Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...

Результаты билатеральной имплантации ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса: многоцентровое исследование


Результаты билатеральной имплантации ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса: многоцентровое исследование. Moonjung Choi, Chan Young Im, Jin Ki Lee, Hyung-il Kim, Hyo Soon Park, Tae-im Kim


     Образ жизни без очков стал потребностью современного общества. Для пациентов, которые хотят сохранить полный диапазон зрения, эффективным способом коррекции пресбиопии стала хирургия катаракты с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз (ИОЛ).

    Традиционные бифокальные рефракционные или дифракционные ИОЛ разделяют поток света и создают две основные фокальные точки, что обеспечивает функциональное зрение вдаль и вблизи (Lane S.S. et al., 2006). В основе работы традиционных мультифокальных ИОЛ лежит принцип одновременной визуализации, когда на одно, четкое изображение накладывается второе, размытое изображение, которое находится не в фокусе. ИОЛ с таким принципом действия вызывают ухудшение контрастной чувствительности и нежелательные фотопические явления, такие как блики и ореолы (Alba-Bueno F. et al., 2014). Кроме того, бифокальные ИОЛ не обеспечивают достаточного зрения на промежуточном расстоянии (Alfonso J.F. et al., 2009). В то же время потребность в зрении без очков на промежуточном расстоянии постоянно растет. Это особенно связано с широким использованием компьютеров и смартфонов.

    Трифокальные ИОЛ впервые были представлены на рынке в 2010 году. Они формируют дополнительную, третью фокусную точку для улучшения промежуточного зрения. Тем не менее, они по-прежнему могут вызывать снижение контрастной чувствительности и фотопические явления, что связано с разделением света на дискретные фокусные точки (Gatinel D. et al., 2011).

    Не так давно появилась и была внедрена в практику технология увеличенной глубины фокуса (EDOF), которая позволяет улучшить промежуточное зрение, сохранив контрастность изображения. Дифракционный рисунок на задней поверхности оптической части ИОЛ (echelette design – ступенчатый дизайн) расширяет диапазон зрения, а ахроматическая технология снижает хроматические аберрации роговицы, улучшая качество изображения на сетчатке и увеличивая контрастную чувствительность (Cochener B. et al., 2016). Удлиненное фокусное расстояние позволяет получать изображения в непрерывном диапазоне зрения, не компрометируя зрение вдаль и вблизи. EDOF-линзы теоретически обеспечивают более постоянное зрение без резкого ухудшения на конкретных дистанциях с меньшей вероятностью появления дисфотопсий по сравнению с традиционными мультифокальными ИОЛ.

    Цель данного многоцентрового исследования – изучить результаты билатеральной имплантации ИОЛ Tecnis Symfony или торических ИОЛ Tecnis Symfony Toric с расширенным диапазоном зрения (Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, CA, USA) в отношении остроты зрения на различных расстояниях, независимости от очков, выраженности фотопических феноменов и удовлетворенности пациентов.

    Материалы и методы

    Дизайн исследования и пациенты

    Данное проспективное несравнительное исследование проводилось в пяти клинических центрах в Южной Корее в течение 6 месяцев. В него были включены пациенты, перенесшие неосложненную операцию по удалению катаракты с билатеральной имплантацией ИОЛ Tecnis Symfony (ZXR00) или торической ИОЛ Tecnis Symfony Toric (ZXT) с июня 2016 г. по июнь 2018 г. Неторическую ИОЛ Tecnis Symfony имплантировали пациентам с роговичным астигматизмом менее 1,0 Дптр. При правильном роговичном астигматизме более 1,0 Дптр рекомендуется имплантировать торическую ИОЛ Tecnis Symfony Toric (ZXT). Целевой рефракцией для всех пациентов была эмметропия. Контрольные обследования проводились через 1 день, 1 неделю, 4–8 недель и 4–6 месяцев после операции.

    Критериями исключения были амблиопия, кератоконус, предшествующие хирургические вмешательства на роговице и любые другие глазные заболевания, которые могли бы повлиять на остроту зрения в послеоперационном периоде. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и зарегистрировано в реестре US National Institutes of Health (ClinicalTrials.gov) под номером NCT03997890.

