Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...

3.2. Экспериментально-клинические данные использования фемтосекундной лазерной установки «Фемто Визум»


     Установка «Фемто Визум» (рис. 10, 11) выполнена на базе полностью волоконного фемтосекундного лазера, который генерирует импульсы длительностью 200–400 фс – минимальное значение для существующих на рынке фемтосекундных офтальмологических лазеров. Сверхкороткая длительность импульса обеспечивает максимальную плотность энергии в фокусе для более эффективной фотодеструкции роговицы и минимизации её нагрева. Преимуществами волоконных фемтосекундных лазеров являются высокая надёжность, безопасность, а также слабое влияние окружающей среды на выходные характеристики лазера. Фемтосекундный лазер FL 300 был разработан компанией «Оптосистемы» и оптимизирован для использования в установке «Фемто Визум», подробные технические характеристики указаны в таблице 2.

    «Фемто Визум» и «Микроскан Визум» объединяются в единый офтальмологический комплекс «Визум». Две установки программно интегрируются с помощью встроенного локального сервера для оперативного обмена информацией. Данное решение повышает комфорт использования комплексом и позволяет организовать системный подход к учёту выполненных и запланированных операций.

    Предусмотрена возможность использования единого поворотного хирургического стола, что позволяет значительно уменьшить требования к размеру помещения.

    3.2.1. Качество поверхности стромального ложа роговицы в эксперименте

     Известно, что при формировании роговичного клапана более гладкая поверхность стромального ложа способствует более высокому качеству зрения [16]. При использовании механического микрокератома формируется менее гладкая поверхность стромального ложа роговицы, чем при использовании фемтосекундного лазера. Это связано с наличием осцилляторных движений лезвия микрокератома, в то время как фемтолазер равномерно расслаивает строму роговицы [17–19]. При использовании высокочастотных фемтосекундных лазерных установок с малой энергией в импульсе формируется более гладкая роговичная поверхность в отличие от установок с меньшей частотой и большей энергией [18, 19]. Возможно, это связано с наличием «тканевых мостиков» – не прорезанных участков роговицы, разрыв которых сопровождается затруднённым подъёмом клапана, формированием ячеистой структуры интерфейса и дополнительной травмой роговицы. Данное явление наиболее характерно для использования фемтолазерных установок с низкой частотой и высокой энергией импульсов [20].

    После формирования роговичного клапана на кадаверных глазах человека с помощью установок «Фемто Визум» (Россия) (рис. 12) и Femto LDV Z6 (Швейцария) (рис. 13) проводили качественную оценку поверхности стромального ложа роговицы 3 группами независимых исследователей по 5-балльной шкале, где: «1» балл – самые гладкие образцы среди всех; «2» – менее гладкие образцы, чем «1»; «3» – средняя группа; «4» – шероховатые образцы, но не худшие; «5» – самые шероховатые среди всех образцов [18]. Качество поверхности стромального ложа роговицы, сформированного с помощью фемтолазерной установки «Фемто Визум» (Россия), оценено в 2,21±1,06 балла, а с применением установки Femto LDV Z6 (Швейцария) в 2,31±0,97 балла (p>0,05, U-критерий Манна – Уитни). Это показывает, что установки «Фемто Визум» и Femto LDV Z6 имеют сопоставимые результаты и позволяют формировать стромальное ложе роговицы с достаточно высоким качеством поверхности [21].

    3D-цифровая оценка морфометрических параметров роговичного клапана в эксперименте.

     Основной критерий работы любой офтальмологической фемтосекундной лазерной установки – это соответствие полученных морфометрических параметров роговичного клапана (толщина, диаметр и угол вреза края клапана) заданным значениям. Для этого на доклиническом этапе исследования [22] на предварительно деэпителизированных кадаверных глазах человека формировали роговичный клапан с использованием фемтолазерных установок «Фемто Визум» (Россия) и Femto LDV Z6 (Швейцария). Полученные образцы фиксировали в 4,0% формальдегиде. Затем проводили измерение морфометрических параметров роговичного клапана с помощью оптического 3D-цифрового микроскопа Hirox KH-8700 (Япония). Результаты исследования представлены в таблице 3.

    В обеих исследуемых группах («Фемто Визум» и «Femto LDV Z6») угол вреза имеет чёткую Z-форму на всём протяжении края клапана, что видно на графическом изображении измерительного профиля и 3D-снимке угла вреза (рис. 14, 15).

    Как в группе «Фемто Визум», так и в группе «Femto LDV Z6» отмечен регулярный характер толщины клапана в каждом экспериментальном образце. В обеих группах («Фемто Визум» и «Femto LDV Z6») форма полученного стромального ложа представляла собой чёткий круг, вписывающийся в измерительную окружность, построенную по измерительным точкам (рис. 16, 17).

    Из полученных результатов 3D-цифровой оценки видно, что фемтосекундные лазерные установки «Фемто Визум» и Femto LDV Z6 позволяют формировать роговичный клапан, у которого угол вреза края клапана и диаметр стромального ложа роговицы соответствуют заданным параметрам, без статистически значимой разницы между исследуемыми установками (p>0,05, U-критерий Манна – Уитни). При оценке результатов полученной толщины клапана в группах «Фемто Визум» и «Femto LDV Z6» отмечено, что отклонение от заданной толщины больше, чем в проведённых другими исследователями клинических работах с использованием установки Femto LDV, которое в таких исследованиях составляет ~7 мкм [23]. Также в данном исследовании показано, что отсутствует статистически значимая разница по полученной толщине между группами «Фемто Визум» и «Femto LDV Z6» (p>0,05, U-критерий Манна – Уитни). К тому же отклонение от заданной толщины в обеих исследуемых группах не превышает такие значения, полученные в других работах при изучении морфометрических параметров роговичного клапана, сформированного с использованием североамериканской установки IntraLase – самой распространённой фемтолазерной установкой в мире [24].

     Большее отклонение полученных значений толщины клапана относительно заданных в сторону уменьшения, по сравнению с клиническими работами других авторов, можно объяснить тремя особенностями проведённого исследования. Первой особенностью является отсутствие слезы и других жидкостей на поверхности исследуемых образцов роговицы, а как известно, при измерении толщины клапана в клинической практике с помощью оптической когерентной томографии учитывается толщина слёзной плёнки, которая составляет в среднем 3 мкм [25, 26]. Ко второй особенности можно отнести запланированную деэпителизацию роговицы в процессе эксперимента на кадаверных глазах, проводимую перед формированием клапана. Как отмечают некоторые исследователи, уже в раннем послеоперационном периоде после ФемтоЛАЗИК происходит ремоделирование эпителия роговицы с его утолщением, достигающим 6 мкм и сохраняющимся на протяжении первого года наблюдения, что закономерно приводит к увеличению толщины клапана [26, 27]. Третьей особенностью настоящей работы, объясняющей уменьшение толщины клапана, является использование раствора формальдегида для фиксации роговично-склеральных дисков. В целом это приводит к уплотнению белков, а в роговице – к уменьшению толщины образца [28].

    3.2.2. Технология операции ФемтоЛАЗИК на установке «Фемто Визум»

    Переходя к результатам клинической части исследования с использованием первой отечественной фемтолазерной установки «Фемто Визум», стоит остановиться на технологии выполнения операции ФемтоЛАЗИК с использованием вышеназванной установки.

     За два дня до операции всем пациентам назначают в каплях антисептик. В операционной выполняют обработку операционного поля. После местной капельной анестезии и установки блефаростата выполняют подготовку установки «Фемто Визум» к формированию роговичного клапана. Вначале нажимают кнопку «Старт» на клавиатуре установки. После этого вакуумное кольцо закрепляют к стыковочному конусу. Далее с помощью джойстика выполняют плавный подъём кровати пациента до создания стыковочным конусом небольшой аппланации на поверхности роговицы. Затем, по нажатию педали, происходит вакуумная фиксация глазного яблока и создание необходимо-достаточной аппланации для формирования клапана, после этого ассистент (инженер) может провести доцентрацию интерактивного положения клапана на мониторе управляющего компьютера. При достижении центрального положения (относительно зрачка глаза пациента) интерактивного клапана хирург выполняет повторное нажатие педали, после чего происходит фемтодиссекция роговицы. По завершению формирования клапана автоматически происходит снятие вакуумной фиксации глаза пациента и хирург проводит отстыковку глаза пациента от стыковочного конуса. После чего с помощью шпателя выполняют подъём роговичного клапана. Затем тупфером высушивают стромальное ложе роговицы и с помощью эксимерлазерной установки выполняют абляцию стромы роговицы. Далее осуществляют орошение стромального ложа роговицы сбалансированным солевым раствором и проводят репозицию клапана. В конце операции закапывают антибиотик и закладывают корнеопротектор в форме геля. В послеоперационном периоде всем пациентам назначают в каплях антисептик, антибиотик, глюкокортикостероид, слёзозаместитель.

