Рис. 1. Препараты первого выбора при лечении кератоконъюнктивитов
Рис. 2. Особенности фторхинолонов 3-4-го поколения
В практической деятельности врача-офтальмолога инфекционно-воспалительные заболевания глаз встречаются весьма часто. За последнее десятилетие они имеют стойкую тенденцию к росту, являясь одной из наиболее распространенных причин экономических потерь по временной нетрудоспособности, и продолжают оставаться актуальной проблемой современной офтальмологии. Проблемам диагностики и лечения конъюнктивитов, кератитов, эписклеритов и склеритов посвящены публикации многих отечественных и зарубежных ученых. Нередко у врачей-офтальмологов в повседневной практике вызывает затруднение выбор наиболее оптимального метода лечения инфекционно-воспалительных поражений органа зрения. Все изложенное выше служит причиной проведения ежегодных симпозиумов, посвященных проблемам воспалительных заболеваний глаз различной этиологии и методов их купирования.
Открыл онлайн-симпозиум Дмитрий Юрьевич Майчук с сообщением на важную тему – «Универсальное фармакологическое сопровождение кератоконъюнктивитов». Он отметил, что компания «Сентисс», которая отпраздновала в 2020 году тридцатилетие своей деятельности в России, имеет фактически весь спектр основных фармакологических препаратов для лечения «красного глаза». В их числе современные антибиотики (АБ) фторхинолонового ряда (Сигницеф), аминогликозиды (Тобрисс), нестероидные противовоспалительные препараты (Броксинак), комбинированные – антибиотик с глюкокортикостероидом (ГКС) – Комбинил, и противоаллергические (Визаллергол) (рис.1).
Дмитрий Юрьевич отдельно остановился на преимуществах фторхинолонов (ФХ) 3-4-го поколения: высокая проницаемость в ткани глаза, минимальная ингибирующая концентрация и ее сохранение в течение шести часов, защита от развития резистентности к бактериям, отсутствие необходимости ночных инстилляций, в том числе дополнительного применения антибактериальных мазей (рис. 2). Также докладчик отметил, что в современной офтальмологии более не существует пресловутого понятия «антибиотик резерва», и пациентам следует назначать самые современные и новые препараты, появляющиеся на рынке медицинских товаров.
В продолжение доктор Майчук привел два клинических примера с кератитами на фоне ношения мягких контактных линз (МКЛ). В первом случае, пациенту с признаками острого воспаления роговицы были назначены антисептик и антибиотик фторхинолонового ряда первого поколения. К сожалению, этого было явно недостаточно для купирования активного процесса и предотвращения помутнения роговицы в результате некомпетентного лечения. Во втором случае пациентке с жалобами на резкие отек и боль в глазу, возникшие через 3-4 дня после начала заболевания, сразу были назначены антисептик, НПВС, мидриатик, репарант, противогрибковый препарат, ГКС и два вида АБ, в числе которых был Сигницеф – ФХ третьего поколения. В результате данной терапии удалось предотвратить развитие грубого помутнения роговицы, причиной которого явилась синегнойная палочка, которая была высеяна из парного глаза.
Еще один пример лечения конъюнктивита неясной этиологии был представлен на следующем слайде. В данном случае назначается медикаментозная терапия на 7 дней, включающая АБ (Сигницеф 4 раза в день), противовирусное (Офтальмоферон 4 раза в день), НПВС (Броксинак 1 раз в день) и антисептик. При положительной динамике через 7 дней должна оцениться слезопродукция и в случае ее снижения или профилактики ее возникновения рекомендовано назначение бесконсервантных слезозаместителей (Офтолик БК). При остаточном раздражении глаз предлагается назначение ГКС (Максидекс по семидневной понижающей схеме).
Свое выступление Дмитрий Юрьевич завершил словами о том, как важны верная диагностика заболеваний глазной поверхности и последующее адекватное своевременное лечение современными качественными препаратами.
Следующий докладчик Андрей Владимирович Дехнич – единственный, кто не является офтальмологом среди лекторов и представляет НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ «Смоленского государственного медицинского университета». Он представил доклад на тему «Фундаментальные основы выбора местной антимикробной терапии в офтальмологии».
Рис. 3. Эволюция топической антибиотикотерапии в офтальмологии
Рис. 4. Эффективность местных антибиотиков при бактериальном конъюнктивите
Лектор обратил внимание на то, что при выборе АБ следует обращать внимание на такие важные моменты, как эффективность, безопасность, экономичность и экологичность. Эффективность складывается из действия, оказываемого на микроорганизм, его специфичность, особенности фармакокинетики и фармакодинамики, сбалансированную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Следующим этапом из двух равно эффективных следует выбирать наиболее безопасный АБ, далее логично остановить выбор на более доступном по цене. Также немаловажным фактором является экологичность производства лекарственных средств.
Необходимо отметить, что офтальмологические инфекции отличаются от других тем, что при системной терапии АБ плохо проникают в очаг инфекции, но хорошо доступны при местном использовании. Из этого следует, что при воспалительных заболеваниях глаз в большинстве случаев достаточно топического применения АБ. Однако есть ряд исключений, например, гоноккоковая и хламидийная инфекции.
Таким образом, существуют АБ для системного применения: для терапии хламидийной инфекции (азитромицин и доксициклин), гонококковой инфекции (цефтриаксон и азитромицин) и терапии гнойных осложнений. Для местного применения: интравитреального введения (чаще ванкомицин и цефтадизим) и инстиляций.
К АБ для инстилляций имеются определенные требования. Они должны иметь очень высокую начальную концентрацию с быстрым ее падением (высокая бактерицидная активность) и способность воздействовать на микробные клетки в составе биопленок. Таким требованиям отвечают только две группы АБ: ФХ и аминогликозиды. Однако следует отметить, что последние активны против грамположительных микроорганизмов и P.aeruginosa (кроме препаратов первого поколения), но неактивны против многих других бактерий. Преимуществами ФХ являются быстрое и эффективное бактерицидное действие, хорошие фармакокинетические показатели, широкий спектр активности против всех основных возбудителей инфекций глаз и высокая активность. У каждого поколения ФХ есть свои особенности, и в каждом следующем поколении повышается их эффективность. Например, ФХ последнего поколения – моксифлоксацин – активен в отношении большего количества грамположительных бактерий, в том числе резистентных к ФХ, однако у него довольно низкая активность в отношении синегнойной палочки в отличие от более «сбалансированного» АБ третьего поколения – левофлоксацина.
В заключение доктор Дехнич акцентировал внимание на том, что на сегодняшний день основную долю антибактериальных препаратов, разрабатываемых для лечения офтальмоинфекций в мире, составляют АБ фторхинолонового ряда в силу их высокой эффективности, безопасности и биодоступности.
С завершающим докладом «Современная тактика лечения неинфекционных склеритов и эписклеритов» выступила Елена Владимировна Яни.
Склериты и эписклериты представляют собой воспаление склеры и различаются по глубине и распространенности (поверхностное и глубокое), локализации (передний и задний), по форме (узелковая, диффузная и редко встречающийся некротизирующий склерит) и по характеру течения (острое воспаление, но чаще имеет хроническое рецидивирующее течение).
Эписклерит характеризуется преходящим ограниченным воспалением поверхностного слоя склеры вблизи лимба, встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, в 30% случаев процесс двусторонний. При данном заболевании часто встречаются один или несколько плоских узелков округлой формы вблизи лимба, конъюнктива над узелками гиперемирована, отечна. Воспаление, как правило, не сопровождается выраженным покраснением глаза или болью. Нередко может маскироваться под другие заболевания. Около 40-50% пациентов с эписклеритами имеют в анамнезе системное заболевание (в том числе 17-33% из них страдают ревматоидным артритом (РА). Чаще данный недуг встречается у женщин.
Склерит имеет постепенное начало заболевания в течение нескольких дней, для него характерна выраженная тянущая боль при движении глаза, при пальпации под местной анестезией при помощи стеклянной палочки имеется четкий локальный болевой ответ. Очаги воспаления яркого темно-красного цвета с фиолетово-синюшным оттенком, расположены перилимбально в разных квадрантах склеры (чаще на наружной половине), определяется инфильтрация в виде подушечки, отек склеры.
Причины возникновения склерита разнообразны: бактериальные (сифилис, туберкулез, бруцеллез и прочие), вирусные (цитомегаловирус, вирус простого герпеса и другие), неинфекционные (аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, онкология) и паразитарные (токсоплазмоз, цистециркоз и др.). Чаще всего склерит сопровождает ревматические заболевания (РЗ) такие как узелковый полиартрит, гранулема Вегенера, полихондрит, ревматоидный артрит и многие другие. Данное заболевание также может развиваться на фоне розацеа-кератита или розацеа-дерматита.
Рис. 5. Схема терапии неинфекционных склеритов и эписклеритов
Рис. 6. Группы сравнения терапии склеритов
Схема терапии неинфекционных эписклеритов и склеритов включает в себя использование противоаллергических препаратов в сочетании с нестероидными противоспалительными средствами (НПВС) (рис. 5). При их неэффективности подключают глюкокортикостероиды, а при отсутствии желаемого результата от терапии добавляют иммунотерапию.
Базисные противоаллергические средства включают в себя антигистаминные препараты и те, что тормозят дегрануляцию тучных клеток (кромоны). Также существуют комбинированные препараты на основе вышеуказанных, и одним из популярных в силу своей эффективности и безопасности является Визаллергол (олопатадин 0,2%).
Нестероидные противовоспалительные средства на сегодняшний день представлены на медицинском рынке в изобилии. Однако нужно учитывать некоторые их особенности при длительном лечении эписклерита или склерита. Применение НПВС может привести к развитию кератита, у восприимчивых пациентов возможно возникновение эрозии, истончения и разрыва эпителия роговицы, вплоть до образования язвы и даже перфорации. При терапии НПВС не рекомендовано ношение КЛ. Классические противовоспалительные препараты предполагают инстилляции от 2 до 4 раз в сутки, что может усугубить вышеуказанные проблемы. Одним из решений является использование НПВС пролонгированного действия – Броксинака, который следует закапывать единожды в сутки. Также следует помнить, что при длительном применении НПВС возникает риск развития ятрогенного синдрома сухого глаза (ССГ) и необходима адекватная слезозаместительная терапия, желательно бесконсервантными средствами, такими как Офтолик БК, к примеру.
Иногда воспаление склеры может пройти самопроизвольно. Однако течение заболевания часто хроническое рецидивирующее. При выраженных клинических проявлениях, болевом синдроме и для более быстрого купирования воспалительного процесса рекомендовано назначение НПВС и ГКС местно или системно, в зависимости от тяжести протекания. Следует помнить, что длительное применение ГКС способствует повышению внутриглазного давления (ВГД). В случае неэффективности вышеуказанного лечения целесообразно использование цитостатиков по 1-2 капле 2 раза в день длительно.
Учитывая продолжительное лечение склеритов и эписклеритов, офтальмологами НМИ «Центр глазных болезней им. Гельмгольца» было разработано специфическое лечение, включающее в себя НПВС (Броксинак) и комбинированный противоаллергический препарат (Визаллергол). Данные лекарственные средства назначаются один раз в день, что обеспечивает высокий терапевтический эффект и максимально снижает риск развития побочных явлений. Для оценки активности эписклеритов и склеритов была использована шкала McCluskey, включающая 8 пунктов с максимальным баллом до 21. Для исследования были отобраны 26 пациентов (37 глаз) с неинфекционным склеритом легкой и средней степени тяжести (рис. 6). Они были разделены на две группы по 12 и 14 человек (18 и 19 глаз, соответственно). Пациентам первой группы инстиллировали Диклофенак 4 раза в день, пациентам второй группы – Броксинак и Визаллергол по 1 разу в день. В результате терапии в течение 40 дней, у пациентов второй группы наблюдалось более выраженное снижение активности воспалительного процесса по шкале McCluskey, чем у пациентов первой группы.
Особое внимание Елена Владимировна уделила тяжелой форме заболевания – некротизирующему склериту, который часто развивается на фоне длительно существующего ревматоидного артрита. Опасность некротизирующего склерита заключается в том, что он протекает практически без признаков воспаления, безболезненно, с постепенным разрушением, истончением и проминированием склеры. Нередко образуются стафилломы с темной просвечивающей сосудистой оболочкой, а разрыв склеры может наступить при малейшей травме или контузии. При малой эффективности терапии данного заболевания показано хирургическое лечение. Дифференциальная диагностика некротизирующего склерита обязательно должна проводиться с онкологическими заболеваниями, такими как плоскоклеточный рак, который может длительно существовать и маскироваться под воспалительное заболевание, не поддающееся терапии НПВС и ГКС.
Таким образом, терапия склеритов и эписклеритов носит продолжительный характер и может быть сопряжена развитием осложнений в процессе лечения. Для повышения эффективности терапии данных заболеваний и снижения риска развития осложнений необходимо использование современных НПВС с минимальной кратностью инстилляций. Эффективность местного лечения невозможна без усиления эффекта при помощи системной терапии, поэтому следует обратить внимание на взаимодействие с врачами смежных специальностей при наличии коморбидных заболеваний.
Целью данного симпозиума стало обсуждение современных подходов в диагностике и лечении инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии. Были предложены схемы лечения кератоконъюнктивитов и рассмотрены интересные клинические случаи. Изучены основные группы АБ, применяемых при офтальмоинфекциях и требования к ним. Также была представлена познавательная лекция по диагностике и лечению эписклеритов и склеритов.
Л.Т. Шамсетдинова, к.м.н.
