Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

Загадочная офтальмология. Увеиты: Что? Где? Когда? Сателлитный симпозиум компании «Sentiss»


     3 декабря 2020 года в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России при поддержке компании Sentiss был проведен симпозиум, посвященный, пожалуй, одной из самых загадочных проблем в офтальмологии – воспалительным заболеваниям глаз.

    Эписклериты. Актуальность использования антибиотиков и НПВС

    Симпозиум начался с обсуждения эписклеритов. По этой теме выступил Дмитрий Юрьевич Майчук, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва).

    Эписклерит – это одностороннее поверхностное воспаление склеры, которое имеет доброкачественное лечение и склонно к рецидивам. Для эписклерита характерна остро возникающая локальная или диффузная конъюнктивальная инъекция; возможна узелковая форма с паралимбальным образованием.

    В литературе, как отечественной, так и зарубежной, информации об эписклеритах мало. Обычно при легком течении эписклерита рекомендуются слезозаместители, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или антигистаминные препараты. При среднетяжелом течении к терапии рекомендуется добавить системный прием НПВС (индометацин) и инстилляции кортикостероидов. «И эти схемы хороши до тех пор, пока пациент не приходит к вам снова и снова, - заметил Дмитрий Юрьевич. – Не разобравшись в причинах, вызвавших эписклерит, можно добиться лишь временной ремиссии». Он рассказал о нескольких пациентах с «загадочным» воспалением.

    «У пациента на рис. 1 явные признаки эписклерита. Он был направлен с этим диагнозом и уже получал лечение по поводу эписклерита по описанной выше схеме, однако улучшения не наступало. Часто ли на приеме вы окрашиваете глазную поверхность? – спросил Дмитрий Юрьевич. – Только после окраски роговицы мне стало понятно, что эписклерит в данном случае был связан с кератитом, скорее всего, герпетической этиологии».

    Другой пациентке для того, чтобы понять причину эписклерита, нужно было вывернуть верхнее веко. Воспаление эписклеры у нее возникло на фоне выраженной локальной фолликулярной реакции тарзальной конъюнктивы (рис. 2). Без резорбции этих фолликулов сложно добиться полноценного выздоровления.

    На рис. 3 представлен еще один случай, казалось бы, классического эпислерита. Однако прокрасив глазную поверхность флуоресцеином мы видим точечную кератопатию. Прокрасив конъюнктиву лиссаминовым зеленым, становится очевидно, что этот вариант воспаления вызван очень тяжелым синдромом сухого глаза.

    «Что еще неприятного в течении эписклеритов? До 10% случаев эписклерита сопровождается спонтанным образованием гипопиона, – сказал Дмитрий Юрьевич. – На первом приеме мы видим лишь небольшое воспаление и начинаем лечить пациента, а через несколько дней он приходит уже с асептическим гипопионом».

     Очевидно, что причины эписклеритов очень разнообразны: аллергия (в том числе розацеа), герпес, бактериальное поражение, сифилис, боррелиоз, подагра, ревматоидный артрит, коллагенозы, болезни ЛОР-органов и др. До момента поиска системных причин и направления пациента с эписклеритом к различным специалистам врач-офтальмолог должен сначала исключить другую офтальмологическую патологию: аллергию, синдром сухого глаза, поражение роговицы, при необходимости взять мазки на микрофлору и провести анализ состояния носослезных путей.

    Итак, при эписклеритах показаны кортикостероиды, НПВС, противоаллергические препараты, антибиотики, мидриатики, слезозаместители. Дмитрий Юрьевич остановился на тонкостях назначения каждой группы препаратов.

    Использование кортикостероидов при эписклеритах, действительно, оправдано, но назначая их, следует убедиться в отсутствии поражения роговицы и исключить герпетическую инфекцию. Возможно применение дексаметазона в сочетании с антибиотиком – препарат Комбинил 4 раза в день в течении 7 дней. При отсутствии поражения роговицы стероиды можно назначать в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций (Дипроспан). Инъекции дают шанс получить более быстрое выздоровление или более длительную ремиссию.

