Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...

Заключение


    Современные методы проведения оперативного вмешательства по поводу катаракты направлены на получение максимально возможных показателей остроты зрения, что возможно при одномоментном или поэтапном проведении коррекции сопутствующих аметропий. Внедрение в повседневную практику факоэмульсфикации катаракты позволило минимизировать хирургическую травму, а разработка и широкое применение интраокулярных линз премиум-класса – повысить клинико-функциональные результаты операции. Актуальность коррекции роговичного астигматизма слабой степени продиктована прежде всего высокой распространенностью в популяции, достигающей, по данным исследований, 64,4%, и желанием пациентов обходиться без дополнительной очковой коррекции вдаль после оперативного лечения катаракты [95]. Фемтосекундное сопровождение хирургии катаракты – это технология, основанная на преимуществах прецизионного автоматизированного подхода к основным этапам операции. Непрерывное перекрытие оптической части ИОЛ капсулой хрусталика на протяжении 360° предрасполагает к равномерному и симметричному сокращению передней капсулы и сводов капсульного мешка, что способствует центральному и устойчивому положению линзы с течением времени. В то же время неравномерное перекрытие вызывает смещение оптической части линзы относительно оптической оси глаза и непредвиденный рефракционный сдвиг в сторону миопии или гиперметропии. При этом имеют место исследования, подтверждающие отсутствие статистически значимой разницы между сформированным вручную и на ФСЛ капсулорексисе [89, 202]. Многие авторы в своих исследованиях предпринимали попытки оценить влияние предполагаемого автоматизированного подхода на показатели остроты зрения, рефракционный результат, величину остаточного астигматизма, а также качественные характеристики полученного зрения. Результаты данных исследований разнятся в своих выводах, создавая дилемму перед практикующими хирургами. Послабляющие роговичные разрезы считаются недорогим и эффективным методом снижения роговичного астигматизма. Однако из-за вариабельности воспроизводимости по длине, глубине и расположению роговичных разрезов, связанных в том числе с индивидуальными хирургическими навыками оперирующего доктора, использованием различного инструментария, данная методика ассоциируется с непредсказуемыми результатами и развитием как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений [88; 86; 161; 75; 40]. Именно поэтому имплантация ТИОЛ традиционно рассматривалась как более прогнозируемый метод коррекции роговичного астигматизма, что подтверждается значительным количеством исследований на данную тему. Разработка и внедрение фемтосекундных лазерных технологий в офтальмологии позволили существенно повысить точность выполнения рассчитанных параметров проведения операции [191;67]. ФЛ-АК отличается абсолютной четкостью соблюдения основных характеристик и координатной ориентации роговичных разрезов, что дает возможность достоверно прогнозировать рефракционный результат операции, делая данный метод коррекции более контролируемым [176; 20;184]. При этом в большинстве литературных источников анализируются случаи коррекции астигматизма после кератопластики и остаточного астигматизма после хирургии катаракты. Малочисленны исследования при проведении ФЛЭК с ФЛ-АК с имплантацией монофокальной ИОЛ, посвященные изучению остаточного астигматизма, работы, нацеленные на сравнительный анализ между ФЛЭК с ТИОЛ и ФЛЭК с ФЛ-АК, носят единичный характер [91;184]. Влияние кривизны задней поверхности на общую преломляющую способность роговицы является установленным фактом и принимается во внимание при расчете оптической силы ТИОЛ (теоретическое моделирование в формуле Barrett). При этом традиционно применяемая кератометрия измеряет только переднюю поверхность роговицы, что может приводить к ошибке прогнозирования остаточного рефракционного астигматизма, снижая результативность метода послабляющих разрезов роговицы при коррекции астигматизма. В связи с этим разработка номограмм, учитывающих оптическую силу задней поверхности роговицы при проведении ФЛ-АК, является необходимым условием получения высоких функциональных результатов. В литературе имеют место исследования влияния ротации на рефракционный результат, который, по мнению авторов, напрямую зависит от величины оптической силы ТИОЛ: чем больше оптическая сила в дптр ИОЛ, тем важнее точное позиционирование по оси и больше вероятность индуцирования остаточного астигматизма [194, 156]. Тем не менее коррекция астигматизма слабой и средней степени требует от хирурга не менее ответственного подхода к выполнению позиционирования ТИОЛ относительно сильного меридиана, определяя целесообразность проводимого оперативного вмешательства. В большинстве случаев остаточный астигматизм является результатом рассогласования вращения ИОЛ в сочетании с недостаточной или чрезмерной коррекцией. Вместе с тем открытым остается вопрос о влиянии применения ФСЛ на качественные характеристки полученного зрения. Литературные источники приводят данные, свидетельствующие о меньшем индуцировании аберраций высшего порядка при ФЛЭК в сравнении с ФЭК [117]. Таким образом, исследование сравнительной эффективности различных методов коррекции астигматизма имеет не только академическое, но и практическое значение для оперирующих хирургов, так как открывает возможность обоснованного выбора оптимального метода в зависимости от степени исходного астигматизма, целевого рефракционного результата и предпочтений пациента и хирурга. Целью данной работы являлась разработка алгоритма хирургической коррекции астигматизма на основе методов с имплантацией торической интраокулярной линзы и аркуатной кератотомией у пациентов в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты.

    В связи с поставленной целью в задачи исследования входило следующее: разработка алгоритма проведения фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты с фемтолазерной аркуатной кератотомией, включающего номограмму для расчета параметров аркуатных разрезов роговицы с учетом циклоторсии, разработка метода интраоперационной маркировки при проведении фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы, проведение сравнительной оценки клинико-функциональных результатов групп пациентов в зависимости от степени исходного астигматизма в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы и фемтолазерной аркуатной кератотомии, проведение оценки коррекции астигматизма в ходе хирургии катаракты с применением векторного анализа по Альпинсу и графического векторного анализа с диаграммой двойного угла, разработка метода определения ротации и положения торической интраокулярной линзы, оценка полученных результатов в зависимости от технологии проведения операции факоэмульсификации катаракты с использованием фемтосекундного лазера и традиционной факоэмульсификации катаракты. Работа проводилась на базе ЧФ ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова с 2018 по 2020 г. В исследование вошло 162 пациента с сопутствующим роговичным астигматизмом, пришедших на плановую хирургию по поводу катаракты. В исследование были отобраны пациенты с катарактой с правильным роговичным астигматизмом и шириной зрачка не менее 6,0 мм в условиях лекарственного мидриаза. Средний возраст составил от 40 до 70 лет. В связи с направленностью работы на изучение сравнительной эффективности исследуемых методов коррекции астигматизма с использованием фемтосекундного лазера, включающих проведение ФЛЭК с ТИОЛ и ФЛЭК с ФЛ-АК, группу контроля составили пациенты, которым была проведена ФЭК с ТИОЛ, выполненная по традиционной методике. С учетом распространенности применения АК при астигматизме не более 2,5–3,5 дптр все пациенты в зависимости от степени астигматизма были разделены на 2 подгруппы: до 2,0 дптр (0,75–2,0 дптр) и более 2,0 дптр (2,1–3,5 дптр). I (основная) группа – 50 пациентов (50 глаз), которым была выполнена ФЛЭК с ТИОЛ. Данная группа была разделена на две подгруппы: в первую подгруппу вошли – 25 пациентов с астигматизмом до 2,0 дптр и средним цилиндрическим компонентом рефракции до операции -1,70±0,10 , во вторую 25 пациентов с астигматизмом более 2,0 дптр и цилидрическим компонентом -2,6±0,84. II (основная) группа – 57 пациентов (57 глаз), прооперированных методом ФЛЭК в сочетании с ФЛ-АК. В первую подгруппу были включены 27 пациентов с астигматизмом до 2,0 дптр и средним цилиндрическим компонентом рефракции -1,89±0,17, во вторую – 30 пациентов с астигматизмом более 2,0 дптр с цилиндрическим компонентом -2,75±0,50. III (контрольная) группа – 55 пациентов (55 глаз) с ФЭК с имплантацией ТИОЛ, выполненной по стандартной методике. Первую подгруппу составили 25 пациентов с астигматизмом менее 25 дптр, с цилиндрическим компонентом рефракции -1,76±0,26, вторую подгруппу – 30 пациентов с астигматизмом более 2,0 дптр с цилиндрическим компонентом -2,25±0,60. Всем пациентам было проведено комплексное до- и послеоперационное обследование с использованием стандартных и специальных методов исследования. Стандартные методы включали: биомикроскопию, визометрию, тонометрию, автокераторефрактометрию, кератотопографию, биометрию, ультразвуковую биомикроскопию, осмотр глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана. Специальные методы: аберрометрия, определение децентрации и наклона оптической части ИОЛ, определение ротационной стабильности ТИОЛ. Соответственно поставленной цели были определены задачи, для решения которых был разработан алгоритм проведения фемтолазерной аркуатной кератотомии и метод интраоперационной маркировки в ходе фемтолазерного этапа операции.

