Рис. 1. Почему пациенты не соблюдают назначения врача? Мнение пациентов до и после разъяснительной беседы с офтальмологом (группа «Научный Авангард», Куроедов А.В. и др.)
Рис. 2. Структура комплаентности среди больных глаукомой в России (Нероев В.В. и др., 2019)
Профиль пациентов с глаукомой в Российской Федерации
«Если пациент с глаукомой не разделяет точку зрения врача-специалиста, это обязательно приведет к прогрессированию глаукомы, – сказал доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Куроедов (Москва). – Мы решили пристально изучить этот вопрос, исследовать клинико-эпидемиологические характеристики наших пациентов и установить их взаимосвязь с факторами, влияющими на приверженность лечению. К настоящему времени мы проанализировали данные 1062 пациентов с глаукомой и составили их общий «портрет». Сегодня мы готовы представить предварительные результаты многоцентрового эпидемиологического исследования профиля пациентов с глаукомой в Российской Федерации».
В представленном исследовании пациентам диагноз глаукомы впервые ставился в среднем в 62 года (от 58 до 66 лет). Наиболее часто глаукома диагностировалась в возрасте от 60 до 65 лет. На момент установки диагноза, пациент уже жил с глаукомой в течение примерно 3-3,5 лет. Если учитывать, что средняя продолжительность жизни в России составляет 73 года, то пациент живет с этим заболеванием от момента установки диагноза и получает лечение в среднем около 12 лет.
Средний исходный уровень внутриглазного давления (ВГД) при установлении диагноза составил 27 мм рт. ст. (от 24 до 33). К концу периода наблюдения, который составил в среднем три года (от 1 до 6 лет), ВГД находилось на уровне 19 мм рт. ст. (от 17 до 20).
Среди всех форм заболевания лидировала первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – более 90% случаев. Большинство врачей (81,9%) ставили диагноз на основании совокупности нескольких исследований (ВГД, поле зрения, состояние слоя нервных волокон и диска зрительного нерва (ДЗН)).
На момент начала исследования среди всех пациентов было около 50% больных с начальной стадией глаукомы, 30-35% – с развитой стадией, около 9% – с далекозашедшей стадией и 1,5% – с терминальной стадией. Как поменялась картина в этой группе в среднем через три года наблюдения на фоне терапии: пациентов с начальной стадией стало 32-35%, с развитой стадией – 45%, с далекозашедшей – 14%, а с терминальной – около 3% (это плюс 15 случаев абсолютной слепоты!). И такая динамика имеется среди тех пациентов, которые, казалось бы, наблюдаются у врача и получают назначения. В течение года большинство пациентов (89%) посещали врача 3-4 раза в год, хотя были среди них и те, кто посещал врача всего 1-2 раза в год (10%) и даже ни разу за год (1%). Прогрессирование глаукомы происходило в режиме «одна стадия за 3-4 года».
«В качестве старта терапии доктора чаще всего отдавали предпочтение аналогам простагландинов. В то же время мы насчитали более 30 вариантов старта терапии, в том числе, к сожалению, монотерапию бета-блокаторами», – отметил Александр Владимирович.
Если сравнивать мнения врачей и пациентов по поводу причин несоблюдения назначенного лечения, то врачи считают, что основными причинами некомплаентности являются поведенческие факторы (забывчивость, слабый контакт с врачом, недостаточное информирование, отсутствие мотивации), а пациенты на первое место ставят факторы, связанные непосредственно с процессом лечения: побочные эффекты, слишком большое число инстилляций, цена лечения, количество флаконов и т.д. (рис. 1).
«Каждый второй пациент жалуется на стоимость лекарств, а на побочные эффекты – около 30%, – подчеркнул профессор. – В этой связи целесообразно назначать пациентам более дешевые, но не менее эффективные препараты. Компания Sentiss обеспечивает нас именно такими доступными лекарственными средствами. Отметим также, что после разъяснительной беседы с врачом, количество пациентов, жаловавшихся на число инстилляций или неудобный режим применения, уменьшалось вдвое (рис. 1). То есть контакт врача с пациентом оказался очень важен; благодаря разговору пациенты отказывались от своих жалоб и лучше соблюдали режим лечения».