    Нестероидные противовоспалительные средства при эписклеритах необходимы. При местном применении эффективны инстилляции бромфенака (Броксинак) 1-2 раза в день в течение 1 месяца и более. При выраженном воспалении допустимо назначение на короткий срок двух НПВС одновременно.

    При аллергических эписклеритах показаны антигистаминные средства. Терапию можно начинать с комбинации антигистаминных и сосудосуживающих средств. Они помогут устранить аллергическую составляющую, купируют отек и покраснение. При рецидивирующем течении заболевания пациент должен постоянно получать олопатадин (Визаллергол) для профилактики повторного воспаления. Визаллергол 1% 1 раз в день назначается на срок до нескольких месяцев.

    Стоит ли включать антибиотики в схему терапии эписклерита? «Я за то, чтобы назначать антибиотики при любом воспалении глазной поверхности, поскольку воспаление часто притягивает вторичную бактериальную инфекцию. – сказал Дмитрий Юрьевич. – Однако предпочтение нужно отдавать наиболее современным и эффективным антибиотикам с минимальным риском формирования резистентности, например, фторхинолонам 3-4-го поколения – левофлоксацин (Сигницеф)».

    Мидриатики назначаются только при вовлечении в процесс передней камеры.

    Слезозаместители обязательно улучшат состояние пациента и облегчат симптоматику. В то же время любой препарат может обострить аллергическую реакцию. Поэтому, учитывая возможный аллергический компонент, при эписклеритах назначаются только жидкостные бесконсервантные слезозаместители (Офтолик БК). Не забывайте проводить тесты на синдром сухого глаза.

    Особенности лечения макулярного отека при увеите

    О лечении макулярного отека как осложнения увеита рассказала Елена Александровна Дроздова, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ (Челябинск).

     Макулярный отек может развиваться при тяжелом или хроническом течении переднего, срединного, заднего увеита или панувеита. Скопление жидкости в слоях сетчатки обусловлено нарушением гематоретинального барьера из-за выраженного воспаления. Осложнениями длительно существующего макулярного отека являются эпиретинальный фиброз, псевдоразрыв и разрыв макулы. Основные трудности при диагностике и лечении макулярного отека вследствие увеита обусловлены непрозрачностью оптических сред и сложностями установления этиологии увеита. Достоверно диагностировать отек макулы можно при помощи оптической когерентной томографии и флуоресцентной ангиографии. Если оптические среды непрозрачны, косвенным признаком макулярного отека могут стать данные ультразвукового В-сканирования.

    В лечении макулярного отека при увеите первостепенное значение имеет этиотропная терапия. Если не выявить причину воспаления, то лечение даст лишь кратковременный эффект и через некоторое время отек рецидивирует. В зависимости от этиологии системно и локально назначаются антибиотики или противовирусные препараты.

    Очень важным компонентом лечения макулярного отека при увеите является противовоспалительная терапия. Основными противовоспалительными средствами являются кортикостероиды и НПВС. Эти вещества обладают разными механизмами действия, поскольку блокируют разные звенья воспалительной реакции. Кортикостероиды ингибируют фосфолипазу А, а НПВС – циклооксигеназу 1 и 2 (ЦОГ-1 и -2). Совместное назначение кортикостероидов и НПВС обеспечивает быстрое купирование воспаления и регресс отека. Venkatesh P et al показали, что наиболее эффективным способом применения кортикостероидов является субтенонновое введение с помощью тупой канюли.

    В своей практике уже несколько лет при увеитах мы используем противовоспалительный препарат Броксинак компании Sentiss. Бромфенак в составе этого препарата характеризуется высокой селективностью. Бромфенак подавляет ЦОГ-2 в 3.7 раз активнее, чем диклофенак и в 6.5 раз активнее, чем непафенак. Высокая селективность по отношению к ЦОГ-2 – это одно из преимуществ бромфенака: ЦОГ-2 присутствует в основном в очаге воспаления, а ЦОГ-1 – во всех тканях здорового человека. Бромфенак обладает самой низкой ингибирующей концентрацией среди других НПВС (Flash AJ et al, 2002).

    В молекуле действующего вещества Броксинака содержится бром. Добавление брома увеличивает липофильность лекарства, а, следовательно улучшает проникающую способность препарата в ткани глазного яблока (рис. 4). Бром продлевает анальгезирующее и противовоспалительное действие препарата в переднем и заднем отрезках глаза до 24 часов и увеличивает подавляющее действие на ЦОГ-2. Для профилактики рецидива увеита достаточно применения Броксинака 1 раз в сутки, для активного лечения – 2 раза в сутки. Обратите внимание, что макулярный отек при увеите любой этиологии является официальным показанием к назначению Броксинака согласно инструкции производителя.

    В заключение, Елена Александровна добавила, что при сочетании макулярного отека с витреомакулярным тракционным синдромом в добавление к описанному лечению может быть показана витрэктомия.

    Герпетический передний увеит без поражения роговицы

    «Говоря о глазном герпесе мы привыкли думать о кератитах, – отметила Галина Мэлсовна Чернакова, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая офтальмологическим отделением лечебно-медицинского центра Минэкономразвития «Герпетический центр» (Москва). – Однако, как сотрудник герпетического центра, передний увеит без поражения роговицы я вижу практически у каждого пятого больного, то есть почти у 20% пациентов с «герпетической историей». Галина Мэлсовна напомнила основные критерии диагностики переднего увеита герпетической природы:

    - монолатеральное поражение с симптомами циклита;

    - роговичные преципитаты по всей поверхности эндотелия, отек эндотелиальных клеток;

    - часто повышение внутриглазного давления (ВГД);

    - выявление ДНК герпесвирусов во влаге передней камеры или в биологических жидкостях;

    - положительный эффект от высоких доз аналогов нуклеозидов, активный кожный герпес, частые ОРВИ;

    - HLA B27-позитивность не исключает герпесвирусную природу увеита.

     Hiroshi Takase et al (2014) при переднем увеите герпетической этиологии выявили во влаге передней камеры вирусы простого герпеса, вирусы ветрянки зостер и цитомегаловирусы в 50%, 40% и 10 % случаев соответственно. Роговичные преципитаты чаще формируются при поражении вирусами простого герпеса, а при поражении вирусом varicella zoster преципитаты выявляются намного реже. Наиболее тяжело протекает увеит, ассоциированный с вирусом varicella zoster (рис. 5, 6). Передний увеит цитомегаловирусной этиологии имеет более легкое течение, но отличается высокими цифрами ВГД (Jun-ichi Sakai et al, 2019).

    Терапия переднего увеита герпетической этиологии складывается из двух важных компонентов:

    1. Системная этапная противовирусная терапия

    - аналоги нуклеозидов в высоких дозировках: валацикловир (Валтрекс, Валвир) 3 г в сутки или фамцикловир (Фавирокс, Фамвир) 1.5 г в сутки не менее 1 месяца с постепенным снижением дозировки этапами по 10 дней;

    - иммуноглобулин в/м №10 по 3 мл через день;

    - Виферон по 3 млн ЕД ежедневно 1 месяц.

    2. Местная терапия

    - НПВС. В лечении герпетического увеита прекрасно зарекомендовал себя Броксинак. Этот препарат обладает высокой эффективностью, быстротой проникновения в ткани и длительным сохранением эффекта. Применение НПВС позволяет уменьшить дозу и срок использования кортикостероидов, тем самым снижая вероятность развития побочных эффектов.

    - кортикостероиды. Офтан-дексаметазон применяют при увеите без признаков поражения роговицы 3-6 раз в день в зависимости от активности увеита и уровня ВГД.

    - мидриатики. Мидримакс 1-3 раза в день до 1 месяца.

    Таким образом, для успешной терапии увеита герпетической этиологии необходимы высокие дозы аналогов нуклеозидов и активная местная противовоспалительная терапия. Кроме того, необходимы также консультации смежных специалистов, санация полости рта, ЛОР-органов и других очагов фокальной инфекции.

    Увеиты на фоне хламидийной инфекции

    Продолжил тематику увеитов Александр Владимирович Суров, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ОмГМУ (Омск), который рассказал об увеитах хламидийной этиологии.

    В организме человека хламидии могут существовать в двух морфологических формах. Внеклеточная форма называется элементарное тельце; внутриклеточная метаболически активная форма называется ретикулярное тельце. При проникновении хламидии в клетку хозяина и разрушении элементарных телец выделяются специфические эндотоксины. Эти эндотоксины поглощаются моноцитами и длительно присутствуют в сосудистой оболочке глаз. Эндотоксины являются мощным антигенным стимулятором и способствуют развитию аутоиммунного воспаления. Хламидии могут вызывать как передний увеит (когда поражаются капилляры радужки и цилиарного тела), так и задний увеит (когда поражаются сосуды хориоидеи).

    Чаще всего хламидийный увеит возникает у молодых пациентов (рис. 7). Увеит очень быстро приводит к развитию множественных задних синехий и «запаиванию» зрачка. Уровень ВГД может повышаться. Нередко наблюдается гипопион в передней камере. Увеит сопровождается выраженной экссудацией в стекловидное тело. Постувеальные осложнения приводят к стойкой утрате зрительных функций и могут приводить к ранней инвалидизации: осложненная катаракта, вторичная глаукома, деструкция стекловидного тела, вторичная атрофия зрительного нерва и воспалительные процессы в области макулы.

    Хламидийные увеиты часто возникают на фоне соматически бессимптомного течения хламидийной инфекции. Из-за этого врач не всегда подозревает хламидийную этиологию, и не сразу назначает этиотропное лечение. Это во многом обуславливает тяжесть заболевания и частые рецидивы увеита.

    В диагностике хламидийного увеита очень важны лабораторные исследования. Основными лабораторными тестами для выявления хламидийной инфекции являются метод иммуноферментного анализа с определением антител и иммуноблот.

    Лечение хламидийного увеита

    1. Системная терапия препаратами с противохламидийной активностью:

    - Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 14-21 день или

    - Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 14-21 день или

    - Джозамицин 500 мг 3 раза в сутки 14-21 день или

    2. Инъекции:

    - атропин 0.1% 0.2 мл под конъюнктиву;

    - дексаметазон 0.5 мл под конъюнктиву ежедневно или пролонгированные кортикостероиды (Дипроспан, Кеналог) парабульбарно;

    - фибринолитики: лидаза по 32 ЕД в виде электрофореза, Вобэнзим по схеме, Гордокс под конъюнктиву.

    3. Инстилляции:

    - мидриатики: Мидримакс 2-3 раза в день. Длительность применения при передних увеитах в инструкции не ограничена;

    - Комбинил 4 раза в день. Согласно инструкции передние увеиты являются показанием к лечению препаратом Комбинил. Применение возможно сроком до 1 месяца;

    - Броксинак 2 раза в день. Согласно инструкции воспалительные процессы переднего отрезка глаза являются показанием к лечению препаратом Броксинак. Длительность курса определяется врачом.

    Подытоживая свое выступление, Александр Владимирович отметил, что для успешного лечения хламидийного увеита необходимо предположить хламидийную этиологию в дебюте заболевания, ориентируясь на клиническую картину. Подтвердив диагноз лабораторными методами исследования, рекомендуется комбинация системной противохламидийной терапии и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, мидриатики и фибринолитики.



Материал относится к следующим темам: Обзоры конференций, симпозиумов

Просмотров: 136