Рис. 1. Макулярный отек после экстракции катаракты
Рис. 2. Индометацин в составе препарата Индоколлир дополнительно стабилизирован циклодекстринами. Циклодекстрины уменьшают вероятность развития побочных эффектов (Halim Mohamed MA et al, 2011)
С одной стороны, сложные случаи – это вызов практикующему врачу и непростая задача. С другой стороны, это самое интересное в нашей работе. В ходе симпозиума эксперты обсудили вопросы профилактики воспалительных осложнений после ФЭК, а также правила борьбы с рецидивирующими герпетическими эрозиями.
Профилактика воспалительных осложнений после ФЭК
«Тема противовоспалительной терапии после факоэмульсификации катаракты не нова, но она до сих пор остается актуальной», – сказал Игорь Эдуардович Иошин, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Офтальмологического центра ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ (Москва).
Фармакологических средств, которые могут осуществлять контроль над послеоперационным воспалением, не так уж и много: это антибиотики, стероиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Антибиотики уничтожают микрофлору, стероиды блокируют фосфолипазу А2 каскада воспаления, а НПВС блокируют циклооксигеназу 1-го и 20-го каскада воспаления.
Для профилактики инфекционного воспаления предпочтение отдается максимально эффективным антибиотикам с наиболее широким спектром действия. Курс профилактических инстилляций антибиотиков должен быть настолько коротким, насколько это возможно. «В своей клинической практике уже многие годы в качестве антибиотикопрофилактики мы используем фторхинолоны (Сигницеф) в течение одной недели после экстракции катаракты», – резюмировал Игорь Эдуардович.
Рис. 3. Фармакологическое сопровождение хирургии катаракты: схема инстилляций. МО – макулярный отек
Рис. 4. Динамика герпетического картообразного кератита на фоне терапии
Таким образом, после ФЭК пациенту назначается комбинация антибиотика, стероида и НПВС. Для профилактики воспаления в переднем отрезке глазного яблока применения этих препаратов достаточно в течение одной недели. Через неделю после неосложненного проведения операции глаз, как правило, остается спокойным. Однако можно ли поддаться желанию прекратить инстилляции или необходимо продолжать профилактику дальше?
Игорь Эдуардович напомнил, что в первые 1-7 дней после удаления катаракты воспаление локализуется в переднем отрезке, а через 4-6 недель воспаление перемещается в задний отрезок. Только к 4-6 неделе может проявиться клиника макулярного отека (Lobo C et al, 1999). Пациент может начать жаловаться на нечеткое, размытое центральное зрение. Ведущим звеном патогенеза макулярного отека является воспаление и вызванное этим нарушение проницаемости сосудов. Жидкость накапливается в центральной части сетчатки в виде «эффекта губки» за счет аваскулярности фовеа (рис. 1). Из-за аваскулярности фовеа макулярный отек достаточно сложно купировать. Несмотря на то, что в последние годы появились эффективные анти-VEGF-препараты и интравитреальные пролонгированные стероиды, лечение макулярного отека остается долгим и очень затратным процессом. Однозначно, профилактика этого состояния проще борьбы с ним.
На первое место в профилактике макулярного отека выходят НПВС. Они эффективны и более безопасны при длительном применении, чем стероиды. Рекомендуется применять НПВС не менее четырех недель после ФЭК.
Рис. 5. В данном клиническом случае несмотря на эпителизацию герпетического дефекта вероятность рецидива эрозии высока
Рис. 6. Случаи, когда герпетическая этиология рецидивирующих эрозий неочевидна
Фирма Bausch+Lomb создала интересную конструкцию: индометацин, входящий в состав препарата индоколлир, дополнительно стабилизирован циклодекстринами (рис. 2). Циклодекстрины повышают растворимость индометацина и обеспечивают высокую стабильность раствора.
Nuijts R et al в 2017 году доказали, что максимальный эффект в профилактике макулярного отека дает комбинация стероидов и НПВС. В заключение, Игорь Эдуардович Иошин предложил следующую схему инстилляций для профилактики воспалительных осложнений после ФЭК: антибиотики + стероиды в течение 1 недели после операции, НПВС в течение 1 месяца после операции (рис. 3). Через месяц необходимо провести исследование остроты зрения; если острота зрения в отсутствие других причин является неполной, следует провести оптическую когерентную томографию (ОСТ) для исключения макулярного отека.
Хронические рецидивирующие эрозии роговицы герпетической этиологии
Дмитрий Юрьевич Майчук, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова (Москва) рассказал о непростой категории больных с рецидивирующими герпетическими эрозиями роговицы.
Классические эрозии роговицы возникают при древовидном или географическом кератите. В этих случаях заподозрить герпетическую инфекцию не составляет труда. Лечение таких больных, как правило, очень длительное: сначала мы стараемся добиться эпителизации, затем боремся с новообразованными сосудами и помутнением роговицы (рис. 4). Но можем ли мы забыть о пациенте, добившись наконец ремиссии? К сожалению, нет, и спустя время пациент вновь приходит к нам с похожей проблемой. Почему так происходит?
Рецидив эрозии роговицы можно спрогнозировать. Дмитрий Юрьевич рекомендует обязательно окрашивать роговицу флуоресцеином. Во-первых, это позволяет оценить динамику заболевания, а во-вторых, заметить такие моменты, которые при обычной биомикроскопии неочевидны. Если окраска флуоресцеином выявляет хотя бы незначительные изменения эпителия, или вы видите «подтекание» флуоресцеина под эпителий, то скорее всего через какое-то время пациента ожидает рецидив эрозии (рис. 5).
Помимо классических герпетических эрозий, существуют случаи, когда вирусная этиология, казалось бы, не прослеживается, но остается весьма вероятной. Это небольшие дефекты эпителия, сочетание деэпителизации и пролиферации (рис. 6). В этих случаях также следует предвидеть рецидивирование эрозий. Рекомендуется назначить противогерпетическую терапию пациенту с неясным диагнозом, если у него был герпетический кератит в анамнезе, герпетическое поражение кожных покровов или условно положительный анализ крови на антитела к любому из семейства герпесвирусов.
Каждый раз лечение рецидивирующей эрозии герпетической природы нужно начинать с «чистого листа». Лечение включает в себя два этапа. Первый этап включает противовирусную, антибактериальную и репаративную терапию. Возможно, что первый этап ухудшит состояние больного, поскольку вызовет у него некоторую токсико-аллергическую реакцию. Но уже через 2-4 недели, когда начнется второй этап лечения, включающий иммуномодулирующую и слезозаместительную терапию, пациент почувствует себя лучше.
Первый этап терапии необходимо повторять каждые 3 месяца в течение года.
Противовирусная терапия:
- офтальмоферон 4-5 раз в день 7 дней;
- зовиракс и ацикловир в виде глазной мази 5 (!) раз в день 10 дней. Реже использовать мазь нет смысла;
- валтрекс (валацикловир) 4-6 таблеток в день (2000-3000 мг) 10-20 дней. Почему стоит отдать предпочтение валацикловиру? Традиционный ацикловир активен только против вирусов простого герпеса, а валацикловир работает и против вирусов простого герпеса, и против вируса зостер, и против цитомегаловируса, и против вируса Эпштейна-Барр. Дозировка препарата должна быть высокой, а курс необходимо повторять каждые три месяца.
Репаративная терапия:
- корнерегель 4 раза в день 10-30 дней. Корнерегель содержит максимальную концентрацию декспантенола в форме глазного геля – 5%. Кроме того, корнерегель содержит карбомер – это полимер, пролонгирующий присутствие декспантенола на поверхности роговицы и потенцирующий его эффект. В состав корнерегеля входит мягкий антисептик цетримид, который обладает антибактериальным эффектом.
Корнерегель способствует регенерации и эпителизации роговицы. «Альтернативы корнерегелю на российском рынке в настоящее время нет, – считает Дмитрий Юрьевич. – Он обязательно должен входить в схему терапии эрозий роговицы».
Второй этап включает иммуномодулирующую и слезозаместительную терапию.
Слезозаместительная терапия. Корнерегель на этом этапе можно оставить на ночь, а днем использовать слезозаместители. Герпетические кератиты отличаются поражением нервной ткани, снижением чувствительности роговицы и часто приводят или усугубляют синдром сухого глаза. Поэтому при эрозиях герпетической этиологии предпочтение отдается глазным каплям Артелак баланс, содержащим помимо гиалуроновой кислоты витамин В12. Артелак баланс не только увлажняет глазную поверхность, но и способствует реиннервации роговицы. Как показали в своем исследовании Romano MR et al (2014), витамин В12 восстанавливает нейросенсорные связи в поврежденной роговице (рис. 7).
Иммуномодулирующая терапия. Включает инстилляции дексаметазона в разведении в 5 раз (0,02%) 3 недели по убывающей схеме и инстилляции дексаметазона в разведении в 10 раз (0,01%) 3 недели по убывающей схеме. В тяжелых случаях и при частых рецидивах назначается циклоспорин А (рестасис) 2 раза в день на 6 месяцев. Циклоспорин можно назначать только после (!) курса противогерпетической терапии.
К дополнительным методикам лечения рецидивирующих эрозий относится применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, и терапевтических контактных линз. Фототерапевтическая кератэктомия дает неплохой эффект, но проводится только после полного курса противогерпетической терапии. Эффективность кросслинкинга обсуждается, но пока недостаточно изучена.
Подводя итоги выступления, Дмитрий Юрьевич обратил внимание на частые ошибки, которые допускаются при ведении рецидивирующих герпетических кератитов:
- не учитывается вся группа герпесвирусов: вирусы простого герпеса 1 и 2, вирус ветрянки зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр – и назначается обычный ацикловир;
- противовирусные препараты назначаются в малых дозировках и недостаточно часто;
- после выписки не назначаются повторные курсы профилактического лечения;
- после достижения эпителизации не назначается противовоспалительная терапия;
- в ремиссии не назначаются слезозаместители.
к. м. н. Михайлова Т.Н.