Взаимодействие врача и пациента в условиях пандемии
Пандемия коронавирусной инфекции повлияла на все сферы нашей жизни. Очевидно, что в период пандемии снизилась доступность офтальмологической помощи пациентам с глаукомой. Проводить регулярные осмотры на прежней основе стало невозможным. Кроме того, диспансерные дни ранее фактически уже были отменены, занятость ставок офтальмологов в поликлиниках составляет всего около 70%. У врача поликлиник, как правило, 10-14 минут на прием. «При этом на диспансерном учете только в Самарской области состоит более 33 тысяч больных глаукомой, – отметила доктор медицинских наук Елена Владимировна Карлова (Самара). – Возможность получить ответы на интересующие их вопросы у пациентов практически отсутствует».
Рис. 3. Бринарга (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%) снижает ВГД до 34% от исходного уровня. Препарат хорошо переносится пациентами и обладает нейропротективным действием
Рис. 4. Биматопрост обладает максимальной гипотензивной эффективностью среди всех антиглаукомных монопрепаратов
До последнего времени очень удобным форматом связи с пациентами были «Школы глаукомного больного». В ходе этих встреч пациенты получали информацию о глаукоме, обучались правильному закапыванию гипотензивных капель и получали ответы на свои вопросы. Из-за COVID-19 эта форма диалога стала невозможной. Пожилые люди остались практически один на один со своей болезнью. Тем не менее поддерживать контакт с пациентами очень важно даже в условиях пандемии. В некоторых клиниках связь с больными осуществляется в ходе дистанционных консультаций по телефону или во время видеосвязи. Одна из ключевых задач врачей при ведении глаукомных больных – поддержание приверженности лечению.
Приверженность лечению очень важна. По результатам масштабного многоцентрового исследования, проведенного в рамках реальной клинической практики, некомплаентными в России являются более половины пациентов (53%), 30% являются среднекомплаентными и лишь 17% пациентов можно считать высококомплаентными (Нероев В.В. и др., 2019) (рис.2).
Комплаентность не может не влиять на эффективность терапии. Среди высококомплаентных больных, доля пациентов, достигших целевого ВГД, составляет 93%; а среди средне- и низкокомплаентных пациентов – только 78%.
Многих пациентов мотивирует на поход к врачу необходимость получения льготных лекарств. С одной стороны, это способствует тому, что пациент регулярно попадает в поле зрения врача и понимает необходимость лечения, а с другой стороны, он получает те препараты, которые были закуплены медицинским учреждением (зачастую просто более дешевые), а в перерывах между получением льготных лекарств, он, возможно, не лечится. Среднее количество льготных флаконов, выданных пациенту с глаукомой в поликлинике за 2018 год в Самарской области, составило всего 3,9 флаконов. Этого явно недостаточно для адекватного лечения в течение 12 месяцев.
«Назначая гипотензивные препараты, мы должны ориентироваться на финансовую возможность пациента покупать капли и на реалии льготного обеспечения, – полагает Елена Владимировна. – Мы должны настраивать пациента на то, что успешное лечение – это дело его собственных рук. В этом отношении нам очень помогают препараты компании Sentiss, которые оптимальны по соотношению цена-качество. Многие препараты закапываются всего один раз в сутки, что очень комфортно для пациента и способствует соблюдению режима».