    ИОЛ

    ИОЛ Tecnis Symfony – это моноблочная гибкая двояковыпуклая гидрофобная акриловая линза с ультрафиолетовым фильтром, с общей длиной 13 мм, диаметром оптической части 6 мм и показателем преломления 1,47. Она имеет квадратный матовый край оптической части по всему диаметру на 360°. Передняя поверхность выполнена асферической (-0,27 мкм; модель ZXR00) или торико-асферической (модель ZXT) с волновым фронтом для компенсации сферических аберраций роговицы. Задняя ахроматическая дифракционная поверхность повышает контрастную чувствительность. Дифракционный эшелетт-дизайн (ступенчатый дизайн) задней поверхности ИОЛ позволяет получить картину дифракции света в зависимости от диаметра зрачка. Это удлиняет фокальную зону, что обеспечивает расширенный диапазон зрения. ИОЛ Tecnis Symfony коммерчески доступны в сферическом эквиваленте оптической силы от 5,0 до 34,0 Дптр с шагом 0,5 Дптр с восемью вариантами цилиндрической коррекции: 1,00, 1,50, 2,25, 3,00, 3,75, 4,50, 5,25 и 6,00 Дптр (в плоскости ИОЛ).

    Послеоперационное наблюдение

    Бинокулярную корригированную остроту зрения вдаль (КОЗд) и бинокулярную некорригированную остроту зрения вдаль (НКОЗд) оценивали на расстоянии 4 м по таблице Снеллена. Бинокулярную некорригированную среднюю остроту зрения на промежуточном расстоянии (70 см) и бинокулярную некорригированную среднюю остроту зрения вблизи оценивали с помощью карт Розенбаума.

    Среди пациентов проводилось анкетирование по специальному опроснику об использовании очков, наличии фотопических феноменов и степени удовлетворенности. Пациентам задавали вопрос о том, как часто они носят очки при работе на близком, промежуточном расстоянии и при зрении вдаль (никогда, иногда, в 50% случаев, часто). В отношении оптических феноменов использовались непрямые и прямые вопросы. Фотопические явления (ореолы, блики, вспышки) классифицировались по степени выраженности: отсутствие, едва заметные, легкие, умеренные или тяжелые. Пациентов просили оценить уровень их удовлетворенности зрением вдаль, зрением на промежуточном расстоянии и вблизи по шкале от 0 (полностью не удовлетворен) до 10 (полностью удовлетворен). Кроме того, пациентов спрашивали, выбрали бы они ту же самую ИОЛ снова и рекомендовали ли бы они эту ИОЛ своим друзьям и родственникам. Хирурги также оценивали уровень своей удовлетворенности линзой по шкале от 0 до 10 с точки зрения простоты имплантации ИОЛ и зрения пациентов с этой ИОЛ.

    Статистический анализ

    Для всех ключевых переменных была использована сводная описательная статистика. Непрерывные переменные были выражены как среднее ± стандартное отклонение. Для всех категориальных переменных была рассчитана процентная частота.

    Результаты

    Демографические данные и рефракционный статус пациентов В исследование были включены 100 пациентов, которым была выполнена билатеральная имплантация ИОЛ Tecnis Symfony или торической ИОЛ Tecnis Symfony Toric. Девяносто шесть пациентов (192 глаза) были обследованы в течение всего периода наблюдения от 4 до 6 месяцев и были включены в окончательный анализ. Средний возраст пациентов – 61,19 ± 10,25 года. 64,6% (62 пациента) составляли женщины. Дооперационный средний манифестный сфероэквивалент (MRSE) составлял -0,57 ± 3,01 Дптр. При последнем послеоперационном посещении через 4–6 месяцев MRSE составил -0,41 ± 0,44 Дптр. Послеоперационный сфероэквивалент находился в пределах 0,50 Дптр в 72,4% случаев. Остаточный цилиндр менее 1,00 Дптр после операции имелся в 90,6% случаев.

