4.1. Сравнительные клинико-функциональные исследования при коррекции астигматизма до 2,0 дптр

     Для изучения клинико-функциональных результатов был проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов групп пациентов при коррекции астигматизма до 2,0 дптр фемтолазер-ассистированными методами хирургии катаракты – ФЛЭК с имплантацией ТИОЛ и ФЛЭК с ФЛ-АК с имплантацией монофокальной ИОЛ – в сравнении со стандартной методикой проведения ФЭК с ТИОЛ.

    4.1.1. Динамика показателей остроты зрения

    Результаты НКОЗ и МКОЗ в исследуемых группах до и в различные периоды наблюдения представлены в Таблицах 7, 8.

     Дооперационные значения не имели статистически значимой разницы между группами (р_k-w >0,05). На 3-й день после операции НКОЗ и МКОЗ статистически значимо повысились у всех пациентов исследуемых групп (р_w<0,05).

    В послеоперационном периоде в I группе исследования НКОЗ повысилась на 0,62±0,29, составив 0,73±0,22 (р_w=0,017), МКОЗ повысилась на 0,34±0,09, достигнув 0,80±0,22 (р_w=0,043). Через 3 месяца НКОЗ незначительно снизилась на 0,01±0,15 (р_w=0,710), КОЗ увеличилась на 0,01±0,03 (р_w=0,14). Через 6 месяцев было отмечено улучшение показателей НКОЗ на 0,10±0,09 (р_w=0,171), МКОЗ повысилась на 0,15±0,01 (р_w=0,143). Изменения НКОЗ через 3 месяца после операции были связаны с процессом фиброзирования капсульного мешка. Стабилизация показателей НКОЗ произошла к 6-му месяцу наблюдения. К концу 6-го месяца наблюдения процент глаз с НКОЗ 0,9–1,0 наблюдался в 10 глазах (40%), острота зрения 0,5 и выше – в 23 глазах (90%).

    Во II группе (основной) НКОЗ после операции повысилась на 0,52±0,23 (р_w<0,05), МКОЗ – на 0,28±0,18 (р_w<0,05<0,05 <0,05 ), через 3 месяца НКОЗ снизилась на 0,01±0,03 (р_w=0,252), КОЗ на – 0,02±0,01 (р_w=0,833), через 6 месяцев отмечалось незначительное снижение показателей НКОЗ на 0,11±0,13 (р_w=0,730), КОЗ на 0,11±0,01 (р_w=0,830). Таким образом, к 3-му месяцу отмечалось статистически незначимое снижение показателей остроты зрения с последующей стабилизацией показателей НКОЗ и МКОЗ к 6–12-му месяцу после операции, что может быть обусловлено окончательным формированием рубца в области аркуатного разреза. Проведение очковой коррекции в этот период позволяло повысить остроту зрения до послеоперационных значений. При этом МКОЗ в течение всего периода наблюдения оставалась стабильной (р_w>0,05). К 6-му месяцу НКОЗ, равная 1,0, определялась в 2 глазах (5%), 0,5 и выше – в 21 глазе (80%). В III группе НКОЗ повысилась на 0,66±0,19 (р_w=0,004), МКОЗ – на 0,38±0,19 (р_w=0,002). Через 3 месяца наблюдения НКОЗ понизилась на 0,16±0,09 (р_w=0,83), МКОЗ повысилась на 0,04±0,02 (р_w=0,10). Через 6 месяцев НКОЗ повысилась на 0,16±0,08 (р_w=0,59), МКОЗ – на 0,05±0,03 (р_w=0,60). Полученные изменения показателей остроты зрения являлись следствием развития фиброзирования капсульного мешка и случаями ротационной нестабильности ТИОЛ. К 6-му месяцу НКОЗ, равная 1,0, была выявлена в 4 глазах (14%), 0,8 и выше – в 7 глазах (29%), 0,5 и выше – в 21 глазе (86%). Сравнительный анализ между исследуемыми группами не выявил статистически значимой связи между группами на протяжении всего периода наблюдения, что является свидетельством сопоставимой результативности проводимых методов коррекции относительно итоговых визуальных показателей (р_k-w>0,05).

    4.1.2. Эффективность и безопасность

     Эффективность проведенной операции определялась по соотношению НКОЗ после операции к МКОЗ до операции (Рисунок 13).

