1.1. Катаракта и астигматизм. Этиология, эпидемиология и классификация астигматизма

    Современный взгляд на хирургическое лечение катаракты определяется как малотравматичное амбулаторное вмешательство с максимально возможным анатомическим и функциональным результатом, получаемым в короткие сроки после операции. При этом одной из весомых причин в структуре заболеваемости катарактой, оказывающих влияние на итоговые показатели некорригированной остроты зрения (НКОЗ), является наличие предоперационного роговичного астигматизма.

    Термин «астигматизм» впервые был введен в клиническую практику в 1869 г. профессором офтальмологии Дондерсом Францем Корнелиусом, основателем Нидерландского глазного госпиталя.

    Еще в 1969 г. Радзиховский Б. Л. отнес астигматизм к одной из разновидностей рефракции глаза, характеризующейся плохим зрением вдаль и слабым вблизи и сопровождающейся явлениями астенопии, снижающими трудоспособность человека с астигматической рефракцией (Радзиховский Б. Л., Астигматизм человеческого глаза, 1969). Современные трактовки определения астигматизма характеризуют его как дефект оптической системы глаза, который приводит к неравномерной дефокусировке лучей света относительно сетчатки и является следствием определенного сочетания или различных видов клинической рефракции (Аветисов С. Э., ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва, Эволюция методов диагностики астигматизма).

    Основными преломляющими оптическими элементами (компонентами) глазного яблока являются роговица и хрусталик, обусловливающие вид и степень астигматизма и функционирующие как единый рефракционный комплекс [70; 17].

    Роговица является главным источником астигматизма в оптической системе глаза. Оценка общей преломляющей силы роговицы должна проводиться с учетом кривизны задней поверхности, составляющей в среднем, по данным литературы, от -0,26 до -0,78 дптр. По данным Koch и соавт., средние показатели астигматизма задней поверхности роговицы составляют 0,3 дптр, что приблизительно равно 10% общей кривизны роговицы. Пренебрежение этими данными ведет к неправильной трактовке величины общего астигматизма, достигающей, по данным разных источников, 7,4±10,3°, и ошибкам определения сильной оси [139; 105].

    Астигматизм 0,5–0,75 дптр рассматривается как физиологический и не требует мероприятий по его коррекции [4]. Практические рекомендации предусматривают проведение различных методов коррекции сопутствующего астигматизма при величине более 0,75 дптр, одномоментно или в различные сроки после хирургии катаракты [29].

    Первое описание астигматизма как линзовидного преломления относится к 1801 г. и приписывается английскому ученому Thomas Young. Спустя несколько лет Airy (1827) провел исправление астигматизма с помощью цилиндрической линзы. Изобретение в 1855 г. Hermann Helmholtz офтальмометра позволило определять радиус кривизны роговицы. Ученый пришел к выводу, что она имеет не сферическую, а эллиптическую форму. В своих исследованиях Donders F. C. (1864) описал астигматизм после хирургии катаракты, а Snellen (1869) предположил, что размещение разреза на крутой оси уменьшит роговичный астигматизм [79; 70].

    Несмотря на обширные исследования, точных причин развития астигматизма до сих пор не выявлено. Как варианты рассматриваются генетическая теория наследования аномалий рефракции по аутосомно-доминантному типу [96; 114], влияние окружающей среды [97; 56; 35]. Из этого следует, что в основе этиологии патогенеза лежат изменения рефрактогенеза, связанные с наследственными (первичный) и приобретенными (вторичный) факторами. Установлена тенденция к увеличению степени роговичного астигматизма с возрастом, обусловленная анатомо-функциональными изменениями (уменьшением давления век, снижением напряжения экстраокулярных мышц, влиянием внутриглазного давления и возрастных дистрофических изменений роговицы).

    В Европе частота распространенности астигматизма 0,5 дптр и более составляет 39,7–67,97%, более 1,0 дптр – 15,6–22,5%, более 2,0 дптр – 4,2–5,4%, более 3,0 дптр – 1,6% [182; 98; 174]. В странах Востока астигматизм более 1,0 достигает 73,7%, что может быть обусловлено расовыми особенностями.

    Изменение кератотопографии роговицы может быть также следствием кераторефракционных операций или рубцовых поражений (помутнения, травмы) и сопровождаться приобретенным астигматизмом с высокой иррегулярностью, характеризующимся невозможностью или сложностью проведения очковой коррекции [43]. По данным литературных исследований, выраженный индуцированный астигматизм после радиальной кератотомии в период наблюдения до 5 лет составил 0,3–10% и был обусловлен непредсказуемым процессом рубцевания разрезов [5; 1]. Куликова И. Л. и Паштаев Н. П. (2012) при исследовании осложнений лазерной термокератопластики установили наличие индуцированного астигматизма в 16,5% (22 глаза), дополнительное вмешательство в период наблюдения до 2–3 месяцев потребовалось в 4,5% (6 глаз) случаев и было связано с неравномерностью нанесения коагулянтов по заданной схеме и смещением оптической зоны [10]. Першин К. Б. и Пашинова Н. Ф. (2000) в ходе анализа 12500 операций LASIK выявили индуцированный и неправильный астигматизм в 0,35% случаев, в то же время ученые особо обращали внимание на зависимость процента осложнений от отягощенности анамнеза пациента (травматические рубцы роговицы, перенесенные офтальмологические вмешательства и др.) [109].

    Классификация, предложенная Lyall и соавт. в 2014 г., в зависимости от величины асигматизма делит его на слабый (< 1,5 дптр), умеренный (≥ 1,5 – < 2,5 дптр) и значимый (≥ 2,5 дптр) и широко используется в клинической практике Великобритании и других стран Европы [43].

    Применяющаяся в России классификация астигматизма в соответствии с градуировкой по шкале Табо разделяет его в зависимости от расположения «сильного» и «слабого» меридиана на прямой (90±30°), обратный (0° и 180±30°), косой (30–50° и 120–150°).

    В зависимости от силы преломления в двух главных меридианах астигматизм делится на правильный, характеризующийся равномерной рефракцией, и неправильный, имеющий различную (меняющуюся) рефракцию в пределах одного меридиана и угол, отличный от 90°.

    По сочетанию рефракций в главных меридианах (положению фокальных линий коноида Штурма относительно сетчатки) различают 5 видов астигматизма: сложный гиперметропический, простой гиперметропический, смешанный, простой миопический, сложный миопический.

    По разнице в величине и направлению главных меридианов различают астигматизм: изометропический и анизометропический.

    По форме преломляющих поверхностей глаза различают астигматизм общий, роговичный, хрусталиковый, роговично-хрусталиковый, внутренний (особо выделяется некоторыми авторами) [130; 149].

    По степени (величине) астигматизм определяется как разница в рефракции слабого и сильного меридианов, выражается в диоптриях (дптр) и не имеет знака.