Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Все видео...

4.2. Структурно-функциональные особенности глазной поверхности у пациентов с индуцированными рефракционными нарушениями различной этиологии


     Пациенты с ИРН различной этиологии, ввиду более высокого риска интра- и послеоперационных осложнений, отсутствия общепринятой тактики зрительно-функциональной реабилитации и более низкой, относительно выполнения КРО на интактной роговице, предсказуемостью рефракционных результатов, относятся в группу, требующую наиболее пристального внимания хирурга и разработки в каждом конкретном случае индивидуального плана лечения.



    Анализ данных литературы и собственный опыт отдела рефракционной лазерной хирургии выполнения КРО у пациентов с ИРН (анализ архивных данных и протоколов операций в период с 2007 по 2012 год), показал, что стандартный пакет диагностических процедур и выполнение операций по стандартным алгоритмам, разработанным для операции на интактной роговице, далеко не всегда обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты.



    Среди интра- и послеооперационных осложнений 616 операций по коррекции ИРН различной этиологии, выполненных в отделе рефракционной лазерной хирургии МНТК «МГ» после стандартного обследования и с применением хирургических технологий, разработанных для интактных роговицы, были следующие:



    - разрыв клапана по рубцу (14,29%) наиболее часто встречался при выполнении операции ЛАЗИК для коррекции посткератотомических и посткератопластических рефракционных нарушений;



    - обширные эпителиальные дефекты (10,55%) требовали наложения контактной линзы и отличались более медленной тенденцией к замещению эпителиального дефекта по сравнению с интактной роговицей (4,7±2,6 суток) (рис. 10 а, б).



     - «buttonhole» и другие «клапанные осложнения» (6,49%), такие как «freeflap», неравномерный по толщине роговичный клапан, клапан меньшего диаметра или неправильной формы, встречались чаще при выполнении коррекции ИРН методом ЛАЗИК у пациентов с исходно слишком плоской (кератометрия менее 30 дптр), крутой (кератометрия более 50 дптр), при наличии иррегулярного астигматизма и наличии «ступеньки» переднего контура роговицы (рис. 11);



    - врастание эпителия под клапан (5,84%) встречалось при формировании дефектного клапана, наиболее часто при коррекции посткератопластической (рис. 12) и посткератотомической (рис. 13) аметропии;



    - дезадаптация клапана и его смещение, «стрии» клапана (4,54%), потребовавшие его репозиции в раннем послеоперационном периоде (рис. 14);



    - тяжёлый синдром «сухого глаза» (4,06%), требовавший постановки окклюдеров слёзных точек, длительного применения слёзозамещающих и репаративных препаратов, назначения гелий-неоновой лазерной стимуляции для лечения стойкой нейротрофической эпителиопатии, резистентной к медикаментозному лечению, возникал чаще у пациентов с отсутствием полноценной иннервации роговицы (наиболее часто у пациентов с посткератопластическими рефракционными нарушениями). Кроме того, следует отметить, что частота синдрома «сухого глаза» средней степени при коррекции ИРН достигала 51,9%, а лёгкой – 32,5%, что существенно превышало частоту возникновения индуцированных нарушений слёзообразования при коррекции рефракционных нарушений на интактной роговице;



    - транзиторная офтальмогипертензия (3,97%) на фоне послеоперационного назначения стероидных препаратов встречалась существенно чаще, чем в рутинной практике рефракционных хирургов;



     - перфорация роговицы (0,81%) встречалась в виде точечного просачивания внутрикамерной влаги при выполнении гиперметропической кератоабляции у пациентов с рефракционными нарушениями после термокератокоагуляции (3 случая), сквозной кератопластики (1 случай) и радиальной кератотомии (1 случай), когда при достаточной для проведения операции центральной толщины роговицы у пациентов отмечалось локальное истончение роговицы в зоне первичного вмешательства на средней периферии. Во всех случаях визуальный контроль за проведением кератоабляции позволил остановить операцию при первых признаках просачивания жидкости. В трёх случаях наложение контактной линзы привело к достижению адгезии клапана к подлежащей строме, в двух потребовалось наложение швов для фиксации роговичного клапана;



    - эктазия роговицы (0,32%) – одно из наиболее грозных осложнений кераторефракционной хирургии, в одном случае было выявлено в виде прогрессирующего периферического выпячивания роговицы, сопровождающегося гиперметропическим сдвигом рефракции центральной зоны роговицы у пациента с посткератотомическими рефракционными нарушениями и выявленным при углублённом послеоперационом обследовании выраженным расхождением внутренних краёв кератотомических рубцов с формированием зоны локальной элевации внутреннего контура роговицы (рис. 15). Данные предсуществующие изменения роговицы были выявлены в послеоперационном периоде с появлением в арсенале отдела рефракционной лазерной хирургии МНТК «МГ» оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза высокого разрешения и Шеймпфлюг-томографии.



     Второй случай развития послеоперационной эктазии роговицы был обусловлен затруднением интерпретации кератотопографической картины у пациента с посткератотомическими рефракционными нарушениями, и лишь после операции при проведении конфокальной микроскопии роговицы (не имевшейся в арсенале на момент операции) были выявлены in vivo гистоморфологические признаки кератоконуса (рис. 16 а, б).



    Таким образом, суммарный процент осложнений при коррекции ИРН составил 47,51%, а если в эту группу включать пациентов с нарушениями слёзообразования лёгкой и средней степени, то 131,91% (величина более 100% обусловлена тем, что у ряда пациентов отмечались 2 и более осложнений). В абсолютном большинстве случаев выявление интра- и послеоперационных осложнений при условии адекватного лечения не приводило к существенному снижению клинико-функциональных результатов КРО, однако увеличивало как длительность самой операции, так и послеоперационной реабилитации. Через год после операции средняя некорригированная острота зрения составила 0,44±0,21 (до операции – 0,18±0,13), предсказуемость рефракционного результата в пределах ±1 дптр от запланированной – 38,2%, потеря 1 и более строк максимально корригированной остроты зрения после операции относительно дооперационных значений – 5,8%, что, несмотря на достаточно высокую удовлетворённость пациентов проведённым лечением, не устраивало рефракционных хирургов. При этом, несмотря на существенное уменьшение сферо-цилиндрического компонента рефракции, у абсолютного большинства пациентов не была достигнута регуляризация глазной поверхности, что было обусловлено применением стандартного алгоритма абляции, рассчитанного на коррекцию первичных аметропий.



    Анализ наиболее вероятных причин интра- и послеоперационных осложнений коррекции ИРН методами КРО позволил предположить, что основными этио-патогенетическими факторами являются структурно-функциональные нарушения компонентов глазной поверхности как вследствие ранее перенесённых вмешательств, так и в силу возрастных изменений (средний возраст оперируемых пациентов 42,7±9,9 лет).



     Данные причины как напрямую (через нарушение структуры, формы и биомеханической резистентности роговицы, разобщение нейро-сенсорной дуги слёзообразования и др. факторов), так и опосредованно (через затруднение распознавания сопутствующих заболеваний) могут приводить к более высокой вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений и, следовательно, дооперационное обследование должно быть ориентировано на детальное обследование всех структурно-функциональных компонентов глазной поверхности.



    С помощью самых современных диагностических методов в период с 2012 по 2017 год нами было обследовано 413 глаз пациентов с ИРН различной этиологии:



    - 182 пациента после радиальной кератотомии (РК);



    - 134 пациента после сквозной кератопластики (СКП);



    - 58 пациентов после лазерной термокератопластики (ЛТК);



    - 39 пациентов после термокератопластики (ТКК).



     Проведённый анализ кератотопографических показателей роговицы пациентов с ИРН показал, что в абсолютном большинстве случаев (96,85%) отмечалась иррегулярность и ассиметрия её поверхности, превышающая нормативы для интактной роговицы: индекс ассиметрии поверхности (Surface Asymmetry Index) в норме должен быть не более 1,0, а индекс регулярности поверхности (Surface Regularity Index) в норме не должен превышать 0,5 (рис. 17).



    Изучение гистоморфологических особенностей роговицы у пациентов с ИРН показало, что лишь в 47,2% случаев отмечалась полноценная реиннервация центральной оптической зоны; вместе с тем у 9,0 пациентов отсутствовала как субэпителиальная, так и стромальная иннервация (таблица 2)



    На рисунке 18 (а–г) показана конфокальная микроскопия роговицы пациентов с ИРН и различными видами иннервации роговицы [19].



     Известно, что нервы роговицы, наряду с обеспечением её чувствительности, являются неотъемлемой частью нейро-сенсорной дуги слёзообразования, обеспечивающее качественную и количественную секрецию компонентов слёзной жидкости, а также обеспечивают нейротрофическую функцию, участвуя в метаболических процессах в роговичной ткани. Таким образом, отсутствие или неполноценная иннервация роговицы является фактором риска дисрегенераторных осложнений КРО, таких как синдром «сухого глаза» и нейротрофическая эпителиопатия. Следует отметить, что в группе с отсутствующей иннервацией превалировали пациенты после СКП, а с сохранной стромальной и субэпителиальной иннервацией – пациенты после ЛТК.



     Данные гистоморфологиеские особенности иннервации роговицы коррелировали с результатами исследования качественных и количественных показателей слёзопродукции у пациентов с ИРН (табл. 3). Из анализа таблицы видно, что лишь в редких случаях (8,6% у пациентов после ЛТК) отмечались нормальные значения показателей слёзного комплекса, превалировали нарушения слёзопродукции лёгкой степени, а у пациентов после СКП – в 44% случаев отмечались признаки синдрома «сухого глаза» средней и тяжёлой степени выраженности.



    При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и детального изучения распределения толщины роговицы у пациентов с ИРН было отмечено, что лишь в 63,6% случаев толщина роговицы на всём протяжении была свыше 500 мкм, в 20,9% случаев минимальная толщина роговицы была в пределах от 450 до 500 мкм, а в 15,5% случаев были отмечены локальные (рис. 19) или протяжённые по площади (рис. 20) зоны истончения роговицы с толщиной менее 450 мкм.



    Исследование гистоморфлогических особенностей роговицы у пациентов с ИРН с помощью конфокальной микроскопии показало, что в 73,4% случаев плотность эндотелиальных клеток была выше 1500 кл/мм², в 23,9% случаев находилась в пределах от 1000 до 1500 кл/мм², а в 2,7% случаев была критически снижена и составляла менее 1000 кл/мм² (рис. 21).



    Были определены 2 принципиально различных варианта фиброзирования с образованием рубцов с отличающейся биомеханической прочностью:



     - завершённый (64,3%), с наличием фиброзированных рубцов, представленных компактно расположенными зрелыми коллагеновыми волокнами, без расхождения внутренних и наружных краев (рис. 22 а);



    - незавершённый (35,7%), при котором отмечается отсутствие или единичные элементы фиброзной ткани в зоне рубца, локальное расхождение краёв в глубоких и средних слоях стромы, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, снижение плотности клеточных элементов в парарубцовой области (рис. 22 б).



    Также анализ снимков конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с ИРН позволил отметить следующие гистоморфологические особенности:



    - сниженная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса за счёт персистирующего отека и/или активации клеточных элементов отмечалась в 27,1% случаев (рис. 23);



    - нарушение цитоархитектоники эпителия с формированием «эпителиальной пробки» более 140 мкм толщиной – 34,9% случаев (рис. 24, 25).



     В качестве «случайных находок» при проведении конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с ИРН были обнаружены следующие изменения, которые необходимо учитывать при планировании операции по коррекции рефракционных нарушений:



    - дистрофия боуменовой мембраны с нарушением адгезии базального эпителия (рис. 26);



    - дистрофия Фукса была выявлена в 0,5% случаев (рис. 27).



    Таким образом, внедрение в диагностический арсенал методик углублённого исследования структурно-функциональных компонентов глазной поверхности позволил получить более детальное представление о роговице с ИРН и на следующем этапе подобрать патогенетически-ориентированные методы коррекции ИРН с учётом выявленных изменений.

    

    

    

    


Страница источника: 84-92

Просмотров: 99