Рис. 1. Прогрессирование ВМД после хирургии катаракты. Пациентка А. После ФЭК диагностирована влажная форма ВМД с умеренной активностью, острота зрения через неделю после операции 0,6 (слева). Через месяц после операции отмечается значительное прогрессирование ВМД с развитием выраженного макулярного отека, острота зрения снизилась до 0,2 (справа)
Рис. 2. Линейка нутрицевтиков компании Bausch+Lomb
ВМД и катаракта
Диагностика ВМД при катаракте затруднительна из-за нарушения прозрачности оптических сред, однако в большинстве случаев она остается возможной. Тщательное дооперационное обследование позволяет предупредить пациента о наличии у него заболевания сетчатки и избежать ряд неприятных этических моментов после операции. Кроме того, дооперационная диагностика позволяет выбрать правильную тактику лечения.
Мнения о том, провоцирует ли хирургия катаракты прогрессирование ВМД достаточно противоречивы. Monestam E et al (2014) и Grixti A et al (2014) полагают, что оперативное лечение катаракты не влияет на течение ВМД. Однако в более крупном исследовании the Blue Mountains Eye Study (2006) было показано, что риск прогрессирования ВМД после хирургии катаракты все-таки повышается. Действительно, после ФЭК часто наблюдается увеличение толщины сетчатки в макулярной области и толщины хориоидеи (Bayham SA et al, 2016). ФЭК приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов (IL-8, IL-6, TNF, PG, VEGF) в стекловидном теле и сетчатке (Tu KL et al, 2007). Артифакия увеличивает уровень абсорбции сетчаткой сине-фиолетового света. Все это может способствовать прогрессированию ВМД (рис. 1).
Появление анти-VEGF-препаратов изменило отношение к рискам хирургии катаракты при ВМД. Анти-VEGF-терапия в ранние сроки после операции или одномоментно с операцией позволяет стабилизировать течение влажной формы ВМД и улучшить зрение у пациента. После ФЭК рекомендуются регулярные осмотры и проведение ОСТ. Пациентам с любой формой ВМД показано ношение спектральных очков и прием лютеинсодержащих нутрицевтиков.
Есть ли разница между нутрицевтиками при ВМД в сочетании с катарактой? С одной стороны, лютеин, зеаксантин и селен предотвращают развитие катаракты. Они оказывают антиоксидантное действие, создают барьер для фототоксических волн видимого спектра и минимизируют эффект хроматических аберраций. С другой стороны, высокие дозы селена, витамина С и витамина Е могут действовать как прооксиданты и способствовать развитию катаракты. Высокие дозы витамина С могут приводить к нарушению работы глутатион-зависимой антиоксидантной системы хрусталика и приводить к развитию катаракты. В связи с этим ежедневный прием более 500 мг витамина С, по всей видимости, нецелесообразен (Selin JZ et al, 2013).
Вся линейка нутрицевтиков компании Bausch+Lomb содержит умеренное количество витамина С. Одна капсула Визлея и Окувайт форте содержит по 60 мг витамина С, Окувайт Макс – 180 мг (рис. 2). Поэтому они способствуют замедлению прогрессирования ВМД не оказывая негативного влияния на хрусталик.
ВМД и глаукома
Рис. 3. Пациент В. с глаукомой и неоваскулярной ВМД. Снимки ОСТ до анти-VEGF-терапии (сверху) и после анти-VEGF-терапии (снизу)
Рис. 4. Визлея – БАД к пище, разработанный офтальмологами, специализирующимися на изучении сетчатки глаза
Интравитреальные анти-VEGF-инъекции при влажной форме ВМД могут приводить к кратковременному подъему внутриглазного давления (ВГД) и являются фактором риска развития глаукомы. Однако при должной компенсации ВГД повторные анти-VEGF-инъекции не влияют на прогрессирование глаукомы и потерю ГК (Shin HJ et al, 2016) (рис. 3). Анти-VEGF-терапия пациентов с глаукомой должна сопровождаться тщательным мониторингом ВГД, профилактическими мероприятиями (прием диакарба перед инъекцией, выполнение парацентеза) и при необходимости своевременным переходом на хирургическое лечение глаукомы.
Какие противоглаукомные препараты лучше назначить при сочетании ВМД и глаукомы? Доказано, что местные ингибиторы карбоангидразы могут способствовать резорбции макулярного отека (Karatas G et al, 2013). Фиксированные комбинации тимолола и ингибиторов карбоангидразы также помогают лечению влажной формы ВМД (Hsu J et al, 2020). Еще одним препаратом, который положительно влияет не только на уровень ВГД, но и на состояние сетчатки, является бримонидин (Люксфен). Бримонидин обладает нейропротекторными свойствами. Он уменьшает оксидативный стресс в клетках пигментного эпителия, фоторецепторах, ганглиозных клетках сетчатки и клетках Мюллера. Бримонидин подавляет накопление глутамата и блокирует апоптоз клеток. Бримонидин – это перспективный препарат, который в скором времени будет использоваться в виде импланта для профилактики прогрессирования географической атрофии сетчатки (проведена 2-я фаза исследований, Kuppermann BD et al, 2020). А вот аналоги простагландинов при экссудативной ВМД следует назначать с осторожностью, поскольку они могут усилить макулярный отек за счет накопления провоспалительных цитокинов.
При сочетании ВМД и глаукомы показано проведение ноотропной и антиоксидантной терапии. Многочисленные исследования продемонстрировали, что прием нутрицевтиков с витаминами С, Е, каротиноидами, витаминами группы В, омега-3 жирными кислотами снижает риск прогрессирования глаукомной оптиконейропатии у больных с ПОУГ (Garcia-Medina JJ et al, 2020; Harada G et al, 2020). По данным Jung Y et al (2018), недостаточный прием с пищей витамина В3 (ниацина) ассоциирован с риском развития нормотензивной глаукомы. Прием комплекса витаминов группы В, напротив, способствует регенерации аксонов за счет увеличения экспрессии нейротрофических факторов. Для пациентов с сочетанием ВМД и глаукомы оптимально использование комплексных нутрицевтиков, содержащих весь спектр витаминов группы В, таких как Визлея (рис. 4).
ВМД и окклюзии вен сетчатки
Факторы риска ВМД и окклюзии вен сетчатки (ОВС) имеют много общего: это артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз и гипергомоцистеинемия (рис. 5). Гипергомоцистеинемия способствует развитию ряда сосудистых и нейродегенеративных заболеваний (например, болезни Альцгеймера). Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению гематоретинального барьера, эндотелиальной дисфункции и является фактором риска развития ВМД и окклюзий вен сетчатки (Vieira M et al, 2019).
Возникновению гипергомоцистеинемии способствуют дефицит метионина, фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. При сочетании ВМД и ОВС необходимо провести диагностику уровня гомоцистеина в крови, анализ свертываемости крови и назначить консультацию терапевта с целью коррекции выявленных нарушений. Пациентам с ВМД и ОВС Марина Маратовна рекомендует принимать нутрицевтики с витаминами группы В и ангиопротекторами (Визлея содержит ангиопротектор троксерутин).
Для купирования макулярного отека при ОВС показана срочная анти-VEGF-терапия. Чем раньше ее провести, тем лучшей остроты зрения можно добиться. Лазеркоагуляцию сетчатки при ОВС следует проводить под контролем флуоресцентной ангиографии с целью закрытия зон ишемии и неоваскуляризации.
Обратите внимание, что офтальмолог не должен назначать антикоагулянты, антиагреганты или фибринолитики. Прием антикоагулянтов и антиагрегантов увеличивает риск развития макулярных кровоизлияний при ВМД до 63,5% по сравнению с контролем 29,2%, то есть более чем в 2 раза. Эти препараты может назначить терапевт или кардиолог при нарушениях свертываемости крови, антифосфолипидном синдроме и т.д.
ВМД и сахарный диабет
Обобщенные данные по 27 исследованиям показали, что сахарный диабет увеличивает риск развития экссудативных форм ВМД (Chen X et al, 2014).
При сочетании диабетической ретинопатии (ДРП) и ВМД лучше стартовать с анти-VEGF-терапии. При рефрактерном макулярном отеке можно присоединить терапию стероидами (Озурдекс) и лазерную терапию.
Какую дополнительную терапию можно назначить пациентам с ДРП и ВМД? Пациентам с ДРП и ВМД необходимы ангиопротекторы. Рутин (троксерутин) уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, блокирует NO-зависимую эндотелиальную дисфункцию, обладает нейропротекторной активностью. Ангиопротекторными свойствами обладают и ряд витаминов-антиоксидантов – витамины С, Е, омега-3 жирные кислоты. Среди больных сахарным диабетом распространен гиповитаминоз витаминов группы В (Nix WA et al, 2015). Во-первых, всасывание витаминов группы В в кишечнике ухудшается на фоне приема метформина. Во-вторых, у больных сахарным диабетом увеличивается выведение витаминов с мочой. Дефицит витаминов группы В негативно влияет на состояние нервной ткани, в том числе сетчатки и зрительного нерва. Поэтому при сахарном диабете необходим дополнительный прием витаминов группы В. Кроме того, у пациентов с ДРП было выявлено достоверное уменьшение содержания в крови каротиноидов – лютеина, зеаксантина, ликопина. Системный обзор 25 исследований показал, что применение комплексов, содержащих лютеин, зеаксантин и витамины, приводит к снижению риска прогрессирования ДРП и к повышению зрительных функций (Brazionis L et al, 2009).
На сегодняшний день мы можем дифференцированно выбирать нутрицевтики в зависимости от того, с какой патологией сочетается ВМД. Визлея отличается уникальным составом: она содержит и лютеин, и зеаксантин, и омега-3 жирные кислоты, и антиоксиданты, и микроэлементы, и троксерутин, и весь спектр витаминов группы В. Способ применения – одна капсула в день.
Что делать, если пациент страдает желудочно-кишечными заболеваниями и плохо переносит многокомпонентные нутрицевтики? Тогда можно использовать проверенную временем форму Окувайт форте. Технология микрокапсулирования в крахмальной матрице обеспечивает высвобождение веществ в нужном месте и в нужное время. Благодаря этому снижается риск влияния нутрицевтиков на желудочно-кишечный тракт, а компоненты не утрачивают полезных свойств.
Таким образом, ведение пациентов с ВМД на фоне сопутствующей офтальмопатологии требует мультимодального подхода к диагностике, комплексного выбора методов терапии, лекарственных препаратов и нутрицевтиков.
к. м. н. Михайлова Т.Н.
