Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Все видео...

Глава. 31. Разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела: современные подходы к купированию осложнения


    

     Современная факоэмульсификация катаракты предлагает небывалые ранее преимущества для пациентов, достигнув уровня, который сегодня позволяет рассматривать данную операцию больше как рефракционную. Необходимо отметить, что самым важным преимуществом хирургии малых разрезов является безопасность. Совершенствование оборудования и техники, включая технику факочоп, позволяет лучше контролировать состояние внутриглазных структур во время операции и, несмотря на разрыв задней капсулы, добиться таких анатомических и функциональных результатов, которые могут составить конкуренцию неосложнённым случаям 1-3 .

    Следует признать, что каждый клинический случай, как и сценарий, по которому пойдёт операция, в том числе и при разрыве задней капсулы, по-своему уникальны. И тем не менее несколько фундаментальных хирургических принципов применимы во всех случаях и, при возникновении непредвиденной ситуации во время операции. Они позволят хирургу добиться решения следующих задач: (1) безопасно и полностью удалить фрагменты хрусталика; (2) по необходимости удалить вышедшее стекловидное тело, без оказания ненужных тракций на сетчатку; (3) избежать дальнейшего увеличения разрыва задней капсулы и сохранить целостность капсульного мешка для осуществления последующей имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) 4 .

    Первым шагом в разрешении данного осложнения является своевременное распознавание. Как описано в учебной литературе, первым признаком является внезапное углубление передней камеры. На самом деле, как показывает практика, изменение глубины передней камеры в большинстве случаев связано именно с нарушением целостности задней капсулы хрусталика. Менее заметным и более ранним признаком является углубление задней камеры. В большинстве случаев первым признаком развития данного осложнения является небольшое увеличение пространства между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужки. Как правило, любое увеличение пространства или глубины, наблюдаемое в переднем сегменте глаза, даёт основания с высокой вероятностью предполагать наличие разрыва задней капсулы хрусталика.

    Другим не менее важным признаком развития данного осложнения является трудность захвата, удерживаемости и аспирации фрагментов ядра хрусталика. К тому же, неповреждённая капсула и состоятельный связочный аппарат хрусталика обеспечивают определённые тактильные ощущения обратной связи при работе с ними. Снижение или отсутствие привычной эластичности этих структур говорит об их повреждении. Невозможность ротации прежде хорошо ротируемого после гидродиссекции ядра хрусталика предполагает отрыв связок хрусталика. Отдельного обсуждения требуют случаи проведения факоэмульсификации через узкий зрачок. Мало того, что само проведение операции затрудняется, узкий зрачок также ухудшает визуализацию и не позволяет своевременно обнаружить разрыв капсулы. В таких случаях может помочь, использование ирис-ретракторов и колец-расширителей зрачка. Это улучшит визуализацию и предотвратит переход маленькой проблемы в большую.

    Как только хирург заподозрит проблему, ему необходимо остановить выполнение операции. Однако это не подразумевает выведение инструментов из глаза, так как внезапное обмельчание передней камеры может способствовать увеличению разрыва задней капсулы. Введение вискоэластика через парацентез позволит извлечь факоиглу и канюлю для ирригации-спирации без развития гипотонии. К тому же, введение вискоэластика позволит отдавить передний гиалоид и стабилизировать оставшиеся фрагменты ядра хрусталика. Далее хирург должен оценить анатомические особенности разрыва для выбора правильной хирургической тактики по решению данной проблемы. Знание основных характеристик различных вискоэластиков никогда не бывает настолько необходимым, как при работе в осложнённых ситуациях, при которых может понадобиться вискоэластик, который не используется в стандартных случаях. Необходимо отметить то, что вискоэластики с низкой вязкостью, менее когезивные и высоко дисперсивные, лучше помогают в случае разрыва задней капсулы, способствуя более быстрому отдавливанию переднего гиалоида и стабилизации области разрыва. Когезивные вискоэластики могут потребоваться при необходимости восполнения объёма передней камеры. Новые вискоэластики, такие как гиалуронат натрия 2,3% (Healon 5), могут быть полезными в случае неглубокой передней камеры или узкого зрачка, но они также создадут трудности к их полноценному удалению из глаза.

    Для того чтобы избежать увеличения разрыва, хирургу необходимо хорошо знать анатомическое расположение глазных структур относительно друг друга и уметь работать в более узких пространствах. Несмотря на изначально сформированные самогерметизирующиеся разрезы, последующие манипуляции должны выполняться при условии герметичных разрезов. Этот факт позволяет определить следующий хирургический принцип, предполагающий минимизацию инфузии (или же, в некоторых случаях, полное прекращение инфузии). Эти 2 фактора лежат в основе предотвращения увеличения разрыва задней капсулы.

    В случае большого количества остаточных фрагментов ядра хрусталика нужно принять решение относительно дальнейшего выполнения факоэмульсификации. Это, конечно, зависит от опыта хирурга и особенностей каждого случая. И тем не менее если хирург понимает, что невозможно будет завершить операцию методом факоэмульсификации, необходимо значительно увеличить разрез, не думая на этом этапе о послеоперационном астигматизме. Также важно не оказывать давление на глазное яблоко при удалении фрагментов хрусталика; предпочтительно использовать вискодиссекцию и удалять фрагменты при помощи специальных инструментов. Модифицированный глайд, например Visitec (Beaver-Visitec International, Waltham, MA), может быть использован при удалении фрагментов ядра. В качестве альтернативы глайд может быть использован в случаях разрыва задней капсулы в качестве псевдозадней капсулы хрусталика для проведения факоэмульсификации, как было описано доктором Марком Михелсоном 5 . Это, в свою очередь, должно быть выполнено при небольшой инфузии и значительном количестве вискоэластика.

    Автор рекомендует удалять оставшиеся кортикальные массы, используя мануальную технику, или же на низкой инфузии. Удаление с использованием автоматической ирригации-аспирации возможно только после имплантации ИОЛ и сужения зрачка. Использование автоматической ирригации-аспирации до имплантации ИОЛ и сужения зрачка, ввиду значительной инфузии, будет непременно способствовать увеличению разрыва капсулы. В качестве альтернативы для удаления кортикальных масс может быть использован витреотом, если передний гиалоид повреждён и необходимо проводить переднюю витрэктомию. Бимануальная техника ирригации-аспирации позволяет добиться лучшего контроля и доступа к оставшимся кортикальным массам. Использование мануальной техники позволит добиться ещё большего контроля за ходом операции. Вначале проводят вискодиссекцию для отделения кортикальных масс от задней капсулы хрусталика. Канюлей с двойным изгибом (27G), установленной на шприц с физиологическим раствором, проводят аспирацию кортикальных масс. Данная канюля может быть введена через любой парацентез и позволяет получить доступ к кортексу на 360° по окружности капсульного мешка (рис. 31-1). Лёгкая инфузия сначала отделяет кортикальные массы от капсулы; затем кортикальные волокна могут быть захвачены в области свода капсульного мешка и выведены в переднюю камеру. Как отмечалось выше, окончательного удаления кортекса можно добиться после имплантации ИОЛ.

    Наличие стекловидного тела в передней камере требует выполнения витрэктомии. Ряд авторов ранее уже изложили достоинства бимануальной, 2-портовой витрэктомии, но всё-таки большинство хирургов до сих пор в своей практике используют знакомую им и легко выполнимую технику, осуществляемую при помощи коаксиального витреотома. К сожалению, данный подход является менее эффективным, потенциально более опасным и с большей вероятностью приводит к увеличению разрыва задней капсулы. Отсоединение ирригации от витреотома позволяет провести более контролируемую и эффективную витрэктомию. Самоудерживающаяся в разрезе канюля позволит освободить одну руку, но автор предпочитает поддерживать бимануальный контроль; он обнаружил, что инфузионная канюля 21G с тупым концом является идеальным вариантом (Storz #E4421-S21, Bausch + Lomb, Rochester, NY; рис. 31-2). Инфузионная трубка с лёгкостью подсоединяется к такой канюле, которая затем вводится в глаз через парацентез. Подача инфузии снижается до уровня, обеспечивающего поддержание глубины передней камеры по мере удаления остатков хрусталиковых масс. Микровитреоретинальным ножом в области лимба проводится разрез, через который будет введен витреотом 20G (рис. 31-3). Разрезы должны быть самогерметизирующимися. В противном случае необходимо наложить узловой шов на основной разрез. Передняя витрэктомия должна проводиться на низком уровне вакуума (50-100 мм рт. ст.) и высокой частоте резов (750-5000 резов в минуту). Если необходимо также удалить фрагменты хрусталика, то частоту резов уменьшают по мере увеличения уровня вакуума. Обязательно проводить аспирацию одномоментно с резами. Все этапы выполняются неспеша и размеренно. Тщательная визуализация отверстия витреотома относительно внутриглазных структур позволит избежать случайного повреждения радужки и остатков капсульного мешка.

     В качестве альтернативы витреотом может вводиться через плоскую часть цилиарного тела (рис. 31-4). Это позволит хирургу оттянуть назад стекловидное тело из передней камеры, значительно уменьшая объём стекловидного тела, который будет удалён. Работа витреотомом через лимбальный разрез будет способствовать ещё большему пролапсу стекловидного тела вперёд: становится сложным определение момента, когда необходимо остановиться, что приводит в конечном счёте к удалению значительного объема стекловидного тела и, как последствие, гипотонии в послеоперационном периоде.

    Ещё одним существенным преимуществом работы через плоскую часть цилиарного тела является улучшение доступа к оставшимся фрагментам хрусталика. Кортикальные массы, эпинуклеус и даже фрагменты хрусталика средней плотности могут быть удалены витреотомом посредством постепенного увеличения уровня вакуума и одновременного уменьшения частоты резов. Повторюсь, что при удалении стекловидного тела используется высокая частота резов вместе с максимально низким уровнем вакуума для обеспечения аспирации стекловидного тела. Это позволит также удалить оставшиеся фрагменты хрусталика, уменьшая вероятность развития таких осложнений, как повышение внутриглазного давления (ВГД), развитие воспалительной реакции и кистозного макулярного отёка.

    Само собой разумеется, что все усилия должны быть направлены на освоение всевозможных хирургических техник. В действительности техника витрэктомии с доступом через плоскую часть цилиарного тела является лёгкой для освоения. Как правило, сначала необходимо произвести разрез конъюнктивы и провести диатермокоагуляцию сосудов в месте предположительной склеротомии; некоторые хирурги производят склеротомию непосредственно через конъюнктиву. Исходя из наличия разрыва задней капсулы, инфузия может подаваться либо через лимбальный разрез, либо через второй разрез в плоской части цилиарного тела. Выбор места разреза для витреотома должен исходить из обеспечения максимально близкого доступа к оставшимся фрагментам хрусталика.

    Разрез в плоской части цилиарного тела производится кзади от лимба на расстоянии 3,0-4,0 мм, чаще на расстоянии 3,5 мм, хотя может понадобиться корректировка расположения разреза в случае глаз с большей или меньшей, чем в среднем, длиной передне-задней оси. В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать как 19G, так и 20G инструменты. Вышеупомянутый микровитреоретинальный нож используется для создания самогерметизирующегося разреза необходимого размера. При формировании разреза через плоскую часть цилиарного тела нож вводят перпендикулярно поверхности склеры и параллельно лимбу. Нож направлен к центру глазного яблока. Разрез выполняется простым движением внутрь глаза и обратным ходом наружу.

    Основное внимание уделяется сохранению капсульного мешка настолько, насколько это возможно, особенно передней капсулы, что позволит сохранить опору для ИОЛ. Уровень инфузии находится на самом низком уровне – достаточном для поддержания необходимого ВГД. Используется большое количество вискоэластика (часто разных типов), что позволяет поддерживать глубину передней камеры и, впоследствии, уменьшить потребность в инфузии. Дисперсивный вискоэластик позволяет лучше отдавить передний гиалоид, а более когезивный позволяет поддерживать объём и глубину передней камеры.

    Очистка и закрытие склерального разреза должны проводиться с осторожностью. В качестве шовного материала выбирают нейлон 9/0 или викрил 8/0. Недавно в оборот вошёл инструментарий для задней витрэктомии калибра 25G, обеспечивающий в некоторых ситуациях возможность бесшовной хирургии. Однако для его введения глазное яблоко должно быть плотным. Данные инструменты можно использовать и в осложнённых случаях. Для этого вначале производят небольшой разрез, который выполняется острым лезвием, а не обычным троакаром. Единственным недостатком является недостаточная жёсткость инструмента и, как следствие, отсутствие возможности манипулировать положением глазного яблока.

    После имплантации ИОЛ вводится миотик. Вискоэластик удаляют с помощью витреотома, при этом особое внимание уделяется зрачку и операционной ране. Необходимо убедиться в том, что стекловидное тело полностью удалено. Также нельзя допускать обмельчания передней камеры для предотвращения дальнейшего пролапса стекловидного тела: при этом может оказаться полезным временное введение воздуха с последующим постепенным обменом воздуха на жидкость. Также пользу приносит быстрая стромальная гидратация лимбальных разрезов. Как правило, нужно убедиться в герметичности разрезов. В послеоперационном периоде необходимо проводить активную терапию стероидными и нестероидными противовоспалительными средствами. Кроме того, рекомендуется тщательно обдумать возможность применения циклоплегических и антигипертензивных средств. И, в заключение, следует аккуратно обсудить сложившуюся ситуацию с пациентом. Отсутствие контакта с хирургом зачастую вселяет в пациента сомнения и приводит к возникновению новых проблем.

    Заключение

    Несмотря на то, что благодаря последним успехам факоэмульсификационных методик и развитию технологий осложнения во время операций по поводу катаракты возникают всё реже, факты неумолимы: рано или поздно вам придётся столкнуться в своей практике с разрывом задней капсулы, сопровождающимся потерей стекловидного тела. Однако в качестве утешения следует помнить о том, что готовность к подобной ситуации, соблюдение принципов и методик хирургии на «закрытой» камере, а также терпение позволяют в конечном итоге добиться благоприятного исхода в большинстве случаев. Осознав это, и молодые, и опытные хирурги должны обрести хладнокровие и уверенность в своих силах.

    

    Литература

    1. Nichamin L.D. Prevention pearls and damage control. In: Fishkind WJ, ed. Complications in Phacoemulsification. – NY: Thieme, 2002. – P. 260-270.

    2. Nichamin L.D. Prevention and management of complications. In: Dillman DM, Maloney WF, eds. Ophthalmology Clinics of North America. – Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1995. – P. 523-538.

    3. Nichamin L.D. Posterior capsule rupture and vitreous loss: advanced approaches. In: Chang DF, ed. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology and Avoiding Complications. Thorofare. – NJ: SLACK Incorporated, 2004. – P. 199-202.

    4. Wu M.C., Bhandari A. Managing the broken capsule // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 19 (1). – P. 36-40.

    5. Michelson M.A. Use of a Sheets' glide as a pseudoposterior capsule in phacoemulsification complicated by a posterior capsule rupture // Eur. J. Implant Surg. – 1993. – P. 570-572

    


Страница источника: 407-412

Просмотров: 269







Bausch + Lomb
thea