    Через 12 месяцев после операции в I группе эффективность коррекции в пределах ≥0,5 составила 100% пациентов (25 глаз), в пределах 1,0 – 67% (17 глаз), во II группе – ≥0,5 – 90% (24 глаза), 1,0 – 10% (3 глаза), в III группе – ≥0,5 – 86% (22 глаза), 1,0 – 44% (11 глаз). Повышение показателей НКОЗ по отношению к МКОЗ до операции наблюдалось во всех трех группах, при этом была выявлена тенденция к наилучшим результам в I группе исследования (р<0,05). Полученные результаты говорят о сопоставимой эффективности всех трех методов коррекции при коррекции астигматизма до 2,0 дптр (р>0,05).

    Безопасность определялась как процент доли глаз потерявших и прибавивших строки при определении МКОЗ до и после операции. Полученные данные представлены на Рисунке 14.

     Полученные результаты во всех исследуемых группах не сопровождались потерей строк. В I группе прибавка 1 линии зафиксирована в 25% (6 глаз), 3 и больше – в 62,5% случаев (15 глаз). Во II группе с ФЛ-АК прибавка 3 строк и более наблюдалась в 52,6% случаев (14 глаз), в 15,8% (4 глаза) прибавление строк не выявлено. В III группе повышение МКОЗ на 3 и более строки выявлено в 50% случаев (12 глаз). Полученные результаты показали сопоставимость по уровню безопасности всех трех методов при коррекции астигматизма до 2,0 дптр (р>0,05), несмотря на раличия в технологии проводимой коррекции.

    4.1.3. Динамика изменений рефракционных показателей

    Значения показателей рефракционного астигматизма до операции не имели статистически значимых различий между группами (р_k-w>0,05). Показатели СЭ, сферы, остаточного цилиндра по данным рефрактометрии были статистически значимо ниже в течение всего периода наблюдения по сравнению с дооперационными значениями (р_k-w<0,05). Динамику изменения цилиндрического компонента рефракции оценивали в группах по данным рефрактометрии и кератотопографии. При этом для всех видов анализа изменения цилиндрического компонента рефракции

    использовалась одна и та же база данных до и послеоперационных значений величины астигматизма. Проводили вычисление изменения средней величины астигматизма по данным рефрактометрии на 3-й день после операции, через 3, 6 и 12 месяцев. Изменение данных кератометрии оценивалось также в аспекте влияния проводимых методов коррекции на роговичный астигматизм. На 3-й день после операции цилиндрический компонент рефракции статистически значимо уменьшился во всех трех группах исследования (р_k-w<0,05). В I группе цилиндрический компонент рефракции на 3-й день после операции уменьшился с -1,70±0,10 до -0,75±0,40 (р_w=0,043), что в среднем составило на 0,72±0,18, во II группе – с -1,89 1,89 ±0, 17 до -0,94 0,94 ±0,51 0,51 (р_w=0,009), снизившись на 0,59±0,26, в III группе – с -1,76 1,76 ±0, 26 до -0,81±0,40 (р_w=0,005), что составило на 0,75±0,38. Детальный анализ динамики величины цилиндрического компонента рефракции выявил незначительное увеличение остаточного рефракционного астигматизма в I группе к 3-му месяцу наблюдения на 0,1±0,05 (р_w=0,840) и его уменьшение 0,15±0,12 (р_w =0,801) в III группе исследования, что может свидетельствовать о некоторой нестабильности величины остаточного цилиндра в течение данного периода наблюдения. К 6-му месяцу в I группе цилиндрический компонент рефракции уменьшился на 0,15±0,12 (р_w=0,890), во II группе – на 0,15±0,09 (р_w=0,460), в III группе – на 0,08±0,05 (р_w=0,481). Через 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства имело место незначительное статистически незначимое изменение остаточного цилиндрического компонента рефракции в I группе на 0,05±0,01 (р_w=0,809), во II группе – на 0,03±0,01 (р_w=0,990) и в III группе – на 0,06±0,03(р_w=0,950) (Таблица 9, Рисунок 15).

     Через 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства остаточный цилиндр в I группе составил -0,71±0,13, во II группе – -0,85±0,26, в III группе – -0,73±0,34. Сравнительный анализ рефракционного астигматизма не выявил статистически значимых различий в величине остаточного цилиндрического компонента рефракции между группами на 3-й день после операции (р_k-w=0,110), через 3 месяца (р_k-w=0,077), через 6 месяцев (р_k-w=0,201), через 12 месяцев после операции (р_k-w= 0,330).

    Средние значения сферического компонента рефракции и СЭ в I, II и III группах до и в различные сроки после операции представлены в Таблицах 10 и 11.

    Как показано в Таблицах 10 и 11, на 3-й день после операции имелось статистически значимое снижение значений сферы и СЭ во всех трех исследуемых группах (р_k-w<0,05). Во II группе прослеживалась тенденция к меньшим значениям сферы по сравнению с I и III группами, однако полученный СЭ имел сопоставимые данные между группами, что объясняется большей величиной остаточного цилиндра во II группе исследования, однако без статистически значимой разницы между группами (р_k-w>0,05).

