3.2. Вероятность и причины послеоперационных рецидивов

     Основные причины рецидивов в случаях, когда в качестве метода лечения была выбрана операция формирования анастомоза в обход стенозированного участка слезоотводящего тракта: недооценка данных обследования, неправильный выбор хирургического доступа, погрешности техники операции и неправильное послеоперационное ведение (Рисунок 19). Классифицируя каждую из основных причин, выделили такие дооперационные предикторы возможных рецидивов дакриостеноза, как многоуровневая непроходимость, анатомические девиации (врожденные аномалии, травматические деформации, послеоперационные изменения), сопутствующая патология слезных протоков (эктазии, новообразования, дивертикулы, свищи), а также общесоматическая и ринопатология.

    В ходе проведения операций типа by pass были выделены условия, несоблюдение которых расценивали как «технические погрешности», способствующие закрытию сформированного соустья, что, в конечном итоге, могло привести к рецидиву заболевания.

     Таковыми условиями являлись точное топическое определение стенозированного участка и структур, вовлеченных в процесс формирования дакриориностомы, резекция стенок слезного мешка при выраженном увеличении его полости, защита слизистой оболочкой краев костного окна соустья, исключение перегрева и карбонизации тканей в зоне анастомоза, устранение всех уровней непроходимости при многоуровневом дакриостенозе, подтвержденное свободным током жидкости при контрольном промывании слезных путей по завершении операции, а также диагностика причин рецидива при принятии решения о повторных вмешательствах. Результатом несоблюдения перечисленных условий были: отклонение положения дакриориностомы относительно оси активного слезооттока, неудовлетворительное соотношение ширины и глубины соустья, заживление с преобладанием грануляции над эпителизацией, отсутствие зияния просвета дакриориностомы, сохранение дакриостаза и застоя в полости слезного мешка при восстановленном пассивном слезооттоке.

    К мерам послеоперационной профилактики рецидивов следует отнести: аппликации и инъекции цитостатических средств, «носовой душ», лечебную эндориноскопию, промывание, аппликации, инъекции антибиотиков, глюкокортикостероидов, ферментов, бужирование риностомы и отсроченное проведение дренажа или стента.

     Анализ основных причин рецидивов дакриостеноза по данным, содержащимся в операционных протоколах за последние 10 лет, показал, что ими были: неразрешенные уровни стеноза – в 42,8% (125 случаев), неправильное положение сформированного соустья – в 28,8% (84 случая), рубцы и грануляции, стенозирующие соустье, вероятно, вследствие неоправданно обширной операционной травмы (при отсутствии первых двух причин) – в 11,3% (33 случая), образование синехий с противолежащими носовыми структурами – в 9,9% (29 случаев) (Рисунки 20, 21). В 21 случае (7,2%) наиболее вероятную причину рецидива заболевания установить не удалось.