практического применения [34]. Пациенты с подвывихом хрусталика в обеих группах были сопоставимы по исходным данным, по характеру и частоте сопутствующей патологии. Комплексное обследование после проведенной операции всем пациентам включало в себя стандартные (визометрия, офтальмометрия, рефрактометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, биометрия, непрямая офтальмоскопия глазного дна, фоторегистрация глаз, ультразвуковое А- и В-сканирование и др.) и специальные (ультразвуковая биомикроскопия, ОСТ переднего отрезка глаза, определение положения ИОЛ по данным ОСТ, пуркиньеметрия, аберрометрия и др.) методы исследования. По данным УБМ дефекты волокон цинновой связки варьировали от 15 до 40 градусов в обеих группах. Определение степени плотности ядра хрусталика проводили по классификации Buratto L. (1998) [58].

    При подвывихе хрусталика качественно выполненный капсулорексис имеет первостепенное значение для сохранения мешка и успешной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [28; 36; 97; 29; 32; 11; 9; 16; 83]. При анатомической сохранности связочного аппарата хрусталика выполнение переднего капсулорексиса не вызывает затруднений. Основным недостатком традиционной пинцетной техники выполнения переднего капсулорексиса является риск разрыва передней капсулы хрусталика вследствие повышения его подвижности [4; 125]. Другими недостатками являются отсутствие возможности четкой центрации капсулорексиса при выполнении его мануальным способом, большая продолжительность операции по времени, использование высокой энергии ультразвука и нестабильность передней камеры во время операции за счет выполнения роговичных разрезов традиционной техникой [38; 116; 143; 145; 6; 176; 96]. Неосложненное выполнение центрированного капсулорексиса, сохранение капсульного мешка и уменьшение энергетической нагрузки на ослабленную цинновую связку во время факоэмульсификации являются ведущими звеньями в профилактике осложнений и качественной зрительной реабилитации пациентов с подвывихом хрусталика.

    Метод ФЛАЭК проводился поэтапно: сначала – лазерный этап, где формировались передняя капсулотомия, фрагментации ядра и роговичные разрезы, затем – стандартная факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Применение энергии ФСЛ позволяет автоматизировать основные этапы операции. В то же время энергетические параметры любой лазерной установки должны быть настроены таким образом, чтобы энергия и расстояние между импульсами были адекватно подобраны. Кроме этого, слишком большая энергия в импульсе без четкой соразмерности расстояния между импульсами может приводить к незначительному отклонению лазерного луча от заданного направления, что недопустимо. Возможными осложнениями, которые могут иметь место, являются следующие: децентрация зоны капсулотомии, факофрагментации и разрезов роговицы; наличие грубых перемычек в сформированном капсулорексисе; разрыв капсулы; повреждение внутриглазных структур [124; 3; 138; 44]. Потенциальные осложнения не ограничиваются вышеперечисленными. Этими осложнениями можно управлять, в том числе с помощью подобранных энергетических режимов лазерного воздействия, что являлось одной из задач настоящей работы.

    Технические характеристики фемтосекундной лазерной платформы LenSx с длиной волны 1030 нм дают возможность варьировать энергией в импульсе от 0,27 до 15 мкДж с погрешностью ± 1,5 мкДж, размером между импульсами от 3 до 14 мкм по горизонтали и от 2 до 14 мкм по вертикали с шагом 1 мкм, частотой повторения импульсов 50 кГц. Разработанные нами технические и энергетические параметры лазерного этапа ФЛАЭК были следующие: с помощью программного обеспечения выполняли передний круговой капсулорексис с центрацией воздействия по данным оптической когерентной томографии с диаметром 4,8–5,3 мм на глубину 250–300 мкм с энергией импульса 4 – 5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 3– 5 мкм, фрагментацию ядра хрусталика с энергией 5–10 мкДж на глубину 90% толщины хрусталика с расстоянием между лазерными импульсами 6–10 мкм и роговичные разрезы. Основной роговичный разрез выполняли на 130 градусах шириной 2,2 мм, длиной 2,0 мм с энергией импульса 4–5 мкДж в трех плоскостях: 1-я плоскость – 40% глубины, угол среза 70 градусов; 2-я плоскость – 100% глубины, угол среза 15 градусов; 3-я плоскость – 120% глубины, угол среза 80 градусов. Затем формировали два дополнительных разреза (парацентеза) в двух позициях от основного на усмотрение хирурга (как правило, на 15 и 170 градусах); 120% глубины с углом среза 30 градусов и шириной 1,5 x 1,4 мм в соответствии со стандартными размерами рукоятки для ирригации-аспирации с трапециевидным профилем, сужающимся кнутри на 0,1 мм. Точная и настраиваемая форма разрезов позволяла хирургу выполнять манипуляции в передней камере без ее опорожнения, что также способствовало завершению операции в безопасном и щадящем режиме. Затем выполнялся этап факоэмульсификации, при котором энергия ультразвука в среднем сокращалась на 30%, время действия аспирации в среднем меньше на 29% в сравнении с традиционной ФЭК. После выполнения ирригации-аспирации имплантировалась заднекамерная ИОЛ по традиционной технологии, с использованием внутрикапсульного кольца (Патент РФ №2665678, А61F9/008, Бюл. №25). Лазер под контролем монитора и видеоизображения внутренних структур позволил на стабилизированном глазном яблоке после аппланации выполнить в определенных энергетических режимах неосложненный передний круговой капсулорексис точно заданного диаметра, центрированного с учетом положения сублюксированного хрусталика по данным ОСТ, провести предварительную фрагментацию хрусталика и минимизировать последующую энергетическую нагрузку на внутренние среды глаза во время факоэмульсификации, что свело риск осложнений к минимуму. При традиционной технике выполнение такой точности хирургических манипуляций не представляется возможным, что согласуется с данными публикаций [136; 116; 117; 77]. Ряд авторов отмечали преимущества ФСЛ в формировании центрированного кругового капсулорексиса на сублюксированном хрусталике и существенное снижение риска возможных осложнений в данных случаях [88; 164]. При анализе осложнений было выявлено следующее. В 1-й и 2-й группах исследования имели место разрыв задней капсулы в 1,66 и 2,63%, отек роговицы – в 6,66 и 9,21% случаях соответственно. Кроме этого, во 2-й группе диагностирована дислокация ИОЛ в 1 (1,31%), отек макулы в 1 (1,31%) случаях. Эти показатели согласуются с опубликованными данными по снижению риска интраоперационных осложнений после ФЛАЭК до 1,80% [63] и сохранению капсульного мешка у пациентов с выраженным подвывихом хрусталика до 90% случаев [60].

    У пациентов с разрывами задней капсулы после передней витрэктомии была имплантирована ИОЛ РСП-3 (НЭП, Микрохирургия глаза, Россия). Отек роговицы разной степени выраженности купировался в течение 4–5 дней с помощью медикаментозной терапии у всех пациентов. Это согласуется с данными, что ФЛАЭК обеспечивает меньшее послеоперационное воспаление переднего сегмента, значительное уменьшение частоты отеков роговицы и более быструю функциональную реабилитацию за счет снижения мощности ультразвука [1; 43]. В одном случае после ФЭК выполнена замена ИОЛ через 9 месяцев в связи с ее дислокацией; из-за повышения ВГД через 1,5 месяца у пациента с открытоугольной глаукомой в анамнезе выполнена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия в одном случае. После ФЛАЭК через 1 месяц была выполнена селективная трабекулопластика для купирования повышения ВГД. В целом, в основной группе было зарегистрировано 6 (10,00 %), в группе сравнения – 12 (15,79%) осложнений, одно из которых (отек макулы) привело к значительному снижению зрительных функций (1,31%). В остальных случаях в обеих группах осложнения не привели к потере зрительных функций. Последующий клинико-функциональный анализ был выполнен у пациентов в соответствии с критериями исключения из исследования. Данные по осложнениям в группах не противоречат исследованиям других авторов, демонстрирующим преимущества фемтоэтапа у данной категории пациентов [141; 69; 99; 61; 60; 88; 164]. Был проведен сравнительный анализ интраоперационных энергетических, ультразвуковых и гидродинамических параметров оперативных вмешательств в сравнительном аспекте между ФЛАЭК и ФЭК, по результатам которого ультразвуковые и гидродинамические интраоперационные параметры в 1-й группе были ниже и статистически значимо отличались от данных во 2-й группе: общее время ультразвука было снижено в среднем на 37% (рm-u = 0,044996), время торсионного ультразвука – на 27% (рm-u = 0,047493), время действия аспирации – на 23% (р m-u = 0,041402). В 1-й группе отмечена тенденция к меньшим значениям потраченной кумулятивной энергии на 33% (рm-u = 0,065647). По другим параметрам этапа факоэмульсификации достоверных отличий между исследуемыми группами не получено. Литературные данные по этому вопросу при хирургии неосложненной катаракты несколько противоречивы [94; 74; 75; 128; 45]. Однако имеют место публикации, показывающие, что по данным ультразвуковых и гидродинамических параметров ФЛАЭК выигрывает по сравнению с ФЭК [178; 62; 160; 53; 137; 134; 133; 139; 8; 5]. При этом показано, что именно фемтолазерная факофрагментация значительно снижает затраты ультразвука при делении и удалении ядра хрусталика [137; 134; 133; 139; 8; 5]. На основе рандомизированных контролируемых исследований Chen X. и соавт. (2015) показали, что ФЭК по сравнению с ФЛАЭК значительно снижает энергию ультразвука и эффективное время факоэмульсификации [64]. Аналогичные данные были получены и другими авторами [91; 38]. Эти результаты соответствуют данным нашего исследования, хотя следует отметить, что они получены у пациентов с неосложненной катарактой.

    В обеих исследуемых группах на 4-й день после операций по данным оптической когерентной томографии ЦТР статистически значимо отличалась от исходных цифр: увеличилась на 69,81 ± 65,81 мкм в 1-й группе (р < 0,001) и на 110,68 ± 99,50 мкм во 2-й группе (р < 0,001). Сравнительная разница в показателях ЦТР между группами на 38,29 ± 96,19 мкм была статистически значима (р < 0,001). К 1-му месяцу показатели ЦТР снизились до исходных значений в обеих группах и значимо не менялись в течение всего периода наблюдения, что не противоречит данным литературы, согласно которой ФЛАЭК обеспечивает значительное уменьшение частоты отеков роговицы и более быструю функциональную реабилитацию за счет снижения мощности ультразвука [1; 43]. В сроки от 6 месяцев до 1 года после операций отмечено статистически значимое увеличение глубины ПК в обеих группах: на 0,35 ± 0,74 мм (р = 0,001) в группе ФЛАЭК и на 0,48 ± 0,83 мм (р = 0,001) в группе ФЭК. В отличие от ФЛАЭК, на 4-й день после ФЭК отмечено увеличение глубины ПК на 0,69 ± 0,83 мм по сравнению с исходными данными (p < 0,001). Через 3 месяца ПК статистически значимо была глубже на 0,42 ± 1,01 мм (рm-u = 0,003) после ФЭК по сравнению с данными в группе ФЛАЭК. При сравнительном анализе через 1 год глубина ПК после ФЭК статистически достоверно была глубже на 0,39 ± 0,74 мм (рm-u = 0,003). Таким образом, в группе ФЭК диагностированы более значительные изменения в глубине ПК и ее нестабильность в течение всего периода наблюдения, что, по нашему мнению, обусловлено большим механическим воздействием на циннову связку в группе ФЭК. Это согласуется с данными других исследователей [137; 116]. При анализе клинико-функциональных результатов отмечена тенденция к различию в данных сферического компонента рефракции через 12 месяцев по отношению к данным через 6 месяцев (р=0,057) в группе ФЭК, что говорит о некоторой нестабильности сферического компонента рефракции в этот период после операции. В сравнительном аспекте статистически значимых различий между группами исследования по анализируемым рефракционным данным не выявлено. Более высокие зрительные функции и предсказуемость рефракционных показателей описана и другими авторами в отдаленном периоде после ФЛАЭК по сравнению с ФЭК, что объясняется стабильностью глубины ПК глаза, а также эффективной и устойчивой позицией ИОЛ в капсульном мешке за счет фемтолазерного сопровождения капсулорексиса [38; 138; 117]. Достоверных различий в показателях кератометрии в группах и между группами найдено не было. В то же время при сравнении визуальных результатов в группах выявлена статистически значимая разница в данных НКОЗ через 3 месяца (рm-u = 0,0375), 6 месяцев (рm-u = 0,0005) и 1 год (рm-u =0,0207), в данных КОЗ – через 3 месяца (рm-u = 0,0029) и 6 месяцев (рm-u < 0,001) с более высокими показателями в группе ФЛАЭК. Эти данные совпадают с рядом публикаций по хирургии неосложненной катаракты, где в разные сроки после операций показаны боле высокие зрительные функции после ФЛАЭК по сравнению с ФЭК [64; 138; 117; 118]. Авторы объясняют это, помимо устойчивой позиции ИОЛ, меньшими аберрациями высшего порядка после ФЛАЭК. На момент выписки по данным ОСТ контакт ИОЛ с радужкой капсульным мешком был отмечен в 26,67% наблюдений во 2-й группе сравнения ФЭК и ни одного случая в 1-й основной группе. Через год после операций контакт с радужкой отмечен в 13,34% наблюдений в группе ФЛАЭК и в 36,67% в группе сравнения ФЭК. Это, как мы считаем, является результатом излишнего воздействия на циннову связку во время ФЭК. Стабильное положение ИОЛ после ФЭК, влияние смещений ИОЛ на рефракционные данные и качество зрительных функций являются одними из актуальнейших проблем офтальмохирургии [130; 131; 175; 87; 103; 166; 49]. Оценка положения ИОЛ после операции дает возможность не только проанализировать в динамике изменение показателей наклона, децентрации, псевдофакодонеза, но и определить, хотя и опосредованно, качество капсулорексиса и влияние техники операции на связочный аппарат хрусталика.

    При анализе роговичных и внутренних НОА посредством аберрометрии в 3,0 - и 6,0 - миллиметровых зонах в течение года после операций в исследуемых группах были получены следующие результаты. В группе ФЛАЭК в течение года имела место вариабельность данных, обусловленная преходящим отеком роговицы в области парацентезов. При этом через 1 год роговичные НОА в 3,0- и 6,0- миллиметровых зонах статистически значимо не отличались от данных до операции (р > 0,05). Внутренние НОА в 3,0 - и 6,0 - миллиметровых зонах уменьшались в течение всего периода наблюдения и через 1 год статистически значимо отличались от исходных значений на 0,18 ± 0,42 (р = 0,002) и 1,05 ± 1,98 (р = 0,00001) мкм соответственно. В группе ФЭК значимых изменений роговичных НОА в 3,0- и 6,0- миллиметровых зонах в течение всего периода наблюдения не выявлено. Внутренние НОА уменьшались в течение всего периода наблюдения и через 1 год статистически значимо отличались от исходных значений на 0,140 ± 0,473 (р = 0,01) и 0,584 ± 1,549 (р = 0,004) мкм в 3,0- и 6,0- миллиметровых зонах соответственно. Однако было отмечено статистически значимое увеличение внутренних НОА в 6,0 - миллиметровой зоне на 0,296 ± 1,002 мкм (р = 0,01) в период от 3 месяцев до 1 года после операции, что объясняется возможным смещением ИОЛ, структурным изменением капсульного мешка и ослаблением связочного аппарата хрусталика. При сравнительном анализе через 1 год после операции в группе ФЭК внутренние НОА в 6,0 - миллиметровой зоне были в среднем на -0,51 ± 0,87 мкм (рm-u < 0,001) выше по сравнению с группой ФЛАЭК. Полученные результаты близки к выводам ряда исследователей [142; 116; 129] и позволяют сделать заключение, что погрешности в выполнении капсулорексиса традиционным способом неизменно сказываются на положении ИОЛ и неизбежно приводят к увеличению аберраций высшего порядка.

    При определении наклона и децентрации ИОЛ по данным ОСТ в мануальном режиме с помощью замеров и расчетов по разработанному нами методу (патент РФ № 2683932, А61В 3/00, А61В 5/107, Бюл. № 10) было выявлено следующее. В группе ФЛАЭК, несмотря на некоторую вариабельность данных в течение года, статистически значимых различий в децентрации и наклоне ИОЛ через 1 год после операции по отношению к данным на 4-й день не найдено (р > 0,05). В группе ФЭК средние показатели горизонтальной (р = 0,010) и вертикальной (р = 0,001) децентраций через 1 год статистически значимо отличались от данных на 4-й день после операции: вертикальная децентрация увеличилась на 27,7%, горизонтальная децентрация к году уменьшилась на 23,5%. В сравнительном контексте по данным исследования выявлена статистически значимая разница между группами в показателях вертикальной децентрации через 3 месяца (рm-u = 0,01) и через 1 год (рm-u = 0,001), которая в среднем на 0,11 ± 0,36 (40%) и 0,10 ± 0,23 мм (38%) соответственно была больше в группе ФЭК. Помимо ранней дислокации, обусловленной интраоперационными осложнениями, поздняя дислокация ИОЛ все больше привлекает внимание офтальмологов, поскольку при этом нередки случаи повторных вмешательств [131; 87; 68]. В доступной литературе имеются разные данные по измерению положения ИОЛ различными способами в хирургии неосложненной катаракты. Эти показатели значительно варьируют, что обусловлено многими причинами, в том числе разными системами измерения. Известно, что дислокация ИОЛ может быть обусловлена фиброзированием капсульного мешка и прогрессирующими со временем дефектами цинновой связки хрусталика. Риск этого осложнения выше у пациентов пожилого возраста [49], с синдромом псевдоэксфолиации [93] и подвывихом хрусталика [65]. В публикациях последних лет при исследовании разных моделей заднекамерных ИОЛ наклон варьировал от 2,32 до 3,26 градусов, смещение – от 0,23 до 0,29 мм при стабильных показателях в течение 12 месяцев после операции [54]. Ряд авторов показали, что через год после ФЛАЭК и ФЭК вертикальный и горизонтальный наклоны составляли 2,15 ± 1,41 и 1,53 ± 1,05; 4,34 ± 2,40 и 2,75 ± 1,67 градусов, а децентрация – 230,27 ± 111,54 и 334,91 ± 169,67 мкм соответственно, с лучшими результатами в группе ФЛАЭК [117]. Следует отметить, что наши результаты по наклону и децентрации у пациентов с подвывихом хрусталика в группе ФЛАЭК сопоставимы или лучше, а в группе ФЭК – хуже представленных выше литературных данных. На наш взгляд это объясняется во-первых, влиянием используемой техники операций на ослабленный связочный аппарат хрусталика, и, во - вторых, качеством сформированного переднего капсулорексиса.

    По исследованиям псевдофакодонеза на основе анализа изображений Пуркинье была выявлена статистически значимая разница между группами в раннем послеоперационном периоде в положении Пуркинье IV с наилучшими показателями в группе ФЛАЭК в среднем на 0,13 ± 0,11 мм по трем изображениям (рm-u < 0,05), показывающим меньшее колебание заднекамерной ИОЛ в капсульном мешке после ФЛАЭК по сравнению с ФЭК.

    Резюмируя исходы по определению наклона и децентрации ИОЛ по данным ОСТ и анализу изображений Пуркинье в исследуемых группах, следует подчеркнуть, что получены статистически значимые различия и доказательства более устойчивого положение ИОЛ в капсульном мешке у пациентов в группе ФЛАЭК. Изменения положения ИОЛ в группе ФЭК были обусловлены как децентрацией, так и наклоном.

    Не отмечено статистически достоверных различий между средними значениями ЦТС и ВГД в исследуемых группах (р > 0,05) и между ними (рm-u> 0,05) в течение всего периода наблюдения.

    Показатели плотности клеток ЗЭР статистически значимо изменились в обеих группах после операций: плотность клеток ЗЭР в основной группе уменьшилась на 121,19 ± 311,71 (5,02 %) через 1 месяц (р = 0,000424) и на 136,35 ± 287,31 кл/мм2 (5,65%) через 3 месяца (р = 0,000110), в группе сравнения на 211,47 ± 345,52 (8,70 %) (р = 0,000001) и на 216, 70 ± 491,71 кл/мм2 (8,90%) соответственно по отношению к дооперационным значениям. Через 1 год данные ЗЭР в группе ФЛАЭК были снижены на 157,19 ± 211,71 кл/мм2 (6,52%) (р = 0,004240), в группе ФЭК – на 200,33 ± 315,52 кл/мм2 (8,25%) (р = 0,000010) по отношению к исходным значениям. При сравнительном анализе было выявлено, что плотность клеток ЗЭР через 1 месяц после операций в группе ФЭК на 3,45 % была ниже по сравнению с группой ФЛАЭК (на 79,09 ± 112,53 кл/мм2) (рm-u = 0,032287). По нашему мнению это обусловлено техникой ФЭК и более высокой энергетической нагрузкой на роговицу во время факоэмульсификации и совпадает с данными других авторов [67; 67]. В ранних исследованиях результатов ФЭК было обнаружено, что ультразвук и избыточное движение жидкости в передней камере негативно влияют на структуры глаза [85]. Продолжительность работы ультразвука авторы увязывают с повышенной потерей эндотелиальных клеток [78;118]. Тем не менее ряд авторов отмечает, что не смотря на лучшие параметры факоэмульсификации при ФЛАЭК требуются более углубленные исследования по влиянию операции на задний эпителий роговицы [78].

    Таким образом, нами была оптимизирована технология ФЛАЭК при подвывихе хрусталика с использованием фемтосекундной лазерной платформы LenSx и разработаны технические параметры лазерного этапа, обусловливающие неосложненное выполнение переднего кругового капсулорексиса, центрированного с учетом положения сублюксированного хрусталика по данным ОСТ, выполнение предварительной фрагментации хрусталика, снижение энергетической нагрузки на внутренние среды глаза во время факоэмульсификации, щадящее воздействие на цинновую связку хрусталика и сведение риска возможных операционных и послеоперационных осложнений к минимуму.

    Доказано, что ФЛАЭК обеспечивает статистически значимое уменьшение общего времени работы продольного и торсионного ультразвука, а также аспирации на этапе эвакуации хрусталика, что приводит к меньшему послеоперационному отеку роговицы и потере ЗЭР, а также к более быстрой зрительной реабилитации пациентов по сравнению с традиционной ФЭК. Более устойчивое положение и центрация ИОЛ в капсульном мешке после ФЛАЭК, в отличие от ФЭК, подтвержденные данными ОСТ, данными роговичных, внутренних, общих и сферической аберраций, стабильностью ПК и показателями Пуркиньеметрии, обусловливают стабильные показатели сферического компонента рефракции, более высокие показатели КОЗ в сроки от 3 до 6 месяцев и НКОЗ до года после вмешательства.

    Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что применение фемтолазерных технологий в катарактальной хирургии способствует получению высоких клинико-функциональных результатов и более качественной зрительной реабилитации пациентов с подвывихом хрусталика.


Страница источника: 97-111

Просмотров: 82









Bausch + Lomb
thea