    Одиннадцати пациентам (11,5%) были имплантированы торические ИОЛ Tecnis Symfony Toric в оба глаза, а одному пациенту (1,0%) была выполнена имплантация торической ИОЛ Tecnis Symfony Toric в один глаз и неторической ИОЛ Tecnis Symfony в другой глаз. Средний возраст пациентов, которым была имплантирована торическая ИОЛ хотя бы в один глаз, составил 54,75 ± 10,99 лет. Предоперационный MRSE составил -1,99 ± 3,57 Дптр, а послеоперационный MRSE через 4–6 месяцев составил -0,46 ± 0,41 Дптр.

    Острота зрения

    После операции у всех пациентов средняя бинокулярная КОЗд составила 1,10 ± 0,18 (-0,04 ± 0,07 logMAR), а средняя бинокулярная НКОЗд составила 1,04 ± 0,17 (-0,02 ± 0,07 logMAR). Средняя бинокулярная НКОЗп и НКОЗб находилась на уровне 0,96 ± 0,16 (0,04 ± 0,07 logMAR) и 0,68 ± 0,18 (0,17 ± 0,14 logMAR) соответственно.

    У пациентов после имплантации торической ИОЛ Tecnis Symfony Toric хотя бы в один глаз средняя бинокулярная КОЗд составила 1,09 ± 0,18 (-0,04 ± 0,07 logMAR); средняя бинокулярная НКОЗд составила 1,00 ± 0,20 (0,00 ± 0,09 logMAR). Средняя бинокулярная НКОЗп и НКОЗб находилась на уровне 0,92 ± 0,12 (0,04 ± 0,06 logMAR) и 0,74 ± 0,18 (0,13 ± 0,12 logMAR) соответственно.

    Процентное соотношение пациентов с различной остротой зрения представлено нарисунке 1A–D.

    Независимость от очков

    76% всех пациентов в целом и 75% пациентов с торическими ИОЛ никогда или только изредка использовали очки на каком-либо расстоянии. Что касается зрения вдаль, 96% всех пациентов и 92% пациентов с торическими ИОЛ отметили, что они никогда или только изредка нуждались в очках (рис. 2A, 2B). Для работы на промежуточном расстоянии лишь 3,1% всех пациентов большую часть времени нуждались в очках, тогда как все пациенты с торическими ИОЛ были независимы от очковой коррекции. В очках для чтения часто нуждались 13,5% всех пациентов в целом и 8,3% пациентов с торическими ИОЛ (рис. 2A, 2B).

    Фотопические явления

     В ответ на непрямые вопросы о симптомах дисфотопсии сообщили 23,0% пациентов. 92,0%, 89,4% и 86,7% всех пациентов в целом, и 91,7%, 91,7% и 83,3% пациентов с торическими ИОЛ сообщили об отсутствии или минимальных признаках ореолов, бликов и вспышек соответственно (рис. 3A, 3B).

    Удовлетворенность пациентов и хирургов

    Средний балл удовлетворенности пациентов составил 9,0 (в диапазоне от 5 до 10) для зрения вдаль, 9,5 (в диапазоне от 6 до 10) для промежуточного расстояния и 8,0 (в диапазоне от 1 до 10) для зрения вблизи (рис. 4). Средний балл для пациентов с торической ИОЛ составил 9,0 для зрения вдаль (в диапазоне от 7 до 10) и для промежуточного расстояния (в диапазоне от 6 до 10) и 7,0 для зрения вблизи (в диапазоне от 4 до 10) (рис. 4). Рекомендовать ИОЛ друзьям и родственникам были готовы в общей сложности 81,25% пациентов, а 80.21% сказали, что они снова выбрали бы ту же самую ИОЛ для себя.

    Общая удовлетворенность хирургов была высокой со средним баллом 9,0 (в диапазоне от 6 до 10). Все критерии, включая легкость имплантации и обращения с ИОЛ, попадание в рефракцию цели и оптические характеристики, достигли среднего балла 9,0 (в диапазоне от 6 до 10).

    Осложнения и побочные эффекты

    У одного пациента возник макулярный отек на правом глазу. Ему была выполнена субтенонновая инъекция триамцинолона, после чего макулярный отек был купирован. Коррекция рефракции была проведена на пяти глазах пяти пациентов. Случаев децентрации или наклона ИОЛ не было.