    Алгоритм проведения ФЛ-АК включал определение параметров аркуатных разрезов роговицы по разработанной номограмме в зависимости от ориентации сильной оси роговицы при постоянном диаметре между насечками и глубиной разреза, составляющими 7,0 мм и 90% соответственно (з аявка на патент РФ № 2020124334), и метод компенсации циклоторсии, заключающийся в определении угла циклоторсии путем математического суммирования координат маркированного в предоперационном периоде горизонтального меридиана и выставленной в автоматическом режиме оси парацентезов 0–180° с последующей коррекцией расположения аркуатных разрезов соответственно сильной оси роговицы (патент РФ № 2718860). Разработанный алгоритм позволил проводить расчет с аркуатных разрезов с учетом кривизны задней поверхности роговицы и компенсировать циклоторсию непосредственно в ходе фемтолазерного этапа операции. Метод интраоперационной маркировки заключается в формировании двух симметрично расположенных аркуатных разрезов в 9,0-миллиметровой зоне с длиной дуги 10–15°, расположенных соответственно координатам проекции сильного меридиана роговицы и выполняемых непосредственно во время фемтолазерного этапа операции. Данные аркуатные разрезы являются анатомическими ориентирами расположения меридиана с наибольшей оптической силой (заявка на патент № 2020127370), позволяющими повысить точность позиционирования цилиндрического компонента торической ИОЛ, а также использовать его в качестве ориентира при определении ротационной нестабильности ТИОЛ в отдаленных периодах наблюдения. Таким образом, разработанный алгоритм проведения ФЛ-АК и метод интраоперационной маркировки при ФЛЭК с ТИОЛ позволили повысить точность ожидаемого рефракционного результата, определяющего визуальные исходы операции, что соответствует цели алгоритма проведения хирургической коррекции астигматизма. После разработки технологии контроля проведения коррекции астигматизма в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты проводилось изучение клинико-функциональных результатов в сравнительном аспекте с группой контроля в зависимости от степени астигматизма. Для проведения оперативного вмешательства использовалась фемтолазерная система LenSх (Alcon, США), факоэмульсификация выполнялась на приборе Centurion® VisionSystem (Alcon, США). Значимость различий всех трех групп исследования оценивали на основе непараметрического критерия Краскела – Уоллеса. Качественные характеристики в группах сравнивались с использованием критерия Χ2. Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Statistica 10,0 (StatSoft, США) и Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft, США). Анализ клинико-функциональных результатов проводился на 3-й день, через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Через 12 месяцев после операции оценивались: безопасность, эффективность и предсказуемость коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции. Анализ изменения астигматизма проводили с помощью стандартного метода Alpins с использованием программного обеспечения ASSORT VectrAK (Cheltenham, Victoria, Австралия) и графического векторного анализа с диаграммой двойного угла.

    Через 12 месяцев показатели НКОЗ статистически значимо улучшились по сравнению с дооперационными на 0,62 ± 0,25; 0,59 ± 0,18 и 0,56 ± 0,17 в подгруппе с астигматизмом до 2,0 дптр, достигнув 0,71 0,71 ± 0,13, 0,85 0,13, 0,85 0,13, 0,850,13, 0,85 0,13, 0,85 ± 0,26 и 0,26 и 0,26 и 0,26 и 0,26 и 0,7 0,73± 0,34 0,34 в I, II и III группах соответственно (рw < 0,05). Через 12 месяцев после операции в I группе НКОЗ в пределах 0,5 была у 100% пациентов, в пределах 1,0 – 67%, во II группе –0,5 – 90%, 1,0 – 10%, в III группе – ≥0,5 – 86%, 1,0 – 44%.

    При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась При коррекции астигматизма более 2,0 дптр НКОЗ увеличилась на 0,60 ± 0,18; 0,44 ± 0,28 и 0,53 ± 0,19 в I, II и III группах соответственно, составив 0,77±0,13 0,77±0,13 0,77±0,13 ; 0,55±0,26 0,55±0,26 0,55±0,26 и 0,71±0,12 0,71±0,12 0,71±0,12 в I, II и III группах соответственно (рw < 0,05). Через 12 месяцев после операции в I группе эффективность коррекции в пределах ≥0,5 составила 100% пациентов, в пределах 1,0 – 22%, во II группе – ≥0,5 – 62%, 1,0 – 15%, в III группе – ≥0,5 – 100%, 1,0 – 13%.

    Статистический анализ сферического компонента рефракции и СЭ не определил статистически значимой разницы между группами через 12 месяцев после операции в группах с астигматизмом до 2,0 дптр, что является показателем сопоставимой эффективности проводимых методов коррекции при астигматизме до 2,0 дптр (рk-w>0,05). Предсказуемость по СЭ в группах с астигматизмом до 2,0 дптр составила в I группе в пределах ±0,5 дптр 92%, ±1,0 дптр – 96%, во II группе в пределах ±0,5 дптр – 85%, ±1,0 дптр – 92%, в III группе в пределах ±0,5 дптр – 88%, ±1,0 дптр – 96%. В группах с астигматизмом более 2,0 дптр значения СЭ имели статистически значимые различия в течение всего периода наблюдения с наибольшими значениями во II группе исследования (ФЛЭК с ФЛ-АК) (рk-w<0,05). При межгрупповом сравнении I и III групп достоверной разницы не выявлено, что говорит о более эффективных методах коррекции астигматизма величиной более 2,0 дптр методами с имплантацией ТИОЛ (рm-u<0,05). Предсказуемость по сфероэквиваленту в I группе составила в пределах ±0,5 дптр 84%, ±1,0 дптр – 95%, во II группе в пределах ±0,5 дптр – 46%, ±1,0 дптр – 54%, в III группе в пределах ±0,5 дптр – 69%, ±1,0 дптр – 96%. При этом в группе ФЛЭК с ТИОЛ была выявлена более высокая предсказуемость по СЭ в пределах ±0,5 дптр (р<0,05), что говорит о предпочтительном использовании фемтолазерного сопровождения при проведении факоэмульсификации катаракты с имплантацией ТИОЛ при коррекции астигматизма более 2,0 дптр.

    Оценка остаточного цилиндрического компонента рефракции через 12 месяцев после проведенного хирургического вмешательства выявила статистически незначимую разницу между исследуемыми группами при коррекции астигматизма до 2,0 дптр, которая составила -0,71 0,71 ± 0,13 0,13 ; -0,85 0,85 ± 0,26 0,26 и -0,73 0,73 ± 0,340,340,34 (рk-w>0,05) и достоверные различия при коррекции астигматизма более 2,0 дптр: 0,58±0,27; -1,51±0,72 и -0,61±0,31 (рk-w<0,05) в I, II и III группах соответственно. При межгрупповом сравнении результатов величина остаточного цилиндра во II группе (ФЛЭК с ФЛ-АК) имела наибольшее значение -1,51±0,72. Статистически значимой разницы между I и III группами выявлено не было (рm-u>0,05).

    Полученные результаты укладываются в средние значения эффективности коррекции астигматизма слабой и средней степени с помощью ТИОЛ, по данным которых величина остаточного цилиндра варьирует от 0,19 до 1,02 [158; 66; 85]. В исследованиях коррекции астигматизма слабой степени ФЛ-АК с применением ФСЛ предоперационный роговичный астигматизм был снижен с 0,92 ± 0,34 дптр до 0,14 ± 0,23 дптр, что превосходит наши результаты, однако следует учитывать, что в большинстве исследований на данную тему коррекции подвергалась изначально меньшая величина среднего дооперационного цилиндра [185]. Полученные результаты остаточного цилиндра также совпадают с исследованиями других авторов, проводивших сравнительный анализ коррекции среднего и высокого астигматизма стандартным методом ФЭК с имплантацией ТИОЛ и мануальной техникой выполнения LRI, в которых остаточный астигматизм составил 0,75 и 1,33 дптр соответственно [156].

    Предсказуемость остаточного цилиндра при коррекции астигматизма до 2,0 дптр составила в I группе ±0,5 дптр – 71%, ±1,0 – 100%, во II группе ±0,5 дптр – 68%, ±1,0 – 92%, в III группе ±0,5 дптр – 65%, ±1,0 – 90%. Предсказуемость при коррекции астигматизма более 2,0 дптр составила в пределах ±0,5 дптр – 75%, ±1,0 – 100%, во II группе ±0,5 дптр – 17%, ±1,0 – 61%, в III группе ±0,5 дптр – 70%, ±1,0 – 95%. Полученные результаты свидетельствуют о сопоставимой эффективности всех трех методов коррекции у пациентов с астигматизмом до 2,0 дптр и более эффективной компенсации цилиндрического компонента рефракции ФЛЭК с имплантацией ТИОЛ при коррекции астигматизма более 2,0 дптр. Приведенные данные превышают результаты коррекции астигматизма, полученные Roberts T. V. и соавт., в которых в пределах ±0,5 – 35,7% и 16,7%, ±1,0 – 82,2 и 44,4% в группах с ТИОЛ и АК соответственно, однако сопадают с исследованиями некоторых авторов [128; 156; 73; 62]. В литературе имеют место данные об успешной коррекции астигматизма слабой степени методом ФЛ-АК. При этом используемые номограммы не учитывают кривизну задней поверхности роговицы и ограничивают эффективность данного метода. Разработанная нами номограмма, изменяющая длину дуги в зависимости от направления сильного меридиана, позволила повысить эффективность коррекции при астигматизме до 2,0 дптр методом ФЛ-АК на уровень сопоставимый с имплантацией ТИОЛ. Величина рефракционного цилиндра при коррекции астигматизма до 2,0 дптр уменьшилась с -1,89 ± 0,87 до -0,85 ± 0,26 и не имела статистически значимой разницы между группами с ТИОЛ (рk-w=0,330). Результаты данного исследования совпадают с данными, приведенными Yoo и соавт., в которых рефракционный цилиндр уменьшился с 1,71±0,15 до 0,78±0,10 D и с 1,67±0,13 до 0,83±0,09 в группах ФЛЭК с ФЛ-АК и ФЛЭК с ТИОЛ соответственно (р=0,01), и превышают по эффективности мануальные методы проведения LRI, при которых средний остаточный цилиндр был равен 1,18±0,90 [90;156].

    При сравнительном анализе роговичного астигматизма выявлена статистически значимая разница между группами первой и второй подгрупп (<2,0 и >2,0 дптр), сопровождающаяся меньшими значениями астигматизма во II группе 0,92±0,19 по сравнению с 1,47±1,23 и 1,86±1,70 в I и III группах соответственно (рk-w=0,001) при коррекции астигматизма до 2,0 дптр и 1,27±0,60 при коррекции астигматизма более 2,0 дптр и 3,27±1,18 и 3,31±1,0 в I и III группах при коррекции астигматизма более 2,0 дптр. Значимое снижение кератометрического цилиндра после ФЛ-АК было выявлено в обеих подгруппах, что связано с технологией проведения операции.

    С целью проведения объективной оценки эффективности коррекции цилиндрического компонента рефракции нами проводился векторный анализ по методу Альпинса и графический векторный анализ с диаграммой двойного угла.

    При коррекции астигматизма до 2,0 дптр величина вектора TIA составила 1,45±0,57; 1,76±0,42 и 1,66±0,61 (рk-w >0,05), вектора SIA – 1,50±0,66; 1,30±0,88 и 1,59±0,47 (рk-w>0,05), вектора DV – 0,90±1,42; 1,15±0,48 и 0,94±0,37 (рk-w>0,05) в I, II и III группах соответственно. Анализ интегральных показателей не выявил статистически значимых различий между группами, однако наименьший угол ошибки был в I группе исследования (рk-w>0,05) и составил 3,0±10,93, по сравнению с 7,41±10,67 и 5,08±14,50 во II и III группах соответственно. Данные векторного анализа не имели статистически значимой связи между группами (рk-w>0,05), что является показателем сопоставимости всех трех методов при коррекции астигматизма до 2,0 дптр.

    Данные векторного анализа при коррекции астигматизма более 2,0 дптр имели сопоставимые предоперационные показатели вектора TIA 2,63±0,78; 2,09±0,81 и 2,53±0,81 (рk-w=0,910). Вектор SIA статистически значимо отличался между группами и составил 2,57±1,32; 1,73±1,12 и 2,72±0,98 (рk-w=0,046), показатели вектора DV имели значимую разницу между группами: 0,72±0,57; 1,11±0,48 и 0,75±0,66 (рk-w=0,037) в I, II и III группах соответственно. Проведенный попарный анализ значений векторов SIA и DV I и III групп не выявил достоверной разницы между данными методами коррекции (рm-u=0,526 и рm-u=0,508), в то время как попарное сравнение I и II, II и III групп выявило наличие статистической значимости (рm-u=0,031 и рm-u=0,026 соответственно), однако с поправкой Бонферрони, снизив значимость различий между группами (рm-u>0,017). Исследование интегральных показателей определило меньшее значение АЕ в I группе, по сравнению со II и III группами (рk-w=0,007), составившими 1,07 1,07 ±22,80; 4,5 22,80; 4,5 22,80; 4,5 22,80; 4,5±27,24 и 27,24 и 27,24 и 9,76 9,76 ±37,42 37,42 соответственно. Попарный анализ между группами с поправкой Бонферрони определил, что АЕ был статистически значимо ниже в группе ФЛЭК с ТИОЛ, что говорит о меньшей ошибке смещения заданной оси относительно сильного меридиана роговицы (рm-u=0,015). МЕ имело наименьшее значение в I группе – 0,20±0,63, по сравнению с 0,28±0,67 и 0,52±0,33 во II и III группах, однако без статистической разницы между группами (рk-w=0,460). Значения СI в I и III группах составили 1,07±0,37 и 1,05±0,39, по сравнению с 0,85±0,53 (рk-w=0,664) во II группе, что свидетельствовало об имеющейся недокоррекции во II группе. IOS был ближе к нулю в I и III группах – 0,27±0,75 и 0,37±0,28 по сравнению с 0,68±0,50 во II группе (рk-w=0,313). Полученные результаты говорят об эффективности коррекции астигматизма более 2,0 дптр при имплантации ТИОЛ, а использование разработанного метода интраоперационной маркировки способствует меньшему углу ошибки по отношению к фактической оси астигматизма, что наблюдалось в группе ФЛЭК с ТИОЛ. При этом отсутствие статистически значимой разницы между показателями CI, IOS и ME может свидетельствовать о возможности использования ФЛЭК с ФЛ-АК при астигматизме более 2,0 дптр, однако без достижения максимальной рефракции цели, для снижения величины цилиндрического компонента рефракции.

    Результаты векторного анализа отличаются в исследованиях разных авторов. Анализ вектора SIA показал сопоставимые результаты с данными других авторов, которые не выявили значимой разницы между SIA в группе ФЛЭК и ФЭК с ТИОЛ [90]. В исследовании Yoo А. и соавт. сравнительный анализ проводился между ФЛЭК с ФЛ-АК и ФЛЭК с ТИОЛ. Полученные результаты аналогичны полученным нами по МЕ, составившим 0,26±0,57 и 0,55±0,50 через 5 месяцев после операции, и АЕ, равным 3,49±24,96° и 5,78±18,02° через 1месяц после операции в группах соответсвенно [91]. Wang J. При проведении ФЛЭК с ФЛ-АК получил сходные с нашими данные по CI – 0,88±0,29 , в то время как АЕ был значительно меньше и ближе к нулю и соответствовал 0,85±13,69° [84]. Различие в полученных данных может быть связано с разными подходами к коррекции угла циклоторсии и методу интраоперационной маркировки, что может оказывать влияние на конечный рефракционный результат, в связи с чем исследования, проводимые в сравнительном аспекте между группами, преобретают особую актуальность.

    Полученные результаты роговичных аберраций в 3,0- и 6,0- миллиметровых зонах имели статистически значимые изменения с наибольшими значениями в группе ФЛЭК с ФЛ-АК на протяжении всего периода исследования, что определялось технологией проведения операции, сопровождающейся формированием аркуатных разрезов на роговице (рk-w<0,05). При этом анализ внутренних аберраций в 3,0- и 6,0-миллиметровых зонах не выявил значимых различий между группами при коррекции астигматизма степенью до 2,0 и более 2,0 дптр за тот же временной интервал. Однако наиболее значимыми были изменения аберраций кома и трефойл, которые статистически значимо отличались между группами ФЛЭК и ФЭК (рm-u=0,015), что говорит о более высоком качестве полученного зрения при использовании ФСЛ и подтверждается корреляционной связью в группе ФЭК между наклоном и комой (r = 0,707; р = 0,007). Наши данные совпадают с результатами авторов, исследовавших данный вопрос [104; 81]. В соответствии с поставленной задачей изучения ротационной стабильности ТИОЛ в капсульном мешке с течением времени в зависимости от технологии проведения операции, с целью проведения сравнительного анализа между группами ФЛЭК и ФЭК, был разработан метод определения угла ротации линзы, заключающийся в фоторегистрации оптической части линзы в различные сроки после операции с прицелом на цилиндрическую составляющую, с последующим совмещением полученных фотоснимков в определенной последовательности и обработкой в программе Adobe Photoshop. Данный метод позволяет проводить поэтапное исследование осевого положения торической ИОЛ и количественно оценивать отклонение от фактической оси астигматизма, проводя оценку эффективности технологии проведения операции, как в раннем послеоперационном периоде, так и отследить изменение угла ротации через определенные интервалы времени. Исследование ротацинной стабильности ТИОЛ выявило статистически значимые различия между I (ФЛЭК с ТИОЛ) и III (ФЭК с ТИОЛ) группами на 1- й день после операции, составив 1,57±1,66° и 3,60±2,19° (рm-u=0,007) и через 3 месяца – 2,47±2,54° и 4,63±3,40° (рm-u=0,033). На 1-е сутки после операции величина отклонения от фактической оси астигматизма в группе ФЛЭК была в среднем в 2,2 раза меньше, чем в группе ФЭК. По данным литературы установлено, что наибольшая ротационная нестабильность ТИОЛ наблюдается в течение первых трех месяцев после операции [74;160;171]. Полученный угол ротации ТИОЛ в группе ФЭК имел статистически значимо большую величину через 3 месяца после операции, по сравнению с ФЛЭК (рm-u=0,033). К 12 месяцу разница между группами уменьшилась до 1,9 раз. Ротация более 10° наблюдалась в двух случаях в группе ФЭК с ТИОЛ и составила 13 и 17°, в сравнении с 4,2° в группе ФЛЭК. При этом, по данным разных исследований, вращение ТИОЛ в среднем составляет от 3 до 9° [48; 124; 136; 159; 183; 42]. ФЛЭК с разработанным методом интраоперационной маркировки сильного меридиана способствует более устойчивому положению ТИОЛ в капсульном мешке в течение наиболее значимых первых трех месяцев после операции, что определяет меньшую величину угла ротации в течение 12 месяцев после операции в группе с фемтолазерным сопровождением, а значит, делает фемтолазерные технологии более предпочтительными при имплантации ТИОЛ в сранении с традиционной методикой проведения ФЭК с ТИОЛ. Единичные исследования в опубликованных изданиях отмечают отсутствие статистически значимой разницы в величине ротации между группами, что может быть связано с имплантацией ТИОЛ других моделей (Tecnis toric IOL), отличающихся подходом в определении угла вращения и методами проведения интраоперационной маркировки [54]. В то же время имеются исследования, подтверждающие наличие корреляционной связи между ротацией ТИОЛ и площадью капсулорексиса. Площадь капсулорексиса при диаметре более 6,0 миллиметров значительно увеличивала среднюю ротацию ТИОЛ до 7,81 ± 4,68° (от 0 до 21°) в период до 3 месяцев наблюдения, что косвенно подтверждает полученные результаты [77]. Учитывая схожие механизмы, влияющие на изменение положения ТИОЛ в капсульном мешке с течением времени, а именно процесс фиброзирования капсульного мешка, актуальным было исследование децентрации и наклона оптической части линзы и их влияния на индуцирование астигматизма. В соответствии с поставленной задачей было проведено математическое численное моделирование индуцирования астигматизма в зависимости от изменения положения ТИОЛ и разработан метод определения децентрации и наклона ТИОЛ в капсульном мешке по данным ОКТ. Результаты, полученные при применении новых технологий, затрагивающие вопросы точности достижения целевого рефракционного результата, нуждаются в проведении фундаментальных исследований, реализуемых на базе математического анализа, смоделированного с помощью расчетных программ. Было проведено математическое численное моделирование влияния децентрации и наклона на индуцирование астигматизма на модели глаза методом трассировки лучей в программе Zemax OpticStudio (LLC, USA) и вычислением базовых параметров в программе Компас-3D LT V 12 (Аскон, Россия). Была установлена зависимость индуцирования астигматизма от степени наклона и децентрации с определением критических значений, составивших для децентрации 0,7–1,0 миллиметров и для наклона 3,0–3,5°, что определило физический наклон и децентрацию оптической части ИОЛ как источник дополнительного остаточного астигматизма. Полученные нами данные совпадают с исследованиями других авторов, подтверждающих индуцирование астигматизма наклоном ИОЛ [150]. Разработанный метод определения положения оптической части торической ИОЛ относительно горизонтальной и вертикальной плоскостей, заключался в проведении линейных и угловых замеров с помощью измерительных инструментов, доступных на ОКТ, и сопровождался математическим расчетом при измерении децентрации, позволяя проводить количественную оценку децентрации и наклона линзы в капсульном мешке в зависимости от направления смещения ИОЛ. Показатели децентрации не выявили статистически значимой разницы между группами в течение всего периода наблюдения (р > 0,05). Максимальные показатели децентрации не превышали 0,600 миллиметров (среднее значение – 0,234 ± 0,232 миллиметров – вертикальная децентрация в группе ФЭК). По данным других авторов, средние показатели децентрации при стандартно выполненной ФЭК находятся в пределах от 0,1 до 0,3 миллиметров [31; 180; 36]. Статистически значимыми были значения вертикального наклона через 3 и 6 месяцев, составившие 0,59±0,32 и 0,78±0,37 (рm-u=0,048), 0,60±0,31 и 0,86±0,3 (рm-u=0045) в I (ФЛЭК с ТИОЛ) и III группах (ФЭК с ТИОЛ) соответственно. Максимальное значение наклона было выявлено в вертикальной плоскости и составило 2,8° в группе ФЭК с ТИОЛ. По данным других авторов, средние значения наклона составляли 2,95±3,51° и 3,09±3,27° [31]. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие статистически значимой связи между наклоном и величиной остаточного цилиндра в группе ФЭК с ТИОЛ (р=0,02, r=0,52), что подтверждается проведенным математическим исследованием на модели глаза. Аналогичные результаты получены некоторыми авторами [77]. Также некоторые исследователи говорят об отсутствии клинически значимого наклона и децентрации при выполнении стандартной ФЭК [51]. Полученная разница в величине вертикального наклона, по нашему мнению, может быть напрямую связана с методикой формирования капсулорексиса и равномерным перекрытием оптической части линзы при фемтосекундном сопровождении, способствующем правильному позиционированию ИОЛ в раннем послеоперационном периоде и соразмерному сокращению капсульного мешка с течением времени. Мануальная техника отличается асимметричностью и неравномерностью, нередко сопровождаемыми отутствием перекрытия края оптики на значительном протяжении, что вызывает наклон оптической части линзы, наиболее часто фиксируемый в вертикальном положении. При этом немаловажное значение придается отличию методик регистрации отклонения линзы, которая в нашем случае была выполнена при помощи технического устройства, обладающего визуализацией высокой точности (ОКТ Casia 2) [120]. При анализе аберраций высшего порядка более низкие значения комы и трефойла были выявлены на 3-й день, через 3, 6 и 12 месяцев после операции в группе ФЛЭК с ТИОЛ (рk-w<0,05) на фоне незначительных межгрупповых различий других аберраций высшего порядка. Корреляционный анализ дал основание связать полученные результаты, выявленныt в группе ФЭК с ТИОЛ, с наклоном оптической части ИОЛ, (р<0,05). Анализ литературных источников выявил единичные исследования, посвященные данному вопросу, которые также обнаружили более высокие значения вертикального наклона и комы в группе с мануально выполненным капсулорексисом [117; 81].