    В течение всего периода наблюдения статистически значимых различий между группами по СЭ и сферическому компоненту рефракции выявлено не было (р_k-w>0,05), что говорит о сопоставимости исследуемых методов при коррекции астигматизма до 2,0 дптр.

    4.1.4. Изменение роговичного астигматизма

     Показатели роговичного астигматизма по данным кератотопографа имели статистически значимые различия между группами на 3-й день после операции (р_k-w=0,021), через 3 месяца (р_k-w=0,017), через 6 месяцев (р_k-w=0,018), через 12 месяцев после операции (р_k-w=0,025) (Таблица 12). В I и III группах средние показатели роговичного астигматизма в дооперационном периоде и в различные сроки после операции имели статистически незначимые изменения в течение всего периода наблюдения (р_w>0,05). Роговичный астигматизм снизился на 3-й день после операции с 1,81±0,23 до 1,48±1,16 и с 2,0±0,01 до 1,89±1,61дптр 1, что в среднем составило на 0,32±0,69 (р_w=0,677), и на 0,33±0,15дптр (р_w=0,850) в I и III группах соответственно. Во II группе имело место наиболее существенное среди исследуемых групп статистически значимое уменьшение величины роговичного астигматизма на 3-й день после операции с 1,64±0,45 до 1,25±0,95дптр, что составило на 0,40±1,16 дптр (р_w<0,05) и сопровождалось компенсаторным увеличением K_min с 43,05±1,70 до 43,15±1,49 и снижением K_max с 44,74±1,58 до 43,23±1,41 (р_w<0,05). К 3-му месяцу наблюдения величина роговичного астигматизма дополнительно снизилась на 0,35 ± 0,05 (р_w=0,002), составив 0,90±0,34 дптр, с последующим незначительным уменьшением к 6-му месяцу на 0,02±0,01 (р_w=0,027) и увеличению к 12-му месяцу наблюдения на 0,05±0,02 дптр (р_w=0,026).

    Наиболее значимые изменения роговичного астигматизма наблюдались во II группе исследования и были связаны с непосредственным воздействием на роговицу в группе с ФЛ-АК (р<0,05). Межгрупповые сравнения показателей роговичного астигматизма I и III групп статистически значимых различий в течение всего периода наблюдения не выявили (р_m-u>0,05).

    4.1.5. Предсказуемость проводимых методов коррекции

    Предсказуемость коррекции цилиндрического компонента рефракции представлена на Рисунке 16. На графиках явно прослеживается увеличение процента глаз с астигматизмом более слабой степени и снижение – с более высокой степенью. Через 12 месяцев после операции предсказуемость коррекции цилиндрического компонента рефракции составила в I группе в пределах ±0,5 дптр – 71%, во II группе – 68%, в III группе – 65% (р>0,05). Предсказуемость в пределах ±1,0 дптр – 100%, во II группе – 92%, в III группе – 90% без статистически значимой разницы между группами (р>0,05). Пациентов с достигнутой коррекцией в пределах ±0,5 в процентном соотношении было больше в I группе на 3% по сравнению со II группой и на 6% больше по сравнению с III группой (р>0,05).

     Предсказуемость проводимых методов коррекции по СЭ по группам представлена на Рисунке 17. Результаты исследования через 12 месяцев выявили наличие незначительной недокоррекции во всех трех группах. В группах с астигматизмом до 2,0 дптр предсказуемость по СЭ в I группе в пределах ±0,5 дптр составила 92%, во II группе ±0,5 дптр – 85%, в III группе ±0,5 дптр – 88% (р>0,05). Предсказуемость в пределах ±1,0 дптр в I группе – 96%, во II группе ±1,0 дптр – 92%, в III группе ±1,0 – 96% без статистически значимой разницы между группами (р>0,05).

    Наибольший разброс показателей СЭ был во II группе и составлял от 1,5 до 2,0 дптр в 8% случаев. Разброс от 0,5 до 1,5 дптр в I группе составил 16% случаев, во II группе – 39%, в III группе – 27% случаев, что говорит о лучшей предсказуемости по данным СЭ в I группе, однако без статистической значимости между группами (р<0,05).

    Приведенные результаты сравнительного анализа выявили незначимую разницу между тремя группами исследования по эффективности, предсказуемости и безопасности, что говорит о сопоставимости проводимых методов при коррекции астигматизма до 2,0 дптр в ходе хирургического лечения катаракты.

    4.1.6. Исследование волнового фронта

     Анализ аберраций высшего порядка проводился между группами до операции, на 3-й день, через 3, 6 и 12 месяцев после операции в режиме модуля «Warfront High Order Map» на приборе OPD-scan II (NIDEK, Япония). Оценивались данные средней квадратичной ошибки суммарного волнового фронта (RMS OPD), аберрации высшего порядка (НОА) в 3,0- и 6,0-миллиметровых зонах: роговичные и внутренние в фото- и мезопических условиях, а также отдельные группы аберрации: кома, трилистник, сферическая аберрация и квадрафойл. Полученные данные представлены в Таблице 13 и на Рисунке 18.

    RMS OPD статистически значимо уменьшилась на 3-й день после операции во всех исследуемых группах (р_w<0,05). В I группе RMS OPD снизились на 4,917±2,03, с 5,610±2,394 до 1,319±0,867 мкм, (р_w=0,043). Во II группе RMS OPD снизились на 2,324±2,076, с 4,252±2,599 до 2,405±1,161 мкм, (р_w=0,045). Аналогичная тенденция прослеживалась в III группе, RMS OPD снизились с 5,605±2,648 до 1,525±0,816, уменьшившись на 4,091±0,725 мкм, (р_w=0,009). Через 3 месяца наблюдения RMS OPD еще снизились в I группе на 0,230±0,125 (р_w=0,009), во II группе – на 1,326±1,444 (р_k-w=0,045), в III группе – на 0,396±1,086 мкм (р_w=0,017). В период наблюдения 6–12 месяцев RMS OPD оставались без значимых изменений во всех трех группах исследования (р_w>0,05). Статистически значимых отличий между группами на протяжении всего периода исследования не выявлено (р_k-w>0,05).

    Роговичные аберрации статистически значимо различались между группами в 3,0- и 6,0-миллиметровой зоне на 3-й день после операции с наибольшими значениями во II группе исследования (р_k-w=0,0=0,0=0,0=0,039 ) с последующей стабилизацией показателей к 3-му месяцу наблюдения, что связано с преходящим отеком роговицы в зоне аркуатных разрезов в раннем послеоперационном периоде (Таблицы 14, 15 и Рисуноки 19, 20).

     Попарные сравнения I и III групп не выявили статистически значимой разницы между группами (р_m-u>0,05).

    Межгрупповые значения внутренних аберраций в 3,0- и 6,0- миллиметровых зона не имели статистической значимости между группами (р_k-w>0,05). Данные по группам представлены в Таблицах 16, 17.

    Оптические аберрации до, на 3-й день и через 12 месяцев после операции представлены в Таблице 18.

     На 3-й день после операции было выявлено статистически значимое снижение суммарных аберраций волнового фронта (Total) во всех трех групах исследования (р_k-w<0,05). Во II группе исследования на 3-й день после операции выявлено увеличение трефойла (T Trefoil) и квадрафойла (T 4Foil) и сферической аберрации (T Sph) (р_w<0,05) с последующим снижением к 12-му месяцу наблюдения (р_w<0,05). Статистически значимыми между группами были различия комы (T Coma) на 3-й день и через 12 месяцев после операции (р_k-w<0,05) с наименьшими показателями в I группе, трефойла через 12 месяцев после операции (р_k-w<0,05).

    На основании полученных результатов можно сделать вывод, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической ИОЛ, выполненная с использованием фемтосекундного лазера, способствует меньшему индуцированию аберраций высшего порядка, в частности комы и трефойла, которые оказывают наибольшее влияние на качество полученного зрения.

    Проведенный сравнительный анализ коррекции астигматизма до 2,0 дптр с использованием фемтолазер-ассистированных методов коррекции с ТИОЛ и в сочетании с ФЛ-АК в сравнении с традиционной методикой проведения ФЭК с ТИОЛ выявил сопоставимые показатели НКОЗ, МКОЗ, а также значений СЭ, сферического и цилиндрического компонентов рефракции (р_k-w>0,05) и статистически значимые отличия в коррекции роговичного астигматизма (р_k-w< 0,05), что связано с особенностями технологии проведения операций. При этом была выявлена тенденция к более высоким результатам предсказуемости и эффективности коррекции астигматизма в I и II группах, что свидетельствует об эффективности применяемых методов с использованием предложенной методики маркировки при выполнении ФЛЭК с ТИОЛ и коррекции угла циклоторсии при ФЛЭК с ФЛ-АК. Анализ изменения волнового фронта выявил статистически значимые отличия аберраций высшего порядка, в частности комы и трефойл, с наименьшими значениями в I группе исследования (р_k-w<0,05).