    Обсуждение

    Мультифокальные ИОЛ дают возможность коррекции пресбиопии пациентам с катарактой, которые хотят получить независимость от очков в повседневной жизни. Выбор ИОЛ зависит от клинических данных пациентов, их предпочтений, образа жизни, работы и ожиданий по зрению. Промежуточное зрение становится все более важным для работы и повседневной деятельности из-за широкого использования компьютеров, планшетов и смартфонов.

    Бифокальные ИОЛ с малой добавкой для близи могут улучшить промежуточное зрение в ущерб зрению вблизи, тогда как трифокальные ИОЛ предлагают еще один дополнительный фокус для промежуточного зрения (Madrid-Costa D. et al., 2013). Однако принцип мультифокальности, при котором изображение является резким только в ограниченной зоне вокруг фокусных точек, означает, что зрение между фокусными точками остается размытым. EDOF ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса обеспечивают непрерывный диапазон зрения и стабильное зрение вдаль и на промежуточном расстоянии. Из-за удлиненного фокуса эти ИОЛ менее восприимчивы к ошибкам при расчете оптической силы или при изменении конечного положения ИОЛ, а зрение вдаль сохраняется хорошим даже при небольших ошибках рефракции или остаточном астигматизме (Akella S.S. et al., 2018).

    Наше исследование показало, что двусторонняя имплантация EDOF линзы обеспечивала отличную бинокулярную остроту зрения вдаль без коррекции, несмотря на среднюю послеоперационную ошибку рефракции -0,41 Дптр. Средняя НКОЗд при этом составила 1,04 (-0,02 logMAR) и 97,92% пациентов имели НКОЗд 0,8 (0,1 logMAR) и выше. Этот результат был аналогичен или превосходит результаты предыдущих исследований. Pedrotti E. et al. (2018) сообщили о средней бинокулярной НКОЗд 0,08 logMAR. Другое исследование, в котором ИОЛ Tecnis Symfony сравнивали с двумя трифокальными ИОЛ, показало, что средняя бинокулярная НКОЗд с ИОЛ ИОЛ Tecnis Symfony составляла 0,833 (0,08 logMAR), что было сопоставимо с трифокальными ИОЛ (Cochener B. et al., 2018). de Medeiros A.L. et al. (2017) получили более высокую остроту зрения вдаль с ИОЛ Tecnis Symfony, чем с трифокальной ИОЛ. Attia M.S. et al. (2017) показали, что НКОЗд с ИОЛ Tecnis Symfony составляет 0,03 logMAR. В другом многоцентровом исследовании средняя НКОЗд составила 0,95 в группе без monovision и 0,94 в группе с monovision (Cochener B. et al., 2016). Это доказывает, что остаточные ошибки рефракции после имплантации EDOF ИОЛ не приводят к значительному снижению НКОЗд.

    Pedrotti E. et al. (2018) показали, что ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса Tecnis Symfony обеспечивала лучшее зрение на промежуточном расстоянии и вблизи, а также более высокую независимость от очков, чем монофокальная ИОЛ и мультифокальная ИОЛ с добавкой для близи +3,0 Дптр. В нашем исследовании EDOF ИОЛ Tecnis Symfony также показала превосходную остроту зрения на промежуточном расстоянии со средней бинокулярной НКОЗп 0,96 (0,02 logMAR), а 93,75% пациентов имели остроту зрения 0,8 (0,1 logMAR) или выше. Удовлетворенность пациентов была самой высокой при зрении на промежуточном расстоянии. В предыдущих исследованиях сообщалось о сопоставимых значениях остроты зрения на промежуточном расстоянии в 70 см – 0,79 и 0,99 (Cochener B. et al., 2016). Таким образом, ИОЛ Tecnis Symfony обеспечивает превосходную остроту зрения на промежуточном расстоянии и вдаль.

    Среднее значение НКОЗб в нашем исследовании составило 0,68 (0,17 logMAR), что было ниже остроты зрения на промежуточном расстоянии и вдаль. Эти результаты согласуются с результатами предыдущих исследований по ИОЛ Tecnis Symfony с рефракцией цели эмметропия. Однако у 76,04% пациентов НКОЗб достигала 0,63 (0,2 logMAR) и выше, что является достаточным для обеспечения функционального зрения вблизи. Поскольку данная EDOF ИОЛ обеспечивает удлиненный фокус и не имеет добавки для близи, потеря зрения вблизи теоретически логична. Увеличенная глубина фокуса может обеспечивать зрение вблизи до некоторой степени. Это было показано в исследованиях Pedrotti E. et al. (2016, 2018), которые сообщили о лучшей остроте зрения вблизи с ИОЛ Tecnis Symfony по сравнению с монофокальными ИОЛ или мультифокальными ИОЛ с малой добавкой для близи +2,5 Дптр, но не в такой степени, как с ИОЛ с высокой добавкой для близи. de Medeiros A.L. et al. (2017) отметили, что трифокальные ИОЛ обеспечивают более высокую НКОЗб, чем ИОЛ Symfony. Наше исследование также показало, что потребность пациентов в очках была больше для чтения, чем для дальнего или промежуточного расстояния. Cochener B. et al. (2016) предположили, что это ограничение можно преодолеть при помощи методики micro-monovision.

    Более 85% наших пациентов сообщили об отсутствии фотопических феноменов или только о слабых ореолах, бликах или вспышках. Наши данные аналогичны данным Cochener B. et al. (2016), которые сообщили об отсутствии или умеренных фотопических явлениях более чем у 90% пациентов с ИОЛ Tecnis Symfony. Pedrotti E. et al. (2016, 2018) отметили отсутствие существенных отличий в фотопических явлениях между EDOF ИОЛ Tecnis Symfony и монофокальными ИОЛ. Различия с данными других исследователей, вероятно, могут быть связаны с различиями в методах опроса и отсутствием стандартизации в обнаружении фотопических феноменов. Случаев эксплантации ИОЛ в связи с плохим зрением или неудовлетворенностью результатами не было. Общая удовлетворенность пациентов была высокой. Это позволяет предположить, что фотопические явления, вероятно, мало или совсем не влияли на повседневную деятельность пациентов.

    Пятерым пациентам была проведена послеоперационная коррекция рефракции. Трем пациентам была проведена лазерная коррекция остаточной миопии, в результате чего они получили НКОЗд и НКОЗп 0,8 (0,1 logMAR) и выше и НКОЗб 0,63 (0,2 logMAR) и выше. Двум пациентам была выполнена лазерная коррекция гиперметропии, в результате чего они получили НКОЗд и НКОЗп 0,8 (0,1 logMAR) и выше и НКОЗб 0,5 (0,3 logMAR) и выше. После лазерной коррекции острота зрения и удовлетворенность повысились у всех пациентов.

    Прямое сравнение наших данных с результатами ранее опубликованных исследований ограничивается различиями в методах обследования с точки зрения остроты зрения и анкетирования. Кроме того, мы изучили результаты имплантации только EDOF ИОЛ, не сравнивая ее с другими типами ИОЛ. Результаты, касающиеся фотопических явлений и независимости от очков, сообщались самими пациентами и являются субъективными. Мы оценивали только бинокулярную остроту зрения, так как считаем, что бинокулярная острота зрения лучше отражает обстоятельства, в которых обычно действует человек.

    Имплантация EDOF ИОЛ Tecnis Symfony обеспечила отличную остроту зрения вдаль, на промежуточном расстоянии и функциональную остроту зрения вблизи. Пациенты сообщили о высоком уровне независимости от очков и высокой степени удовлетворенности результатами операции. Таким образом, ИОЛ Tecnis Symfony можно рассматривать как перспективный вариант для пациентов с катарактой, которые хотят добиться стабильно высокого качества зрения вдаль и на среднем расстоянии.

    

    Moonjung Choi, Chan Young Im, Jin Ki Lee, Hyung-il Kim, Hyo Soon Park, Tae-im Kim. Visual Outcomes after Bilateral Implantation of an Extended Depth of Focus Intraocular Lens: A Multicenter Study. Korean J Ophthalmol. 2020;34(6):439–445.


Страница источника: 37-42



Материал относится к следующим темам: Практикующему врачу

Просмотров: 253