Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2021-1-26-31

Оптическая когерентная томография и оптическая когерентная томография-ангиография в определении прогрессирования глаукомы


     Раннее выявление прогрессирования глаукомы в определенной мере является гарантией более успешного ее лечения, поскольку позволяет своевременно изменить его тактику. На протяжении многих лет определение прогрессирования глаукомы осуществлялось методом стандартной автоматизированной периметрии (САП) [1]. Однако в начальную стадию заболевания изменения в полях зрения существенно отстают от структурных потерь, характеризуясь, кроме того, значительным процентом ложно-положительных результатов [2]. В этой связи в выявлении прогрессирования важную роль приобретает спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), которая несет важную информацию о прогрессирующей потере аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Истончение слоя нервных волокон (СНВС) перипапиллярной сетчатки рассматривают как предиктор потери зрительных функций [3]. Другой, не менее важной зоной для мониторинга глаукомы, является макула, во внутренних слоях которой находится максимальная концентрация ГКС [4]. СОКТ, однако, также не лишена ограничений, характеризуясь возможностью артефактов, наличия ложно-положительных ответов, а также зависимостью от рефракции глаза [5]. В этой связи в последние время в литературе активно обсуждается возможность применения в мониторинге глаукомы нового метода исследования – ОКТ-ангиографии (ОКТА) [6]. Следует понимать, что для каждой стадии глаукомы преимущества имеет тот или иной метод, поэтому поиск наиболее эффективного их сочетания является приоритетом современных исследований в диагностике глаукомы.

    Цель

    Изучить роль оптической когерентной томографии и ОКТ-ангиографии в определении прогрессирования первичной глаукомы.

    Материал и методы

    Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях. Протокол исследования утвержден этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

    Набор пациентов для этого исследования осуществлялся с июня по ноябрь 2015 г. Из 500 больных были отобраны 128 больных с начальной стадией заболевания, которые соответствовали критериям включения и имели не мене 6 исследований полей зрения за период наблюдения. Остальные 372 были исключены либо по причине недостаточного количества тестов периметрии, либо при недостаточном качестве/количестве сканирования на ОКТ. 112 больных перенесли факоэмульсификацию катаракты или антиглаукомные операции, что также было критерием исключения. Далее больные далее наблюдались по декабрь 2019 г.

    Диагноз «глаукома» устанавливался на основе данных офтальмоскопии при выявлении глаукомной оптической нейропатии (ГОН), определяемой как сужение нейроретинального ободка с вертикальным ЭДЗН>0,7 и/или с асимметрией вертикальной ЭДЗН>0,2 и дефектов поля зрения, указывающих на наличие глаукомы, или же на основе комбинации всех вышеупомянутых признаков. Результаты поля зрения SAP 24-2 принимали как выходящие за пределы нормы, если параметр «стандартное отклонение» (PSD) имел P<5% или результат глаукомного гемиполярного теста детерминировался, как «вне нормальных пределов».

    Критериями исключения являлись: сопутствующая офтальмопатология, недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, cфероэквивалент ±6,0 дптр., астигматизм ±2,0 дптр, хирургические операции на органе зрения, включая антиглаукомные и факоэмульсификацию катаракты, наличие хронических системных аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, болезни Паркинсона, Альцгеймера, деменции, хронических системных заболеваний, требующих прием системных глюкокортикоидов, а также другой сопутствующей офтальмопатологии.

    Тонометрия на всех этапах проводилась в одно и то же время: c 10.00 до 12.00 методом тонометрии с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (Ocular Response Analyzer, ORA, Reichert, USA). Определяли исходное внутриглазное давление (исх. ВГД), его наблюдения максимальное (макс. ВГД) и минимальное (мин. ВГД) за весь период значения.

     Всем больным на последнем году наблюдения выполняли ОКТ-ангиографию по методу, описанному ранее [7] на ОКТ-томографе с функцией ангиографии (Avanti, Optovue Inc., Fremont, CA, USA): AngioVue OCTA software revision 2016.1.0.26.

    Определение скорости прогрессирования ГОН осуществлялось на основе программного обеспечения Guided Progression Analysis (GPA) анализатора поля зрения Humphrey II по индексу поля зрения (VFI) или периметрическому индексу MD, а также точечный анализ событий [8]. Уровни вероятности считались статистически значимыми, когда значение p было меньше 0,05 для наклона всей области 24-2. Для расчета средних показателей прогрессии отбирались только достоверные значения. САП проводили каждые 6 месяцев. Конечная точка, соответствующая заключению «прогрессирование», определялась, когда или анализ события, или анализ тенденции указывал на значительную степень прогрессии.

    Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и слой ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) анализировали на спектральном томографе FD-OCT (RTVue, Optovue, Inc., Fremont, CA, USA). При каждом посещении проводили три сканирования слоя ГКС и ДЗН. Для анализа отбирались только сканы ДЗН и сканы ГКС с индексом уровня сигнала (SSI) выше 45.

    С помощью автоматизированного программного обеспечения Optovue получали карту толщины ГКС диаметром 6 мм с центром в области 0,75 мм темпорально от фовеальной области. Перипапиллярный СНВС измерялся с использованием протоколов ONH и 3D Disc. Программное обеспечение RTVue (версия 6.12) использовалось для обеспечения следующих измерений, полученных на основе изображений ОКТ: средней толщины слоя ГКС и средней толщины СНВС. Оба эти параметра использовали для отслеживания структурных изменений, по которым судили о прогрессировании ГОН. При каждом посещении выявлялась серия параметров, начиная от исходной и заканчивая текущим посещением. Прогрессирование отмечалось тогда, когда наблюдался значительный (p<0.05) отрицательный наклон графика толщины СНВС или ГКС (тенденция к истончению). В дальнейшем анализе учитывали данные о выявлении прогрессирования отдельно по СНВС, по ГКС, а также – обоими методами СОКТ, что продемонстрировано на рис.1.

    Статистическая обработка данных

    Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовался обобщенный критерий ранговых сумм Уилкоксона–Манна–Уитни и критерий хи-квадрат Пирсона. Двусторонний критерий суммы рангов Вилкоксона (критерий Уилкоксона–Манна–Уитни) использовался для сравнения глаз с прогрессированием с глазами без прогрессирования. Данные представлены в виде mean±SD. Показатели со значением Р-value<0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 16 for Windows.

    Результаты и обсуждение

    Клиническая характеристика больных приведена в таблице 1.

    Изолированное применение САП позволяло выявить прогрессирование только в 2,3% случаев, СОКТ – в 37,5%, из них изолированная оценка ГКС – в 7,8%, а СНВС – в 5,5%. Сочетанная морфофункциональная оценка в динамике повышала возможность выявления прогрессии до 61,7%. Эти данные совпадают с литературными, согласно которым, СОКТ позволяет раньше и точнее определить прогрессирование глаукомы в начальную стадию заболевания по сравнению с периметрией [2]. Следует обратить внимание на тот факт, что в оценке прогрессирования методом СОКТ используются несколько структурных характеристик, главными из которых являются средняя толщина СНВС и ганглиозного слоя сетчатки (в настоящем исследовании под последним понимали комплекс, состоящий из тел ганглиозных клеток, из аксонов и дендритов).

    Согласно литературным данным, прогрессирование истончения слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя предшествует прогрессированию перипапиллярного СНВС у пациентов с глаукомой низкого давления, тогда как у пациентов с более высоким исходным ВГД в первую очередь отмечалось прогрессирование, выявляемое по истончению перипапиллярного СНВС [9]. В то же время во многих исследованиях сообщалось, что ранние повреждения перипапиллярного СНВС в нижнем и верхнем квадрантах часто связаны с начальными изменениями слоя ГКС, находящимися по большей части в нижнем височном и верхнем височном секторах макулы [10, 11]. В других исследованиях было показано, что параметры слоя ГКС имеют схожую диагностическую точность по сравнению с параметрами перипапиллярного СНВС при выявлении ранней глаукомы [12]. Принято считать, что СОКТ может быть полезной только при препериметрической глаукоме, когда толщина СНВС имеет большую чувствительность, чем анализ поля зрения, но это не относится к более продвинутым стадиям заболевания [4, 13]. Результаты настоящего исследования показали, что при сравнении групп пациентов с прогрессированием глаукомы, выявляемом по данным САП, и без него показатели скорости структурных потерь достоверно отличались, независимо от того, характеризовали они скорость истончения СНВС или ГКС (табл. 2). Это подчеркивает важность комплексного подхода в использовании СОКТ при оценке прогрессирования начальной стадии глаукомы. Вместе с тем, обращает на себя внимание особенно значительная скорость истончения СНВС в нижней гемисфере, как наиболее чувствительной к глаукомному поражению и его прогрессированию (табл. 2).

    Прогрессирование глаукомы было связано с исходной степенью глаукомного повреждения: отличие между группой с прогрессированием и без него составили для периметрического индекса PSD р=0,025, для объема фокальных потерь ГКС р=0,024. Также была установлена корреляция между скоростью истончения СНВС (Rop2) и уровнем минимального ВГД (р=0,04).

    Эти данные совпадают с литературными и указывают на значимость снижения ВГД для стабилизации глаукомного процесса [1]. Следует подчеркнуть, что минимальные значения ВГД в группе с прогрессированием заболевания составили 16,31±1,43 мм рт. ст. (табл. 1). На первый взгляд, это ВГД не представляется повышенным и в подавляющем большинстве случаев не вызывает тревоги у офтальмолога, не побуждая его к пересмотру гипотензивного режима. Тем не менее, как показывают результаты настоящего исследования, заболевание у пациентов прогрессировало, и скорость этой прогрессии коррелировала со значениями минимального офтальмотонуса. Этот факт подчеркивает необходимость своевременного выявления прогрессирования, независимо от уровня ВГД.

    В настоящем исследовании у ряда пациентов (50 глаз) на заключительных этапах наблюдения была выполнена ОКТ-ангиография не менее трех раз, что позволило провести тренд-анализ плотности капиллярной сети в ДЗН и перипапиллярной сетчатке (Whole Image Vessel Density Disc, WI VD Disc) и во внутренних слоях макулы в фовеальной и парафовеальной области в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях (рис. 2). Результаты показали различие в скорости потери плотности капиллярной сети (VD) у больных с прогрессирующим и стабильным течением (табл. 2).

    Следует подчеркнуть, что отрицательный тренд VD как в перипапиллярной, так и парафовеальной сетчатке удавалось определить во всех глазах с прогрессирующим течением. В качестве примера приводятся данные пациента 72 лет с медленно прогрессирующим течением глаукомы. Об этом свидетельствуют данные периметрии, полученные за 4 года наблюдения (рис. 2 е, ж). Данные ОКТ и ОКТ-А, выполненные на одном томографе в период с мая 2019 г. по октябрь 2020 г., демонстрируют истончение толщины перипапиллярной сетчатки (а), относительно стабильное состояние ГКС (б) и прогрессирующую потерю капиллярной сети как в ДЗН и перипапиллярной сетчатке (в), так и в парафовеа в поверхностном (г) и глубоком сосудистых сплетениях (д). Заметно, что потеря капиллярной сети в нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки составляет 6% в год, а в глубоком сосудистом плексусе парафовеа – 6,8% в год. Следует подчеркнуть, что указанные зоны обеднения микроциркуляторного русла соответствуют области истончения СНВС и ГКС, а также локализации дефектов поля зрения в верхней гемисфере и дефекту в парацентральной зоне (е).

    Роль ОКТ-А в мониторинге прогрессирования глаукомы на всех стадиях заболевания все еще остается неопределенной. Kim H.S. и его коллеги сообщали, что ОКТ-А характеризуется более широким динамическим диапазоном, чем поле зрения и структурная ОКТ. Следовательно, она может эффективно использоваться для выявления прогрессирования при тяжелых формах глаукомы, когда САП и СОКТ ограничены высокой изменчивостью между тестом и повторным тестом [14].

    Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют долгосрочные исследования, изучающие роль ОКТ-А в мониторинге глаукомы. Вопрос о том, являются ли сосудистые изменения диска зрительного нерва или макулы причиной или следствием глаукомного поражения, остается открытым. Тот факт, что сосудистые аномалии, обнаруженные с помощью ОКТ-А, напоминают по форме и расположению дефекты макулярного слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя и перипапиллярного СНВС, позволяет предположить, что плотность сосудов снижается вследствие потери нервной ткани, а не наоборот [14]. Однако для более подробного изучения этого вопроса необходимо провести дальнейшие исследования самой ранней стадии заболевания с использованием ОКТ и ОКТ-А. Это, безусловно, обеспечит более широкое понимание патогенеза глаукомы и его сосудистого компонента.

    Вывод

    Настоящее исследование продемонстрировало важную роль спектральной ОКТ в выявлении прогрессирования начальной стадии глаукомы и показало, что сочетанная морфофункциональная оценка в динамике позволяет выявить прогрессирование более, чем у половины больных. Результаты подтвердили тот факт, что прогрессирование ассоциировано с исходной степенью глаукомного поражения и недостаточным снижением ВГД в процессе лечения. Следует подчеркнуть (и в этом заключается новизна данной работы), что все случаи установленного прогрессирования заболевания сопровождались ухудшением ретинальной микроциркуляции.


Страница источника: 26-31

Просмотров: 332