Линейка Sentiss охватывает широкий спектр противоглаукомных препаратов как для монотерапии Пролатан (латанопрост 0,05%), Биматан (биматопрост 0,03%), так и фиксированные комбинации Тизоптан (биматопрост 0,03% + тимолол 0,5%) и новый препарат Бринарга (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%). Действующие рекомендации допускают старт лечения глаукомы с комбинированной терапии. Бринарга помимо высокой эффективности отличается и хорошей переносимостью: pH препарата 7,3 соответствует pH слезной жидкости. В состав глазных капель Бринарга входит кератопротектор карбомер – регидратант с выраженным увлажняющим эффектом.
«Скверный» характер стероидной глаукомы
От обсуждения общих проблем ведения пациентов с глаукомой Андрей Юрьевич Брежнев, кандидат медицинских наук (Курск), перешел к вопросам терапии частных состояний. Он рассказал о стероидной глаукоме – это разновидность вторичной открытоугольной глаукомы, характеризующаяся нарушением трабекулярного оттока.
Развитие стероидной глаукомы возможно не только при инстилляциях глазных капель, но и при других способах применения глюкокортикостероидов: per os, внутривенно, ингаляционно, в виде периокулярных или интравитреальных инъекций, кожных мазей, интраназально.
Клиническая картина стероидной глаукомы идентична классической картине открытоугольной глаукомы: глаукомная оптиконейропатия, изменение периметрических показателей и повышение ВГД. Косвенными признаками стероидной глаукомы могут стать заднекапсулярная катаракта, утолщение или язва роговицы, а также атрофия кожи век.
Лечение стероидной глаукомы должно начинаться прежде всего с отмены (по возможности) глюкокортикостероидов. При невозможности их отмены следует рассмотреть вариант уменьшения дозы препарата или переход на менее опасные в отношении развития глаукомы кортикостероиды. После отмены глюкокортикостероидов у большей части пациентов с офтальмогипертензией уровень ВГД в течение 1-4 недель возвращается к нормальным значениям (Becher B, 1963; Armaly MF, 1965).
Рис. 5. При переводе с латанопроста на биматопрост выявлено достоверное снижение ВГД. При обратной замене режима лечения офтальмотонус повышался (Stalmans I et al, 2016)
Рис. 6. Сравнительная эффективность фиксированных комбинаций латанопрост / тимолол, травопрост / тимолол и травопрост / тимолол (Centofanti M et al, 2010)
Андрей Юрьевич представил свой опыт применения в терапии глаукомы препарата Бринарга (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%). Бринарга снижает ВГД до 34% от исходного уровня. Бринзоламид в составе Бринарга обладает нейропротективным действием и способствует сохранению зрительных функций (Аветисов С.Э. и др, 2019; Курышева Н.И., 2014). Бринзоламид улучшает микроциркуляцию в головке зрительного нерва (Iester M et al, 2004). Применение глазных капель Бринарга комфортно для пациентов, благодаря pH как у слезной жидкости и наличию в составе кератопротектора карбомера, обеспечивающего увлажнение глаз (рис. 3).
При стероидной глаукоме медикаментозную терапию можно дополнять лазерным и хирургическим лечением: трабекулопластика, трабекулэктомия, непроникающая хирургия, микроинвазивные вмешательства (MIGS), дренажная хирургия и циклодеструктивные процедуры.
Отдаленные результаты микроимпульсной диодлазерной циклофотокоагуляции в лечении различных форм глаукомы
О том, что предпринять, если терапия глаукомы не дает желаемого эффекта, рассказал кандидат медицинских наук Алексей Николаевич Марченко (Хабаровск). Понятие рефрактерная глаукома объединяет различные клинические формы, характеризующиеся наиболее тяжелым течением и устойчивостью к применяемым методам лечения. Рефрактерной может стать врожденная, ювенильная глаукома, ранее оперированная или некомпенсированная глаукома и большинство вторичных форм глаукомы.
Основным направлением лечения рефрактерной глаукомы являются циклодеструктивные вмешательства (Астахов Ю.С. и др., 2006). Контактная транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) – одна из первых методик вмешательств на цилиарном теле, которая до сих пор остается востребованной и достаточно популярной процедурой. Однако при многочисленных достоинствах этой операции хирурги отмечают и весьма широкий спектр ее осложнений: офтальмогипертензия, реактивный иридоциклит, увеит, гифема, гемофтальм, гипотония с исходом в субатрофию глазного яблока (Егорова Э.В. и др., 2013; Дробница А.А., 2015).
Прибор Cyclo G6 Glaucoma Laser System фирмы IRIDEX (США) позволяет проводить транссклеральную ЦФК в микроимпульсном режиме – мЦФК (Aquina MC et al, 2015). Технология MicroPulse основана на дроблении непрерывного лазерного излучения, в результате чего воздействие на ткани происходит с прежней мощностью лазера, но при этом не происходит термической травматизации тканей и значительно снижается количество осложнений. Считается, что эффективность мЦФК обусловлена активацией увеосклерального оттока, снижением продукции водянистой влаги, формированием интрасклеральных пор и селективным воздействием лазера на пигментный эпителий цилиарного тела.
Алексей Николаевич рассказал о результатах мЦФК у 49 пациентов с различными формами рефрактерной глаукомы. Уровень ВГД перед проведением операции составлял от 19 до 49 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме. У 18 пациентов имелся выраженный болевой синдром, который не купировался медикаментозными средствами. Процедура проводилась под местной субтенонновой и капельной анестезией.
В послеоперационном периоде назначались гипотензивные и нестероидные противовоспалительные средства: Бринарга 2 раза в день, или Бринекс-М 2 раза в день, или Тизоптан 1 раз в день при ПОУГ, Фотил 2 раза в день при первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ), Броксинак 2 раза в день в течение двух месяцев. Выбор этих препаратов был обусловлен их высокой гипотензивной эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью и низкой ценой, что особенно актуально во время экономического кризиса.
В первые сутки после проведения мЦФК снижение ВГД наблюдалось у 77,6% пациентов; через год после операции – у 80,8% осмотренных пациентов. Снижение ВГД более чем на 5 мм рт. ст. непосредственно после операции произошло в 57,9% случаях, а через год после операции – в 65,1% случаев. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Проведение мЦФК привело к купированию болевого синдрома у всех прооперированных пациентов; мЦФК отлично проявила себя на факичных глазах с ПОУГ и ПЗУГ, а при неоваскулярной и врожденной глаукоме результаты были сомнительными.
Полипрагмазия. Особенности ведения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой
Пациенты с глаукомой пожилого возраста часто страдают полиморбидностью, и в среднем имеют по 6,3±0,6 сопутствующих заболеваний. Глаукоме чаще всего сопутствуют артериальная гипертензия (52,7%), ишемическая болезнь сердца (30,7%), сахарный диабет (41,3%). Также у ряда больных помимо глаукомы имеются бронхиальная астма (12,9%), хроническая обструктивная болезнь легких (14,3%), хроническая сердечная недостаточность (10,7%), синусовая брадикардия (8,8%), депрессия (6,6%), системная артериальная гипотензия (3,8%), атрио-вентрикулярная блокада (3,4%). «При этих заболеваниях противопоказаны, например, бета-блокаторы, и об этом нужно помнить, назначая противоглаукомное лечение», – отметил доктор медицинских наук Сергей Викторович Балалин (Волгоград).
Пожилые пациенты, как правило, уже получают ряд препаратов на постоянной основе. Полипрагмазия – это одновременное, нередко необоснованное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур (5 и более). Полипрагмазия порождает врачебные ошибки и ятрогении. Сергей Викторович привел пример пациентки 70 лет с тревожно-депрессивным расстройством, получающей ингибиторы обратного захвата серотонина. На фоне инстилляций бета-блокаторов по поводу глаукомы она стала отмечать слабость, головокружение, сонливость, брадикардию. Действительно, бета-блокаторы и ингибиторы обратного захвата серотонина усиливают побочные эффекты друг друга. После замены бета-блокаторов на альфа-2-адреномиметики показатели ВГД нормализовались, а общее состояние улучшилось.
Вариантом рациональной фармакотерапии при сочетании нескольких хронических заболеваний является многоцелевая монотерапия, когда одно лекарство эффективно воздействует на разные болезни у одного и того же пациента. Примером многоцелевой монотерапии при глаукоме и артериальной гипертензии является назначение офтальмологом аналогов простагландинов или ингибиторов карбоангидразы в виде глазных капель и назначение кардиологом селективных бета-блокаторов per os (бисопролол, небивалол и др.). Системные бета-блокаторы дополнительно снижают ВГД на 18,5-26% (Онищенко А.Л. и др., 2017).
Еще один подход к профилактике полипрагмазии – применение только тех лекарств, эффективность которых доказана, а безопасность высока.
Наиболее эффективными гипотензивными средствами являются аналоги простагландинов. Среди них наибольшим гипотензивным эффектом и удобным режимом дозирования один раз в сутки обладают простамиды. Биматопрост (препарат Биматан) снижает ВГД эффективнее всех других антиглаукомных препаратов – на 30-35% (рис. 4). Монотерапия биматопростом 0,03% более или столь же эффективна как комбинированная терапия латанопростом 0,05% и тимололом 0,5%. Биматопрост снижает ВГД даже у пациентов с неэффективностью других противоглаукомных препаратов и комбинаций.
Stalmans I et al (2016) сравнили эффективность терапии латанопростом 0,005% и биматопростом 0.03% в одной группе пациентов (рис. 5). При переводе с латанопроста на биматопрост они выявили достоверное уменьшение ВГД. При обратной замене режима офтальмотонус повышался.
Фиксированная комбинация биматопроста и тимолола (препарат Тизоптан) более эффективно снижает ВГД, чем фиксированные комбинации латанопрост / тимолол, травопрост / тимолол (Centofanti M et al, 2010), (рис. 6). При переводе с монотерапии аналогами простагландинов на терапию фиксированной комбинацией биматопрост / тимолол Centofanti M et al получили дополнительное снижение ВГД на 9-10%.
Другой эффективной группой многопланового действия являются ингибиторы карбоангидразы.
Бринекс-М (бринзоламид 1%) уменьшает секрецию водянистой влаги и снижает ВГД при открытоугольной глаукоме и офтальмогипертензии. Бринекс-М можно использовать в качестве монотерапии у пациентов, не реагирующих на бета-блокаторы или у пациентов, которым бета-блокаторы противопоказаны. Гипотензивный эффект ингибиторов карбоангидразы составляет 20-25% от исходного уровня. Добавление бринзоламида к терапии латанопростом приводит к дополнительному снижению ВГД на 9.7±4.5% (Keitetsu Abe et al, 2008) (рис. 7).
Бринзоламид обладает и нейропротективным действием. При применении бринзоламида происходит увеличение линейного кровотока в сосудах головки зрительного нерва на 11%, увеличение парциального давления кислорода более чем на 8%, и снижение парциального давления углекислого газа в сосудах ДЗН более чем на 6%.
Эффективна и фиксированная комбинация бринзоламида и тимолола (препарат Бринарга). Бринарга снижает ВГД в среднем на 30% от исходного уровня. Комбинации бринзоламид / тимолол и дорзоламид / тимолол сопоставимы по гипотензивной эффективности (Jamie D et al, 2009). Однако Бринарга лучше переносится пациентами, поскольку она содержит увлажняющий компонент, а pH препарата приближен к pH слезы.
Свое выступление Сергей Викторович завершил словами профессора Вотчела: «Поменьше лекарств! Только то, что действительно необходимо!» Среди всего многообразия антиглаукомных средств выбирайте самые эффективные и безопасные препараты по доступным ценам.
Михайлова Т.Н., к. м. н.