    3.2.3. Морфометрические параметры роговичного клапана после операции ФемтоЛАЗИК

    Для профилактики послеоперационной кератэктазии офтальмохирург должен быть уверен в точности полученных значений толщины клапана относительно заданных параметров для того, чтобы не превысить пороговое значение резидуальной стромы (250–300 мкм) при заранее запланированной глубине абляции [29], а также не привести к изменению более 40% толщины роговицы от дооперационных значений, которое складывается из толщины сформированного клапана и глубины абляции стромы (percent tissue altered (PTA)) [30].

    Также опасность представляет и формирование не запланированно тонкого клапана относительно заданных параметров. Это может сопровождаться повреждением боуменовой мембраны во время фемтодиссекции роговицы, что приводит к десквамации эпителия, вертикальному прорыву газа, формированию не прорезанных участков роговицы – «тканевых мостиков» – с риском разрыва клапана при попытке его подъёма [31]. Существенное непредсказуемое отклонение толщины клапана в сторону уменьшения может привести к формированию эпителиального клапана, как это происходит при технологии эпи-ЛАЗИК. В таком случае дальнейшее воздействие эксимерного лазера придётся непосредственно по боуменовой мембране. Как показывают некоторые авторы, удаление боуменовой мембраны при проведении поверхностной кератоабляции может быть причиной развития помутнения роговицы («haze») [32].

     Такое помутнение сопровождается регрессом рефракционного эффекта, снижением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения [33]. Исходя из вышесказанного, фемтосекундный лазер обладает значительным преимуществом при формировании роговичного клапана по сравнению с микрокератомом. Это связано с тем, что при его использовании отклонение от заданной толщины находится в пределах всего от 3 до 17 мкм, тогда как при использовании микрокератома оно находится в пределах от 11 до 140 мкм [34–42].

    Особенностью формы роговичного клапана, сформированного с помощью фемтосекундного лазера, является его униформность – равномерность по толщине на всём протяжении от центра к периферии, тогда как при использовании микрокератома формируется менискообразный клапан с перепадом толщины в центре и на периферии до 30 мкм [34, 38, 39, 41, 43, 44]. Как показывают некоторые авторы, униформный клапан, в отличие от менискообразного, позволяет добиться лучшей конгруэнтности интерфейсных поверхностей роговицы, что способствует более равномерному светопреломлению на всём протяжении роговичного клапана и приводит к меньшему индуцированию аберраций высокого порядка [16, 45]. Однако, по мнению других авторов, количество индуцированных аберраций высокого порядка не зависит от техники формирования роговичного клапана (фемтолазер или микрокератом) [46–48].

     При измерении диаметра роговичного клапана, сформированного с помощью фемтосекундного лазера, стандартное отклонение составляет не более 0,2 мм [34, 49]. Аналогичный морфометрический параметр клапана, полученный по результатам работы микрокератома, может достигать 0,4 мм, что говорит о большей девиации значений диаметра клапана при использовании микрокератома [50]. В случае если полученный диаметр клапана формируется значительно меньше заданного размера, увеличивается вероятность воздействия эксимерного лазера за пределами стромального ложа, даже при оптимальной форме распределения энергии импульса. Такое воздействие приводит к повреждению края стромального ложа и увеличению риска развития дальнейшего врастания эпителия [51]. Особенно важно значение полученного диаметра клапана при коррекции гиперметропии, когда значительное воздействие эксимерного лазера приходится на периферию стромального ложа [35]. В случае если имеется периферическая неоваскуляризация роговицы, что характерно для пациентов с синдромом «сухого глаза», длительно использующих контактные линзы, значительное отклонение полученного диаметра клапана роговицы в сторону увеличения может привести к повреждению новообразованных сосудов с последующим кровотечением, увеличению времени операции, формированию отёка клапана, десквамации эпителия и возможным изменениям коэффициента абляции роговицы, снижающим предсказуемость рефракционного результата операции.

    Проведённый анализ литературных данных [52] убедительно показал, что технология ЛАЗИК с использованием фемтолазера более эффективна, безопасна и предсказуема, чем с применением микрокератома. Во многом это объясняется точностью работы фемтосекундного лазера. Это приводит к формированию роговичного клапана с меньшим отклонением полученных значений морфометрических параметров (толщина, диаметр клапана) относительно заданных значений по сравнению с использованием микрокератома.

     Для измерения морфометрических параметров роговичного клапана в клинической практике наибольшее признание заслужил метод оптической когерентной томографии. Поэтому для оценки параметров клапана пациентов обследовали с помощью бесконтактного прибора Visante OCT (Carl Zeiss, Германия) через 1 месяц после операции ФемтоЛАЗИК с использованием установок «Фемто Визум» (Россия) и Femto LDV Z6. Толщину клапана измеряли в горизонтальном и вертикальном меридианах (точки измерения: центр, ±1,5, ±3,0, ±4,0 мм от центра), а диаметр клапана – только в горизонтальном меридиане ввиду расположения ножки клапана на 12 часах. Схема положения точек измерения толщины роговичного клапана представлена на рисунке 18. Результаты исследования морфометрических параметров роговичного клапана представлены в таблице 4. Данные средней толщины клапана в различных точках измерения в горизонтальном и вертикальном меридианах представлены на диаграммах 1 и 2 соответственно. Оптическая когерентная томография роговицы через 1 месяц после операции ФемтоЛАЗИК с использованием установок «Фемто Визум» и Femto LDV Z6 представлена на рисунках 19 и 20 соответственно. Средняя толщина роговичного клапана в горизонтальном меридиане, сформированного фемтолазерными установками «Фемто Визум» и Femto LDV Z6, представлена на рисунках 21 и 22.

    Общий вид глаз пациентов после ФемтоЛАЗИК с использованием обеих фемтолазерных установок представлен на рисунках 23 и 24.

     Таким образом, фемтолазерные установки «Фемто Визум» и Femto LDV Z6 позволяют формировать униформный роговичный клапан. Общее среднее отклонение толщины и диаметра клапана относительно заданных параметров с использованием установки «Фемто Визум» составляет 2,91±2,91 мкм и 0,11±0,07 мм соответственно, с применением установки Femto LDV Z6 2,99±2,64 мкм и 0,13±0,10 мм соответственно. Статистически значимая разница между исследуемыми установками отсутствует (р>0,05, t-критерий Стьюдента).

    3.2.4. Визуальные и рефракционные результаты операции ФемтоЛАЗИК

    Несмотря на то, что первым наиболее важным этапом технологии ЛАЗИК является формирование роговичного клапана, главной целью такой операции, как и любой рефракционной операции, является уменьшение степени аметропии и увеличение некорригированной остроты зрения. Поэтому важным аспектом операции ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной фемтолазерной установки «Фемто Визум» и зарубежного аналога Femto LDV Z6 является сравнение визуальных и рефракционных результатов операции. Данные результаты представлены в таблице 5.

    В группах «Фемто Визум» и «Femto LDV Z6» отмечено статистически значимое увеличение НКОЗ после операции ФемтоЛАЗИК по сравнению с дооперационными значениями (p<0,001). Сравнительный анализ послеоперационных данных НКОЗ и МКОЗ показал, что между исследуемыми группами «Фемто Визум» и «Femto LDV Z6» статистически значимая разница отсутствует (p>0,05, t-критерий Стьюдента).

     После операции ФемтоЛАЗИК в обеих группах («Фемто Визум» и «Femto LDV Z6») выявлено статистически значимое снижение сферы, цилиндра и сферического эквивалента рефракции по сравнению с дооперационными результатами (p<0,001, p<0,01, p<0,001, t-критерий Стьюдента соответственно). При сравнении вышеперечисленных послеоперационных рефракционных показателей статистически значимой разницы между группами «Фемто Визум» и «Femto LDV Z6» не выявлено (p>0,05, t-критерий Стьюдента).

    Литературные данные также свидетельствуют о том, что операция ФемтоЛАЗИК с использованием различных фемтолазерных установок приводит к сопоставимым визуальным и рефракционным результатам между используемыми установками [53, 54].

    Таким образом, коррекция аномалий рефракции по технологии ФемтоЛАЗИК с использованием установок «Фемто Визум» и Femto LDV Z6 позволяет добиться высоких визуальных и рефракционных результатов операции, без статистически значимой разницы между обеими установками (p>0,05, t-критерий Стьюдента).


Страница источника: 56-65

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44439
Просмотров: 442



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek