Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Все видео...

4.2. Структурно-функциональные особенности глазной поверхности у пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями различной этиологии


     Пациенты с ИРН различной этиологии, ввиду более высокого риска интра- и послеоперационных осложнений, отсутствия общепринятой тактики зрительно-функциональной реабилитации и более низкой, относительно выполнения КРО на интактной роговице, предсказуемостью рефракционных результатов, относятся в группу, требующую наиболее пристального внимания хирурга и разработки в каждом конкретном случае индивидуального плана лечения.



    Анализ данных литературы и собственный опыт отдела рефракционной лазерной хирургии выполнения КРО у пациентов с ИРН (анализ архивных данных и протоколов операций в период с 2007 по 2012 год), показал, что стандартный пакет диагностических процедур и выполнение операций по стандартным алгоритмам, разработанным для операции на интактной роговице, далеко не всегда обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты.



    Среди интра- и послеооперационных осложнений 616 операций по коррекции ИРН различной этиологии, выполненных в отделе рефракционной лазерной хирургии МНТК «МГ» после стандартного обследования и с применением хирургических технологий, разработанных для интактных роговицы, были следующие:



    - разрыв клапана по рубцу (14,29%) наиболее часто встречался при выполнении операции ЛАЗИК для коррекции посткератотомических и посткератопластических рефракционных нарушений;



    - обширные эпителиальные дефекты (10,55%) требовали наложения контактной линзы и отличались более медленной тенденцией к замещению эпителиального дефекта по сравнению с интактной роговицей (4,7±2,6 суток) (рис. 10 а, б).



     - «buttonhole» и другие «клапанные осложнения» (6,49%), такие как «freeflap», неравномерный по толщине роговичный клапан, клапан меньшего диаметра или неправильной формы, встречались чаще при выполнении коррекции ИРН методом ЛАЗИК у пациентов с исходно слишком плоской (кератометрия менее 30 дптр), крутой (кератометрия более 50 дптр), при наличии иррегулярного астигматизма и наличии «ступеньки» переднего контура роговицы (рис. 11);



    - врастание эпителия под клапан (5,84%) встречалось при формировании дефектного клапана, наиболее часто при коррекции посткератопластической (рис. 12) и посткератотомической (рис. 13) аметропии;



    - дезадаптация клапана и его смещение, «стрии» клапана (4,54%), потребовавшие его репозиции в раннем послеоперационном периоде (рис. 14);



    - тяжёлый синдром «сухого глаза» (4,06%), требовавший постановки окклюдеров слёзных точек, длительного применения слёзозамещающих и репаративных препаратов, назначения гелий-неоновой лазерной стимуляции для лечения стойкой нейротрофической эпителиопатии, резистентной к медикаментозному лечению, возникал чаще у пациентов с отсутствием полноценной иннервации роговицы (наиболее часто у пациентов с посткератопластическими рефракционными нарушениями). Кроме того, следует отметить, что частота синдрома «сухого глаза» средней степени при коррекции ИРН достигала 51,9%, а лёгкой – 32,5%, что существенно превышало частоту возникновения индуцированных нарушений слёзообразования при коррекции рефракционных нарушений на интактной роговице;



    - транзиторная офтальмогипертензия (3,97%) на фоне послеоперационного назначения стероидных препаратов встречалась существенно чаще, чем в рутинной практике рефракционных хирургов;



     - перфорация роговицы (0,81%) встречалась в виде точечного просачивания внутрикамерной влаги при выполнении гиперметропической кератоабляции у пациентов с рефракционными нарушениями после термокератокоагуляции (3 случая), сквозной кератопластики (1 случай) и радиальной кератотомии (1 случай), когда при достаточной для проведения операции центральной толщины роговицы у пациентов отмечалось локальное истончение роговицы в зоне первичного вмешательства на средней периферии. Во всех случаях визуальный контроль за проведением кератоабляции позволил остановить операцию при первых признаках просачивания жидкости. В трёх случаях наложение контактной линзы привело к достижению адгезии клапана к подлежащей строме, в двух потребовалось наложение швов для фиксации роговичного клапана;



    - эктазия роговицы (0,32%) – одно из наиболее грозных осложнений кераторефракционной хирургии, в одном случае было выявлено в виде прогрессирующего периферического выпячивания роговицы, сопровождающегося гиперметропическим сдвигом рефракции центральной зоны роговицы у пациента с посткератотомическими рефракционными нарушениями и выявленным при углублённом послеоперационом обследовании выраженным расхождением внутренних краёв кератотомических рубцов с формированием зоны локальной элевации внутреннего контура роговицы (рис. 15). Данные предсуществующие изменения роговицы были выявлены в послеоперационном периоде с появлением в арсенале отдела рефракционной лазерной хирургии МНТК «МГ» оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза высокого разрешения и Шеймпфлюг-томографии.



     Второй случай развития послеоперационной эктазии роговицы был обусловлен затруднением интерпретации кератотопографической картины у пациента с посткератотомическими рефракционными нарушениями, и лишь после операции при проведении конфокальной микроскопии роговицы (не имевшейся в арсенале на момент операции) были выявлены in vivo гистоморфологические признаки кератоконуса (рис. 16 а, б).



    Таким образом, суммарный процент осложнений при коррекции ИРН составил 47,51%, а если в эту группу включать пациентов с нарушениями слёзообразования лёгкой и средней степени, то 131,91% (величина более 100% обусловлена тем, что у ряда пациентов отмечались 2 и более осложнений). В абсолютном большинстве случаев выявление интра- и послеоперационных осложнений при условии адекватного лечения не приводило к существенному снижению клинико-функциональных результатов КРО, однако увеличивало как длительность самой операции, так и послеоперационной реабилитации. Через год после операции средняя некорригированная острота зрения составила 0,44±0,21 (до операции – 0,18±0,13), предсказуемость рефракционного результата в пределах ±1 дптр от запланированной – 38,2%, потеря 1 и более строк максимально корригированной остроты зрения после операции относительно дооперационных значений – 5,8%, что, несмотря на достаточно высокую удовлетворённость пациентов проведённым лечением, не устраивало рефракционных хирургов. При этом, несмотря на существенное уменьшение сферо-цилиндрического компонента рефракции, у абсолютного большинства пациентов не была достигнута регуляризация глазной поверхности, что было обусловлено применением стандартного алгоритма абляции, рассчитанного на коррекцию первичных аметропий.



    Анализ наиболее вероятных причин интра- и послеоперационных осложнений коррекции ИРН методами КРО позволил предположить, что основными этио-патогенетическими факторами являются структурно-функциональные нарушения компонентов глазной поверхности как вследствие ранее перенесённых вмешательств, так и в силу возрастных изменений (средний возраст оперируемых пациентов 42,7±9,9 лет).



     Данные причины как напрямую (через нарушение структуры, формы и биомеханической резистентности роговицы, разобщение нейро-сенсорной дуги слёзообразования и др. факторов), так и опосредованно (через затруднение распознавания сопутствующих заболеваний) могут приводить к более высокой вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений и, следовательно, дооперационное обследование должно быть ориентировано на детальное обследование всех структурно-функциональных компонентов глазной поверхности.



    С помощью самых современных диагностических методов в период с 2012 по 2017 год нами было обследовано 413 глаз пациентов с ИРН различной этиологии:



    - 182 пациента после радиальной кератотомии (РК);



    - 134 пациента после сквозной кератопластики (СКП);



    - 58 пациентов после лазерной термокератопластики (ЛТК);



    - 39 пациентов после термокератопластики (ТКК).



     Проведённый анализ кератотопографических показателей роговицы пациентов с ИРН показал, что в абсолютном большинстве случаев (96,85%) отмечалась иррегулярность и ассиметрия её поверхности, превышающая нормативы для интактной роговицы: индекс ассиметрии поверхности (Surface Asymmetry Index) в норме должен быть не более 1,0, а индекс регулярности поверхности (Surface Regularity Index) в норме не должен превышать 0,5 (рис. 17).



    Изучение гистоморфологических особенностей роговицы у пациентов с ИРН показало, что лишь в 47,2% случаев отмечалась полноценная реиннервация центральной оптической зоны; вместе с тем у 9,0 пациентов отсутствовала как субэпителиальная, так и стромальная иннервация (таблица 2)



    На рисунке 18 (а–г) показана конфокальная микроскопия роговицы пациентов с ИРН и различными видами иннервации роговицы [19].



     Известно, что нервы роговицы, наряду с обеспечением её чувствительности, являются неотъемлемой частью нейро-сенсорной дуги слёзообразования, обеспечивающее качественную и количественную секрецию компонентов слёзной жидкости, а также обеспечивают нейротрофическую функцию, участвуя в метаболических процессах в роговичной ткани. Таким образом, отсутствие или неполноценная иннервация роговицы является фактором риска дисрегенераторных осложнений КРО, таких как синдром «сухого глаза» и нейротрофическая эпителиопатия. Следует отметить, что в группе с отсутствующей иннервацией превалировали пациенты после СКП, а с сохранной стромальной и субэпителиальной иннервацией – пациенты после ЛТК.



     Данные гистоморфологиеские особенности иннервации роговицы коррелировали с результатами исследования качественных и количественных показателей слёзопродукции у пациентов с ИРН (табл. 3). Из анализа таблицы видно, что лишь в редких случаях (8,6% у пациентов после ЛТК) отмечались нормальные значения показателей слёзного комплекса, превалировали нарушения слёзопродукции лёгкой степени, а у пациентов после СКП – в 44% случаев отмечались признаки синдрома «сухого глаза» средней и тяжёлой степени выраженности.



    При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и детального изучения распределения толщины роговицы у пациентов с ИРН было отмечено, что лишь в 63,6% случаев толщина роговицы на всём протяжении была свыше 500 мкм, в 20,9% случаев минимальная толщина роговицы была в пределах от 450 до 500 мкм, а в 15,5% случаев были отмечены локальные (рис. 19) или протяжённые по площади (рис. 20) зоны истончения роговицы с толщиной менее 450 мкм.



    Исследование гистоморфлогических особенностей роговицы у пациентов с ИРН с помощью конфокальной микроскопии показало, что в 73,4% случаев плотность эндотелиальных клеток была выше 1500 кл/мм², в 23,9% случаев находилась в пределах от 1000 до 1500 кл/мм², а в 2,7% случаев была критически снижена и составляла менее 1000 кл/мм² (рис. 21).



    Были определены 2 принципиально различных варианта фиброзирования с образованием рубцов с отличающейся биомеханической прочностью:



     - завершённый (64,3%), с наличием фиброзированных рубцов, представленных компактно расположенными зрелыми коллагеновыми волокнами, без расхождения внутренних и наружных краев (рис. 22 а);



    - незавершённый (35,7%), при котором отмечается отсутствие или единичные элементы фиброзной ткани в зоне рубца, локальное расхождение краёв в глубоких и средних слоях стромы, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, снижение плотности клеточных элементов в парарубцовой области (рис. 22 б).



    Также анализ снимков конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с ИРН позволил отметить следующие гистоморфологические особенности:



    - сниженная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса за счёт персистирующего отека и/или активации клеточных элементов отмечалась в 27,1% случаев (рис. 23);



    - нарушение цитоархитектоники эпителия с формированием «эпителиальной пробки» более 140 мкм толщиной – 34,9% случаев (рис. 24, 25).



     В качестве «случайных находок» при проведении конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с ИРН были обнаружены следующие изменения, которые необходимо учитывать при планировании операции по коррекции рефракционных нарушений:



    - дистрофия боуменовой мембраны с нарушением адгезии базального эпителия (рис. 26);



    - дистрофия Фукса была выявлена в 0,5% случаев (рис. 27).



    Таким образом, внедрение в диагностический арсенал методик углублённого исследования структурно-функциональных компонентов глазной поверхности позволил получить более детальное представление о роговице с ИРН и на следующем этапе подобрать патогенетически-ориентированные методы коррекции ИРН с учётом выявленных изменений.

    

    

    

    


Страница источника: 84-92

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44442
Просмотров: 2245



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek