Рис. 1. Опции Stellaris Elite: стандартный гильотинный витреотом, витреотом с двойным лезвием Bi-Blade и гиперзвуковой витреотом Vitesse
Рис. 2. Витреотом с двойным лезвием Bi-Blade
В рамках 20-го Конгресса Euretina в онлайн-формате состоялся сателлитный симпозиум компании Bausch + Lomb. Модератором сессии выступил Aman Chandra, MD, PhD (Великобритания). В ходе симпозиума были представлены новые разработки компании Bausch + Lomb для витреоретинальной хирургии.
Stellaris Elite и Bi-Blade сделают вашу хирургическую технику совершенной
Rui Carvalho, MD (Португалия) рассказал о своем опыте работы на Stellaris Elite.
«Когда-то я работал на платформе Millenium компании Bausch + Lomb, затем на Stellaris PC, – сказал доктор Carvalho. – Это прекрасные машины, идеальные для своего времени. Но переход на Stellaris Elite – это огромный скачок в будущее. С новой системой произошло явное улучшение качества хирургии».
Stellaris Elite предлагает хирургам различные опции (рис. 1). Система работает со стандартным гильотинным витреотомом (single-port), с витреотомом с двойным лезвием (Bi-Blade) и с гиперзвуковым витреотомом Vitesse. Доктор Carvalho остановился на опции Bi-Blade: «Я считаю технологию Bi-Blade одним из наиболее значимых прорывов в витреоретинальной хирургии».
Витреотом Bi-Blade
Рис. 3. Принцип работы витреотома Bi-Blade
Рис. 4. Новые аксессуары для витреоретинальной хирургии от компании Bausch + Lomb
Ранее компания Bausch + Lomb выпускала витреотомы Bi-Blade калибра 25 и 27 gauge. Теперь в ассортименте компании появились и витреотомы 23 gauge. Одновременно для 23-го калибра были разработаны и новые наборы для введения / аспирации вязких жидкостей (Universal Viscous Fluid Control Pack, VFI), совместимые с большинством витреоретинальных платформ.
Компания Bausch + Lomb предлагает и другие новые аксессуары для витреоретинальной хирургии: новый лазерный наконечник 27 gauge, пинцет с микрозубчатой внешней поверхностью, который упрощает идентификацию края мембран и начало пилинга (Reddy End Grasping Forceps), а также шандельеры 25 и 27 gauge (рис. 4). У новых шандельеров имеется силиконовая насадка для надежной фиксации осветителя к порту.
Доктор Carvalho продемонстрировал видео нескольких операций, выполненных на платформе Stellaris Elite. Он показал, как легко и быстро с помощью витреотома Bi-Blade происходит удаление стекловидного тела. С технологией Bi-Blade можно не бояться турбулентности и натяжения сетчатки, что доктор наглядно продемонстрировал на клиническом случае витреомакулярного тракционного синдрома. Все манипуляции витреотомом абсолютно безопасны. Индукция отслойки заднего гиалоида с витреотомом Bi-Blade также оказалась достаточно простой процедурой, хотя обычно этот этап вызывает затруднения. Витреотом Bi-Blade легко аспирирует кортикальные массы и даже неплотные фрагменты ядра хрусталика при дислокации его в витреальную полость. Система Adaptive Fluidics Stellaris Elite упрощает факоэмульсификацию катаракты при комбинированной хирургии. Кроме того, доктор Carvalho показал, как быстро происходит введение и удаление силиконового масла с новым набором VFI. Удаление даже вязкого силиконового масла плотностью 5000 сСтк через порт 25 gauge занимает не более 10 минут.
«На мой взгляд, система Stellaris Elite близка к совершенной», – подытожил свое выступление доктор Carvalho.
Рис. 5. Негативное влияние силиконового масла. А. Эмульгирование силикона. Б, В. Включения белого цвета – очаги ретинального воспаления, признак хронической интоксикации
Рис. 6. Сравнение химического состава силиконового масла 1000 cSt десяти разных производителей. Силиконовое масло компании Bausch + Lomb – среди продуктов с самым малым количеством компонентов с низкой молекулярной массой
Профессор Mario Romano, MD, PhD (Италия) обратил внимание на вопросы безопасности тампонирующих веществ в витреоретинальной хирургии.
Во время работы в витреальной полости мы постоянно используем различные медицинские жидкости. Это и красители, и перфторогранические соединения, и триамцинолон и, наконец, силиконовое масло. Эти вещества одобрены к применению и считаются безопасными. Однако мы до сих пор мало знаем, как эти вещества взаимодействуют между собой и что происходит при использовании их во время операции.
Могут ли медицинские жидкости причинять вред тканям глазного яблока? Доктор Romano показал несколько примеров. Силиконовое масло может эмульгироваться, а под сетчаткой после силиконовой тампонады иногда обнаруживаются включения белого цвета, которые являются признаком ретинального воспаления и хронической интоксикации (рис. 5). Если само по себе силиконовое масло безопасно, что же является источником его токсичности? Доктор Romano изучил этот вопрос и обнаружил несколько причин его негативного воздействия на ткани.
Процесс производства силиконового масла включает три этапа: синтез хлоросиланов, гидролиз хлоросиланов и их полимеризация и поликонденсация. Во время полимеризации может происходить загрязнение силиконового масла – образование олигосилоксанов и силанола. Олигосилоксаны – это короткие цепи с низкой молекулярной массой. Они оказывают влияние на вязкость конечного продукта, поверхностное натяжение и частоту эмульгации. Силанол – это цепь, содержащая группу -OH, которая способная вступать в реакцию с человеческими тканями. Компоненты с низкой молекулярной массой могут накапливаться в тканях и давать непредсказуемый долгосрочный эффект.
Доктор Romano с коллегами провели сравнение химического состава, молекулярных и реологических свойств силиконового масла 1000 сСтк десяти разных производителей. Для обнаружения компонентов с низкой молекулярной массой они проводили хроматографию. Оказалось, что силиконовое масло компании Bausch + Lomb содержало крайне низкое количество примесей (рис. 6). Это означает, что силиконовое масло Bausch + Lomb – чистый продукт с крайне малым содержанием компонентов с низкой молекулярной массой. Оно характеризуется малой склонностью к эмульгированию и низкой вероятностью негативного воздействия на ткани.
На механические свойства силиконового масла оказывают влияние и давление, под которым происходит подача масла, и его температура. При быстром прохождении масла через канюлю меняется механическая энергия – большой пузырь масла может иметь тенденцию к распаду на более мелкие капли. Слишком быстрое введение силикона под высоким давлением может стать одной из первых причин эмульгации масла. Кроме того, при введении силиконового масла под давлением температура внутри канюли повышается примерно на 23%. При этом вязкость масла резко уменьшается – это тоже может стать причиной эмульгации.
Рис. 7. Гиперзвуковой витреотом Vitesse платформы Stellaris Elite
Рис. 8. Отличия в работе гильотинного витреотома и гиперзвукового витреотома Vitesse
Доктор Romano с коллегами проверили эту гипотезу. Они обнаружили, что триамцинолон не влияет ни на межповерхностное натяжение, ни на вязкость силиконового масла, однако есть предварительные результаты, что он может вступать в реакцию с фторсодержащими жидкостями. Кроме того, триамцинолон – гидрофобная субстанция, и она может вызывать стабилизацию или затвердевание уже сформированной эмульсии силиконового масла.
Даже если тщательно удалять фторсодержащие соединения из витреальной полости, они все равно в небольшом количестве остаются в глазу. Взаимодействие между фторсодержащей жидкостью и силиконовым маслом также небезопасно. В результате этого взаимодействия формируется нестабильный раствор с повышенной вязкостью – «липкое» масло. Поэтому контакт между жидкостями лучше не допускать, и прямой обмен фторсодержащих соединений с силиконовым маслом не рекомендуется. Более оправдана такая замена: перфторограническое соединение – воздух – силиконовое масло.
Гиперзвуковая витрэктомия Vitesse
Ernesto Bali, MD (Бельгия) поделился рекомендациями по работе с новым гиперзвуковым витреотомом Vitesse платформы Stellaris Elite.
Vitesse – это гиперзвуковой витреотом, который совершает гармонические колебания с виртуальной частотой 1,7 миллионов резов в минуту (рис. 7). При использовании гиперзвукового витреотома волокна стекловидного тела не просто разрезаются на отдельные фрагменты, а превращаются в однородную жидкость.
Технология гиперзвуковой витрэктомии значительно отличается от традиционной хирургии. Стандартный витреотом сначала аспирирует волокна стекловидного тела, вызывая их натяжение и, соответственно, тракцию сетчатки, а затем выполняет разрезание волокон. Рез происходит внутри наконечника кзади от отверстия порта. Когда рез закончен, отрезанные волокна отталкиваются от наконечника, а затем снова втягиваются в отверстие порта (рис. 8). Постоянное втягивание и отталкивание волокон стекловидного тела провоцирует колебания сетчатки, что повышает вероятность ее повреждения витреотомом.
Для того чтобы уменьшить тракцию сетчатки и турбулентность потоков жидкостей в полости стекловидного тела, частота резов должна быть увеличена. Однако для механических гильотинных инструментов существуют естественные ограничения: возможная скорость хода лезвия, время рабочего цикла и турбулентность потоков внутри витреотома.
Гиперзвуковая технология устраняет многие ограничения гильотинных наконечников. Эта технология подразумевает изменение вязкости вещества перед тем, как оно попадает внутрь наконечника. При этом, как показала электронная микроскопия, происходит не фрагментирование, а разжижение стекловидного тела (рис. 9). Коллагеновые волокна в материале, полученном при гиперзвуковой витрэктомии, практически отсутствуют, что потенциально уменьшает тракционное воздействие на сетчатку. Турбулентность потоков в витреальной полости значительно снижается, так как волокна больше не втягиваются и не отталкиваются от витреотома. Отверстие порта остается открытым постоянно в течение всего периода его работы, поэтому натяжения волокон и тракции сетчатки не наблюдается вовсе. Хирург может безопасно работать на любом расстоянии от сетчатки.
Доктор Bali продемонстрировал видео нескольких операций с применением гиперзвукового витреотома Vitesse. С Vitesse также, как и с обычным витреотомом, можно выполнять индукцию отслойки заднего гиалоида, отсепаровывать фиброзную ткань и разрезать перемычки. Он отметил легкость проведения витрэктомии и отсутствие турбулентности в витреальной полости. Если с обычным витреотомом часто требуется увеличение вакуума, то технология Vitesse позволяет работать на более безопасном, низком уровне вакуума. Стекловидное тело разжижается не внутри порта, а перед его отверстием. Поэтому доктор Bali дал совет: если грубое волокно стекловидного тела попало внутрь порта, его нужно отпустить, так как внутри порта реза не происходит. Освободившееся волокно постепенно фрагментируется и растворится перед отверстием витреотома, тогда его будет легко аспирировать.
Доктор Bali считает, что гильотинные витреотомы уже достигли своего предела, в то время как технология Vitesse имеет огромный потенциал развития и совершенствования.
к.м.н. Т.Н. Михайлова