    Анализ полученных результатов установил, что по разработанному алгоритму коррекции астигматизма в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты возможно ориентироваться при направленности оперативного вмешательства на рефракционный результат операции. Метод имплантации торической ИОЛ является наиболее прогнозируемым при коррекции астигматизма в ходе хирургии катаракты, в то время как фемтолазерная аркуатная кератотомия позволяет эффективно корригировать астигматизм до 2,0 дптр. На основании полученных результатов исследований в данной работе было доказано, что при коррекции астигматизма слабой степени применение ФЛ-АК является эффективным методом коррекции, так как метод обладает сопоставимой с методами имплантации ТИОЛ прогнозируемостью и отсутствием регресса результата, связанного с ротацией. При коррекции астигматизма более 2,0 дптр целесообразно имплантировать торическую ИОЛ в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты в связи с меньшей вероятностью ротации линзы и меньшим индуцированием аберраций высшего порядка. ФЛЭК с фемтолазерной аркуатной кератотомией применять только с целью снижения степени астигматизма. Таким образом, разработанный алгоритм хирургической коррекции астигматизма на основе методов фемтолазерной аркуатной кератотомии и имплантации торической ИОЛ, проводимых с использованием фемтосекундного лазера и включающих разработанные методы расчета параметров и учета угла циклоторсии при проведении аркуатной кератотомии, а также метод интраоперационной маркировки при имплантации торической ИОЛ позволяют ориентировать хирурга на использование оптимального метода коррекции в зависимости от исходной степени астигматизма в ходе хирургии катаракты. Это является ключевым моментом, демонстрирующим ваимозаменяемость исследуемых методов при коррекции астигматизма до 2,0 дптр и предоставляющим оперирующему хирургу возможность выбора при слабой степени астигматизма, а также определяющим более предпочтительное использование фемтолазерного сопровождения при экстракции катаракты с имплантацией торической ИОЛ при коррекции астигматизма более 2,0 дптр.


Страница источника: 136-152

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article44642
Просмотров: 571



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek