3.1. Алгоритм проведения фемтолазерной аркуатной кератотомии

     Для создания алгоритма проведения фемтолазерной аркуатной кератотомии нами была разработана номограмма определения параметров аркуатных разрезов и метод коррекции циклоторсии в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты.

    3.1.1. Номограмма для расчета параметров фемтолазерной аркуатной кератотомии

    Расчет параметров ФЛ-АК проводился индивидуально, в каждом конкретном случае, по разработанной нами номограмме, определяющей параметры длины дуги в зависимости от направления меридиана с наибольшей оптической силой и степени астигматизма¹.

    В зависимости от ориентации сильной оси роговицы угол раскрытия при коррекции астигматизма до 2,0 дптр для прямого астигматизма составил 50°, для обратного – 65°, для косого – 60°. Для коррекции астигматизма от 2,0 до 3,5 дптр – 55, 75 и 65° соответственно. При этом диаметр между насечками и глубина разреза оставались постоянными и составляли 7,0 мм и 90% соответственно.

    В Таблице 6 представлена номограмма в виде таблицы для расчета параметров аркуатных разрезов роговицы в зависимости от направления сильного меридиана (прямой, обратный, косой).

    В соответствии с данными расчетами, угол раскрытия имел максимальные значения при обратном астигматизме и минимальные – при прямом. Данные показатели учитывали высокую частоту однонаправленности астигматизма задней поверхности роговицы с горизонтально ориентированным меридианом роговицы, и позволяли избежать гиперкоррекции при прямом астигматизме, гипокоррекции при обратном и получить соответствующую коррекцию косого астигматизма.

    3.1.2 Метод коррекции циклоторсии при фемтолазерной аркуатной кератотомии

    До операции пациенту в вертикальном положении за щелевой лампой проводили разметку горизонтального меридиана с помощью инъекционной иглы или специального маркера. Операция проводилась в два этапа. Первый этап – этап фемтосекундного сопровождения – осуществлялся в горизонтальном положении пациента на фемтолазерной установке LenSx (Alcon, США). Второй этап – собственно факоэмульсификации катаракты – проводился на приборе Centurion® VisionSystem (Alcon, США).

     Параметры каждого этапа операции вводись в фемтолазерную установку непосредственно перед этапом фемтосопровождения. После инстилляции местного анестетика осуществлялась процедура «докинга» – стыковка интерфейса лазера с роговицей пациента. Данный этап является наиболее ответственным, так как неправильное расположение интерфейса может привести к интраоперационным осложнениям: несимметричному и нецентральному расположению аркуатных роговичных разрезов, непредсказуемому углу вреза, возможности микроперфораций и др. Проводилось определение положения сильной оси роговицы относительно маркированного в предоперационном периоде горизонтального меридиана².

    Предварительно в фемтолазерную установку вводились все параметры запланированного объема операции: двух парацентезов, капсулорексиса, факофрагментации, одной или двух аркуатных дуг. Координата одного из парацентезов (или обоих) устанавливалась на 0° или 180° (Рисунок 11). После процедуры «докинга» производилось совмещение заданного парацентеза путем вращения последнего с помощью шарика-манипулятора в ручном режиме с маркированным в предоперационном периоде горизонтальным меридианом. Вычисленная разница координат между этими осями с получением числового значения угла в градусах соответствовало углу циклоторсии глазного яблока в горизонтальном положении. Изменение координат аркуатных дуг на величину угла циклоторсии, таким образом, обеспечивает точную ориентацию аркуатных роговичных разрезов относительно сильной оси роговицы. После этого осуществляется запуск работы фемтолазерной установки с последовательным выполнением всех запланированных этапов ФЛЭК, завершающийся формированием аркуатных разрезов со скорректированными координатами и последующим хирургическим проведением факоэмульсификации катаракты с (без) раскрытием шпателем роговичных разрезов.

    Разрез основного хирургического доступа имел трехплоскостной профиль длиной 2,2 мм. Диаметр капсулорексиса – 5,5 мм. Энергия формирования капсулорексиса составляла в среднем 4,54±0,16 мкДж. Факофрагментация проводилась с использованием паттерна «решетка». Средние энергические затраты факофрагментации составляли 5,26±2,55 мкДж. Дугообразные разрезы располагались по оси сильного меридиана. Энергия ФСЛ при формировании АК была установлена на 3,0 мкДж.

    При совпадении координат оси тоннеля и сильной оси роговицы аркуатные разрезы проводили по меридиану с наибольшей преломляющей силой, хирургический доступ осуществлялся мануально. Аркуатные разрезы выполняли на глубину 85% общей толщины роговицы согласно данным с ОКТ переднего отрезка фемтосекундного лазера, угол вреза – 90°, диаметр между разрезами – 7,0 мм. Угол раскрытия рассчитывался индивидуально в зависимости от ориентации сильного меридиана по предложенной номограмме.

    Таким образом, был разработан алгоритм проведения фемтолазерной аркуатной кератотомии в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты, включающий определение параметров аркуатных разрезов роговицы по разработанной номограмме в зависимости от направления сильного меридиана роговицы, с постоянными значениями диаметра между роговичными разрезами и уменьшенной длиной дуги при прямом и косом астигматизме, и компенсации циклоторсии, заключающейся в определении угла циклоторсии путем математического суммирования координат маркированного в предоперационном периоде горизонтального меридиана и выставленной в автоматическом режиме оси парацентезов 0–180°, с последующей коррекцией расположения аркуатных разрезов соответственно сильной оси роговицы, что позволяет учитывать влияние оптической силы задней поверхности роговицы при проведении расчетов и корригировать циклоторсию непосредственно в ходе фемтолазерного этапа операции.

    ¹ Заявка на изобретение. Способ коррекции роговичного астигматизма / Куликова И.Л., Тимофеева Н.С.; заявитель и патентообладатель ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова (RU). - № 2020124334; заявл. 22.07.2020.

    ² Пат. № 2 718 860 Российская Федерация, A61F 9/007; A61F 9/008. Способ коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой с учетом циклоторсии / Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Тимофеева Н.С.; заявитель и патентообладатель ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (RU). - № 2019135865; заявл. 08.11.2019; опубл. 15.04.2020 Бюл. № 11.