Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сателлитный симпозиум компании «Sentiss»


     4 декабря 2020 года в рамках XXXII заседания Экспертного совета Российского глаукомного общества состоялся симпозиум, партнером которого выступила компания Sentiss. В ходе мероприятия ведущие эксперты-глаукоматологи России обсудили общие и частные проблемы лечения пациентов с глаукомой.

    Профиль пациентов с глаукомой в Российской Федерации

    «Если пациент с глаукомой не разделяет точку зрения врача-специалиста, это обязательно приведет к прогрессированию глаукомы, – сказал доктор медицинских наук, профессор Куроедов Александр Владимирович (Москва). – Мы решили пристально изучить этот вопрос, исследовать клинико-эпидемиологические характеристики наших пациентов и установить их взаимосвязь с факторами, влияющими на приверженность лечению. К настоящему времени мы проанализировали данные 1062 пациентов с глаукомой и составили их общий «портрет». Сегодня мы готовы представить предварительные результаты многоцентрового эпидемиологического исследования профиля пациентов с глаукомой в Российской Федерации».

    В представленном исследовании пациентам диагноз глаукомы впервые ставился в среднем в 62 года (от 58 до 66 лет). Наиболее часто глаукома диагностировалась в возрасте от 60 до 65 лет. На момент установки диагноза, пациент уже жил с глаукомой в течение примерно 3-3.5 лет. Если учитывать, что средняя продолжительность жизни в России составляет 73 года, то пациент живет с этим заболеванием от момента установки диагноза и получает лечение в среднем около 12 лет.

    Средний исходный уровень внутриглазного давления (ВГД) при установлении диагноза составил 27 мм рт. ст. (от 24 до 33). К концу периода наблюдения, который составил в среднем три года (от 1 до 6 лет), ВГД находилось на уровне 19 мм рт. ст. (от 17 до 20).

    Среди всех форм заболевания лидировала первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – более 90% случаев. Большинство врачей (81.9%) ставили диагноз на основании совокупности нескольких исследований (ВГД, поле зрения, состояние слоя нервных волокон и диска зрительного нерва (ДЗН)).

    На момент начала исследования среди всех пациентов было около 50% больных с начальной стадией глаукомы, 30-35% – с развитой стадией, около 9% – с далекозашедшей стадией и 1.5% – с терминальной стадией. Как поменялась картина в этой группе в среднем через три года наблюдения на фоне терапии: пациентов с начальной стадией стало 32-35%, с развитой стадией – 45%, с далекозашедшей – 14%, а с терминальной – около 3% (это плюс 15 случаев абсолютной слепоты!). И такая динамика имеется среди тех пациентов, которые, казалось бы, наблюдаются у врача и получают назначения. В течение года большинство пациентов (89%) посещали врача 3-4 раза в год, хотя были среди них и те, кто посещал врача всего 1-2 раза в год (10%) и даже ни разу за год (1%). Прогрессирование глаукомы происходило в режиме «одна стадия за 3-4 года».

    «В качестве старта терапии доктора чаще всего отдавали предпочтение аналогам простагландинов. В то же время мы насчитали более 30 вариантов старта терапии, в том числе, к сожалению, монотерапию бета-блокаторами» - сказал Александр Владимирович..

    Если сравнивать мнения врачей и пациентов по поводу причин несоблюдения назначенного лечения, то врачи считают, что основными причинами некомплаентности являются поведенческие факторы (забывчивость, слабый контакт с врачом, недостаточное информирование, отсутствие мотивации), а пациенты на первое место ставят факторы, связанные непосредственно с процессом лечения – побочные эффекты, слишком большое число инстилляций, цена лечения, количество флаконов и т. д (рис. 1).

    «Каждый второй пациент жалуется на стоимость лекарств, а на побочные эффекты – около 30%, – подчеркнул профессор. – В этой связи целесообразно назначать пациентам более дешевые, но не менее эффективные препараты. Компания Sentiss обеспечивает нас именно такими доступными лекарственными средствами. Отметим также, что после разъяснительной беседы с врачом, количество пациентов, жаловавшихся на число инстилляций или неудобный режим применения, уменьшалось вдвое (рис. 1). То есть контакт врача с пациентом оказался очень важен; благодаря разговору пациенты отказывались от своих жалоб и лучше соблюдали режим лечения».

    Взаимодействие врача и пациента в условиях пандемии

    Пандемия коронавирусной инфекции повлияла на все сферы нашей жизни. Очевидно, что в период пандемии снизилась доступность офтальмологической помощи пациентам с глаукомой. Проводить регулярные осмотры на прежней основе стало невозможным. Кроме того, диспансерные дни ранее фактически уже были отменены, занятость ставок офтальмологов в поликлиниках составляет всего около 70%. У врача поликлиник, как правило, 10-14 минут на прием. «При этом на диспансерном учете только в Самарской области состоит более 33 тысяч больных глаукомой, – отметила доктор медицинских наук Елена Владимировна Карлова (Самара). – Возможность получить ответы на интересующие их вопросы у пациентов практически отсутствует».

     В условиях пандемии как за рубежом, так и во многих отечественных клиниках используются системы риск-стратификации, в которых выделяют несколько потоков пациентов: тех, кому необходим немедленный осмотр, и тех, осмотр которых можно отложить на 3-6 месяцев. Вопрос о необходимости осмотра в каждом случае решается индивидуально.

    До последнего времени очень удобным форматом связи с пациентами были «Школы глаукомного больного». В ходе этих встреч пациенты получали информацию о глаукоме, обучались правильному закапыванию гипотензивных капель и получали ответы на свои вопросы. Из-за COVID-19 эта форма диалога стала невозможной. Пожилые люди остались практически один на один со своей болезнью. Тем не менее поддерживать контакт с пациентами очень важно даже в условиях пандемии. В некоторых клиниках связь с больными осуществляется в ходе дистанционных консультаций по телефону или во время видеосвязи. Одна из ключевых задач врачей при ведении глаукомных больных – поддержание приверженности лечению.

    Приверженность лечению очень важна. По результатам масштабного многоцентрового исследования, проведенного в рамках реальной клинической практики, некомплаентными в России являются более половины пациентов (53%), 30% являются среднекомплаентными и лишь 17% пациентов можно считать высококомплаентными (Нероев В.В. и др. 2019), (рис.2).

    Комплаентность не может не влиять на эффективность терапии. Среди высококомплаентных больных, доля пациентов, достигших целевого ВГД, составляет 93%; а среди средне- и низкокомплаентных пациентов – только 78%.

    Многих пациентов мотивирует на поход к врачу необходимость получения льготных лекарств. С одной стороны, это способствует тому, что пациент регулярно попадает в поле зрения врача и понимает необходимость лечения, а с другой стороны он получает те препараты, которые были закуплены медицинским учреждением (зачастую просто более дешевые), а в перерывах между получением льготных лекарств, он, возможно не лечится. Среднее количество льготных флаконов, выданных пациенту с глаукомой в поликлинике за 2018 год в Самарской области, составило всего 3.9 флаконов. Этого явно недостаточно для адекватного лечения в течение 12 месяцев.

    «Назначая гипотензивные препараты, мы должны ориентироваться на финансовую возможность пациента покупать капли и на реалии льготного обеспечения, – полагает Елена Владимировна. – Мы должны настраивать пациента на то, что успешное лечение – это дело его собственных рук. В этом отношении нам очень помогают препараты компании Sentiss, которые оптимальны по соотношению цена-качество. Многие препараты закапываются всего один раз в сутки, что очень комфортно для пациента и способствует соблюдению режима».

    Линейка Sentiss охватывает широкий спектр противоглаукомных препаратов, как для монотерапии Пролатан (латанопрост 0,05%), Биматан (биматопрост 0,03%), так и фиксированные комбинации Тизоптан (биматопрост 0,03% + тимолол 0,5%) и новый препарат Бринарга (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%). Действующие рекомендации допускают старт лечения глаукомы с комбинированной терапии. Бринарга помимо высокой эффективности отличается и хорошей переносимостью. pH препарата 7.3 соответствует pH слезной жидкости. В состав глазных капель Бринарга входит кератопротектор карбомер – регидратант с выраженным увлажняющим эффектом.

    «Скверный» характер стероидной глаукомы

    От обсуждения общих проблем ведения пациентов с глаукомой Андрей Юрьевич Брежнев, кандидат медицинских наук (Курск), перешёл к вопросам терапии частных состояний. Он рассказал о стероидной глаукоме – это разновидность вторичной открытоугольной глаукомы, характеризующаяся нарушением трабекулярного оттока.

    Развитие стероидной глаукомы возможно не только при инстилляциях глазных капель, но и при других способах применения глюкокортикостероидов: per os, внутривенно, ингаляционно, в виде периокулярных или интравитреальных инъекций, кожных мазей, интраназально.

    Клиническая картина стероидной глаукомы идентична классической картине открытоугольной глаукомы: глаукомная оптиконейропатия, изменение периметрических показателей и повышение ВГД. Косвенными признаками стероидной глаукомы могут стать заднекапсулярная катаракта, утолщение или язва роговицы, а также атрофия кожи век.

    Лечение стероидной глаукомы должно начинаться, прежде всего, с отмены (по возможности) глюкокортикостероидов. При невозможности их отмены следует рассмотреть вариант уменьшения дозы препарата или переход на менее опасные в отношении развития глаукомы кортикостероиды. После отмены глюкокортикостероидов у большей части пациентов с офтальмогипертензией уровень ВГД в течение 1-4 недель возвращается к нормальным значениям (Becher B, 1963; Armaly MF, 1965).

     Принципы медикаментозной терапии стероидной глаукомы сходны с принципами лечения ПОУГ. В качестве монотерапии назначаются бета-блокаторы, альфа-2-адреномиметики и ингибиторы карбоангидразы. Аналоги простагландинов при стероидной глаукоме назначаются реже, так как относительно противопоказаны при увеитах, которые часто сопровождают заболевания, по поводу которых и назначаются кортикостероиды. При неэффективности монотерапии для достижения цели рекомендуется добавить второе лекарственное средство или назначить комбинированный препарат.

    Андрей Юрьевич представил свой опыт применения в терапии глаукомы препарата Бринарга (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%). Бринарга снижает ВГД до 34% от исходного уровня. Бринзоламид в составе Бринарга обладает нейропротективным действием и способствует сохранению зрительных функций (Аветисов С.Э. и др, 2019; Курышева Н.И., 2014). Бринзоламид улучшает микроциркуляцию в головке зрительного нерва (Iester M et al, 2004). Применение глазных капель Бринарга комфортно для пациентов, благодаря pH как у слезной жидкости и наличию в составе кератопротектора карбомера, обеспечивающего увлажнение глаз (рис. 3).

    При стероидной глаукоме медикаментозную терапию можно дополнять лазерным и хирургическим лечением: трабекулопластика, трабекулэктомия, непроникающая хирургия, микроинвазивные вмешательства (MIGS), дренажная хирургия и циклодеструктивные процедуры.

    Отдаленные результаты микроимпульсной диодлазерной циклофотокоагуляции в лечении различных форм глаукомы

    О том, что предпринять, если терапия глаукомы не дает желаемого эффекта, рассказал кандидат медицинских наук Алексей Николаевич Марченко (Хабаровск). Понятие рефрактерная глаукома объединяет различные клинические формы, характеризующиеся наиболее тяжелым течением и устойчивостью к применяемым методам лечения. Рефрактерной может стать врожденная, ювенильная глаукома, ранее оперированная или некомпенсированная глаукома и большинство вторичных форм глаукомы.

    Основным направлением лечения рефрактерной глаукомы являются циклодеструктивные вмешательства (Астахов Ю.С. и др. 2006). Контактная транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) – одна из первых методик вмешательств на цилиарном теле, которая до сих пор остается востребованной и достаточно популярной процедурой. Однако при многочисленных достоинствах этой операции хирургии отмечают и весьма широкий спектр ее осложнений: офтальмогипертензия, реактивный иридоциклит, увеит, гифема, гемофтальм, гипотония с исходом в субатрофию глазного яблока (Егорова Э.В. и др., 2013; Дробница А.А., 2015).

    Прибор Cyclo G6 Glaucoma Laser System фирмы IRIDEX (США) позволяет проводить транссклеральную ЦФК в микроимпульсном режиме – мЦФК (Aquina MC et al, 2015). Технология MicroPulse основана на дроблении непрерывного лазерного излучения, в результате чего воздействие на ткани происходит с прежней мощностью лазера, но при этом не происходит термической травматизации тканей и значительно снижается количество осложнений. Считается, что эффективность мЦФК обусловлена активацией увеосклерального оттока, снижением продукции водянистой влаги, формированием интрасклеральных пор и селективным воздействием лазера на пигментный эпителий цилиарного тела.

    Алексей Николаевич рассказал о результатах мЦФК у 49 пациентов с различными формами рефрактерной глаукомы. Уровень ВГД перед проведением операции составлял от 19 до 49 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме. У 18 пациентов имелся выраженный болевой синдром, который не купировался медикаментозными средствами. Процедура проводилась под местной субтенонновой и капельной анестезией.

    В послеоперационном периоде назначались гипотензивные и нестероидные противовоспалительные средства: Бринарга 2 раза в день, или Бринекс-М 2 раза в день, или Тизоптан 1 раз в день при ПОУГ, Фотил 2 раза в день при первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ), Броксинак 2 раза в день в течение двух месяцев. Выбор этих препаратов был обусловлен их высокой гипотензивной эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью и низкой ценой, что особенно актуально во время экономического кризиса.

    В первые сутки после проведения мЦФК снижение ВГД наблюдалось у 77.6% пациентов; через год после операции – у 80.8% осмотренных пациентов. Снижение ВГД более чем на 5 мм рт. ст. непосредственно после операции произошло в 57.9% случаях, а через год после операции – в 65.1% случаев. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Проведение мЦФК привело к купированию болевого синдрома у всех прооперированных пациентов. мЦФК отлично проявила себя на факичных глазах с ПОУГ и ПЗУГ, а при неоваскулярной и врожденной глаукоме результаты были сомнительными.

    Полипрагмазия. Особенности ведения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

     Пациенты с глаукомой пожилого возраста часто страдают полиморбидностью и в среднем имеют по 6.3±0.6 сопутствующих заболеваний. Глаукоме чаще всего сопутствуют артериальная гипертензия (52.7%), ишемическая болезнь сердца (30.7%), сахарный диабет (41.3%). Также у ряда больных помимо глаукомы имеются бронхиальная астма (12.9%), хроническая обструктивная болезнь легких (14.3%), хроническая сердечная недостаточность (10.7%), синусовая брадикардия (8.8%), депрессия (6.6%), системная артериальная гипотензия (3.8%), атрио-вентрикулярная блокада (3.4%). «При этих заболеваниях противопоказаны, например, бета-блокаторы, и об этом нужно помнить, назначая противоглаукомное лечение», – отметил доктор медицинских наук Сергей Викторович Балалин (Волгоград).

    Пожилые пациенты, как правило, уже получают ряд препаратов на постоянной основе. Полипрагмазия – это одновременное, нередко необоснованное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур (5 и более). Полипрагмазия порождает врачебные ошибки и ятрогении. Сергей Викторович привел пример пациентки 70 лет с тревожно-депрессивным расстройством, получающей ингибиторы обратного захвата серотонина. На фоне инстилляций бета-блокаторов по поводу глаукомы она стала отмечать слабость, головокружение, сонливость, брадикардию. Действительно бета-блокаторы и ингибиторы обратного захвата серотонина усиливают побочные эффекты друг друга. После замены бета-блокаторов на альфа-2-адреномиметики показатели ВГД нормализовались, а общее состояние улучшилось.

    Вариантом рациональной фармакотерапии при сочетании нескольких хронических заболеваний является многоцелевая монотерапия, когда одно лекарство эффективно воздействует на разные болезни у одного и того же пациента. Примером многоцелевой монотерапии при глаукоме и артериальной гипертензии является назначение офтальмологом аналогов простагландинов или ингибиторов карбоангидразы в виде глазных капель и назначение кардиологом селективных бета-блокаторов per os (бисопролол, небивалол и др.). Системные бета-блокаторы дополнительно снижают ВГД на 18.5-26% (Онищенко А.Л. и др., 2017).

    Еще один подход к профилактике полипрагмазии – применение только тех лекарств, эффективность которых доказана, а безопасность высока.

    Наиболее эффективными гипотензивными средствами являются аналоги простагландинов. Среди них наибольшим гипотензивным эффектом и удобным режимом дозирования один раз в сутки обладают простамиды. Биматопрост (препарат Биматан) снижает ВГД эффективнее всех других антиглаукомных препаратов – на 30-35% (рис. 4). Монотерапия биматопростом 0.03% более или столь же эффективна как комбинированная терапия латанопростом 0.05% и тимололом 0.5%. Биматопрост снижает ВГД даже у пациентов с неэффективностью других противоглаукомных препаратов и комбинаций.

    Stalmans I et al (2016) сравнили эффективность терапии латанопростом 0.005% и биматопростом 0.03% в одной группе пациентов (рис. 5). При переводе с латанопроста на биматопрост они выявили достоверное уменьшение ВГД. При обратной замене режима офтальмотонус повышался.

    Фиксированная комбинация биматопроста и тимолола (препарат Тизоптан) более эффективно снижает ВГД, чем фиксированные комбинации латанопрост / тимолол, травопрост / тимолол (Centofanti M et al, 2010), (рис. 6). При переводе с монотерапии аналогами простагландинов на терапию фиксированной комбинацией биматопрост / тимолол Centofanti M et al получили дополнительное снижение ВГД на 9-10%.

    Другой эффективной группой многопланового действия являются ингибиторы карбоангидразы.

    Бринекс-М (бринзоламид 1%) уменьшает секрецию водянистой влаги и снижает ВГД при открытоугольной глаукоме и офтальмогипертензии. Бринекс-М можно использовать в качестве монотерапии у пациентов, не реагирующих на бета-блокаторы или у пациентов, которым бета-блокаторы противопоказаны. Гипотензивный эффект ингибиторов карбоангидразы составляет 20-25% от исходного уровня. Добавление бринзоламида к терапии латанопростом приводит к дополнительному снижению ВГД на 9.7±4.5% (Keitetsu Abe et al, 2008) (рис. 7).

    Бринзоламид обладает и нейропротективным действием. При применении бринзоламида происходит увеличение линейного кровотока в сосудах головки зрительного нерва на 11%, увеличение парциального давления кислорода более чем на 8% и снижение парциального давления углекислого газа в сосудах ДЗН более чем на 6%.

    Эффективна и фиксированная комбинация бринзоламида и тимолола (препарат Бринарга). Бринарга снижает ВГД в среднем на 30% от исходного уровня. Комбинации бринзоламид / тимолол и дорзоламид / тимолол сопоставимы по гипотензивной эффективности (Jamie D et al, 2009). Однако Бринарга лучше переносится пациентами, поскольку она содержит увлажняющий компонент, а pH препарата приближен к pH слезы.

    Свое выступление Сергей Викторович завершил словами профессора Вотчела: «Поменьше лекарств! Только то, что действительно необходимо!» Среди всего многообразия антиглаукомных средств выбирайте самые эффективные и безопасные препараты по доступным ценам.



Материал относится к следующим темам: Обзоры конференций, симпозиумов

Просмотров: 332








Bausch + Lomb
thea