Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Подозрение на глаукому. Нюансы диагностики. Вебинар компании компании «Sentiss»


     27 ноября 2020 года при поддержке компании Sentiss состоялся вебинар, посвященный тактике ведения пациентов с подозрением на глаукому. Вебинар провела Светлана Юрьевна Казанова, заведующая глаукомным центром, заведующая консультативно-диагностическим отделением Центральной городской больницы г. Ярославль.

    

    Светлана Юрьевна начала вебинар с определения понятия «подозрение на глаукому». В нашей стране и за рубежом определения несколько отличаются. Согласно Национальному руководству по глаукоме для практикующих врачей, диагноз «подозрение на глаукому» ставится, если:

    - ВГД без лечения по суточной кривой Pт ≥ 25 мм рт. ст. или Pо ≥ 21 мм рт. ст;

    - угол передней камеры (УПК) открыт;

    - изменений в диске зрительного нерва (ДЗН) нет;

    - изменений в поле зрения нет;

    - асимметрия уровня ВГД между парными глазами > 2 мм рт. ст.

    Согласно Европейскому руководству по глаукоме, диагноз «подозрение на глаукому» ставится, если:

    - ВГД нормальное или повышенное;

    - имеются пограничные изменения минимум в одной из перечисленных структур: поле зрения и/или ДЗН и/или слой нервных волокон.

    Пациенты с подозрением на глаукому – это всегда непонятная, и поэтому очень интересная группа пациентов. Как вести таких пациентов? В каком объеме выполнять обследование? Лечить или не лечить? И если не глаукома, то что это? Светлана Юрьевна предложила разобраться в нюансах диагностики на реальных примерах и решить три клинических «загадки».

    Клинический пример 1. Пациентка К., 1966 г. р. направлена с диагнозом: OD Подозрение на глаукому. В выписке от врача по месту жительства имеются следующие данные. Жалобы на снижение зрения OD в течение года. Наследственность по глаукоме не отягощена.

    Vis OD 0.1; OS 1.0.

    Pт 21; 21 мм рт. ст.

     ДЗН OD – бледный, контурирован, ДЗН OS – бледно-розовый. Поле зрения OS – норма, OD – при периметрии по сокращенной программе определяется сужение поля зрения и множественные скотомы (рис. 1). УПК средней ширины.

    При обращении дополнительно измерена центральная толщина роговицы (ЦТР) – 535/525 мкм. При осмотре на ДЗН OD обнаруживается небольшая центральная экскавация, ДЗН монотонной окраски. На ОСТ имеется «симптом блика» – фовеа бликует из-за атрофии слоя нервных волокон (рис. 2). Толщина сетчатки в перифовеа и толщина слоя ганглиозных клеток у ДЗН на пораженном глазу меньше, чем на здоровом (рис. 2). При этом истончение слоя нервных волокон с назальной стороны соответствует выпадению темпоральной части поля зрения (рис. 3). Экскавация ДЗН одинакова с обеих сторон.

    Есть у пациентки глаукома или нет? Как Вы думаете, какие могут быть причины подобного снижения зрения и клинической картины?

    У пациентки заподозрена атрофия зрительного нерва. Дифференциальную диагностику атрофии зрительного нерва проводят со следующими заболеваниями:

    • интраокулярные:

    - помутнение оптических сред (роговица, хрусталик, стекловидное тело);

    - патология сетчатки (сосудистые окклюзии, отслойка сетчатки, новообразования);

    - патология зрительного нерва (передняя/задняя ишемическая оптиконейропатия);

    - глаукома.

    • экстраокулярные:

    - заболевания нервной системы (рассеянный склероз, арахноидит), черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, сосудистая патология (нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз внутренней сонной артерии), внутренние кровотечения, новообразования головного мозга и орбиты.

     «Мы задумались, прежде всего, о новообразовании орбиты, – сказала Светлана Юрьевна. – Выполнив периметрию не по сокращенной, а по полной программе, мы обнаружили выпадение темпоральной половины поля зрения и частично нижнего назального квадранта (рис. 3). Пациентке было рекомендовано срочно выполнить МРТ головного мозга. Сразу после приема она поехала на обследование».

    Заключение МРТ: визуализируется внемозговое объемное образование бугорка турецкого седла округлой формы с четкими границами размером 2.2х1.9х2.3 см. Образование компримирует прилежащие базальные отделы правой лобной доли, прилежит к внутричерепному отрезку правого зрительного нерва, хиазме. Клиническая картина соответствует менингиоме.

    Пациентке был поставлен диагноз: Нисходящая атрофия зрительного нерва, новообразование бугорка турецкого седла. Рекомендована консультация нейрохирурга, радиохирурга и наблюдение офтальмолога.

    Клинический пример 2. Пациент Я., 1977 г. р. В марте 2020 года обращался в сторонний частный медицинский центр с жалобами на размытое изображение в верхней половине поля зрения правого глаза, которое заметил несколько лет назад, а также периодические ореолы перед глазами. Наследственность по глаукоме не отягощена.

    Vis OD 0.65 cyl -1.25 ax 77 = 1.0

    OS 0.65 sph +0.5 cyl -1.25 ax 102 = 1.0

    Po = 15.7/12.5 мм рт. ст.

    ЦТР 581/590 мкм.

     ДЗН OD бледно-розовый, широкая экскавация с прорывом в нижне-темпоральном секторе, артерии сужены. ДЗН OS бледно-розовый, экскавация физиологическая, артерии чуть сужены.

    По данным периметрии OD абсолютные и относительные скотомы в верхней половине поля зрения, в том числе близкие к центру (рис. 4).

    По данным ОСТ: истончение слоя нервных волокон в нижнем сегменте ДЗН OD, истончение слоя нервных волокон в нижнем сегменте перифовеа OD. Явная асимметрия экскавации ДЗН, OD с тенденцией прорыва в темпоральном сегменте (рис. 5, рис. 6).

    Ангио-ОСТ: значимое уменьшение плотности капилляров в поверхностном сосудистом сплетении, соответствующее истончению внутренних слоев сетчатки; менее выраженное уменьшение плотности капилляров в глубоком сосудистом сплетении. Снижение плотности капиллярной перфузии в нижне-темпоральном секторе коррелирует с уменьшением толщины слоя нервных волокон (рис. 7).

     Согласно заключению по месту жительства изменения поля зрения и ДЗН OD скорее связаны с сосудистыми причинами. Диагноз: OD Подозрение на глаукому нормального давления. Дифференциальная диагностика с атеросклерозом внутренней сонной артерии справа. Дополнительно рекомендовано УЗДГ сосудов головы и шеи, ФАГ OU, консультация ревматолога, ОАК, СОЭ, РФ, СРБ, консультация глаукоматолога.

    С этими данными пациент обратился в глаукомный центр. Жалобы на темные пятна в верхней половине поля зрения OD в течение 5 лет. Обратился не из-за ухудшения, а для того, чтобы понять причины этого состояния. Дополнительным поводом для обращения стало однократное выпадение поля зрения OD в январе 2020 года – белая пелена появилась на две минуты на фоне хорошего самочувствия. Кроме того, с юности 2-3 раза в месяц беспокоит внезапный ореол перед глазами, что сопровождается чувством давления в глазах. Ореол проходит самостоятельно.

    Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (?) АД 130/90 мм рт. ст., редкие подъемы до 150/100 мм рт. ст. В анамнезе сотрясение головного мозга в возрасте 12 лет.

    При активном расспросе обнаружены следующие данные: 4 года назад беспокоил свист в ухе (каком – не помнит), консультирован ЛОР-врачом, выполнена УЗДГ сосудов головного мозга и шеи, со слов – патологии не выявлено. В 2009 году внезапно на работе появилась острая боль в области сердца, вызвана скорая помощь, пациент госпитализирован в кардиологическое отделение, со слов – ничего не обнаружили.

    OS ДЗН – бледно-розовый, небольшая физиологическая экскавация. OD расширенная экскавация ДЗН с резким сужением нейроретинального пояска в нижне-темпоральном квадранте. Вены на OD шире, чем на OS. Динамика ВГД в течение суток: 23/24 мм рт. ст., 21/21 мм рт. ст., 24/20 мм рт. ст. При повторной ОСТ подтверждается истончение слоя нервных волокон как в макулярной зоне, так и у ДЗН только в нижнем сегменте. На ФАГ отмечается запаздывание заполнения нижне-височной вены по сравнению с верхне-височной веной на несколько секунд (рис. 8).

    Как Вы думаете, есть у пациента глаукома или нет?

    Мы поставили пациенту диагноз: OD Частичная атрофия зрительного нерва восходящего генеза. Amaurosis fugas. Подозрение на глаукому. Ему назначена повторная консультация в глаукомном центре через 6 месяцев для контроля ВГД, динамики поля зрения, повторного проведения ОСТ.

    «Против глаукомы в этом случае говорят несколько моментов, – прокомментировала Светлана Юрьевна. – Во-первых, за пять лет не пострадал верхний сегмент слоя нервных волокон, а при глаукоме истончение слоя нервных волокон идет, как правило, симметрично сверху и снизу. Во-вторых, ощутимые дефекты в поле зрения у пациента впервые появились пять лет назад. При глаукоме за пять лет без лечения выпадения поля зрения обязательно бы спрогрессировали. Пациенту был поставлен дополнительный диагноз – Amaurosis fugas (преходящая слепота) – и рекомендованы консультация невропатолога и кардиолога. Приступы амавроза рассматриваются как фактор риска нарушения мозгового кровообращения в виде кровоизлияний, ишемии, потери зрения. Подозрение на глаукому мы все-таки оставили в диагнозе для оценки клинической картины в динамике».

    Клинический пример 3. Пациентка Н., 1964 г.р. Впервые обратилась в глаукомный центр в 2012 году. Наследственность по глаукоме не отягощена. Vis OD/OS 1.0. ВГД вечером 13/16 мм рт. ст., утром 22/25 мм рт. ст. Передний отрезок OU асимметричен, радужка OS субатрофична, УПК ярко пигментирован. Небольшая асимметрия экскавации ДЗН OU. По ОСТ особых изменений в 2012 году выявлено не было.

    Диагноз: OS Подозрение на глаукому. Рекомендована повторная консультация через год.

    Как Вы думаете, есть у пациентки глаукома или нет?

    Шли годы. Повторно пациентка обратилась случайно, через девять лет, за компанию с супругом.

    Vis OD 1.0, OS 0.4 sph -1.0 = 1.0. ВГД 25/31-32 мм рт. ст. ЦТР 538/ 546 мкм.

    OU субатрофия пигментной каймы более выраженная слева, дисперсия пигмента по радужке OS, псевдоэксфолиативный синдром OU. УПК открыты, на OD пигментация умеренная, на OS яркая. OD – ДЗН бледно-розовый, центральная экскавация. OS – расширенная субтотальная экскавация с обнажением нейроретинального пояска, выраженное круговое истончение нейроретинального пояска.

    По ОСТ в макулярной зоне истончение слоя ганглиозных клеток сетчатки, субтотальная экскавация ДЗН, дефекты слоя нервных волокон в верхнем и нижнем сегментах (рис. 9). При периметрии множественные дефекты в поле зрения OS; порог чувствительности OD за девять лет уменьшился с 32 дБ до 26 дБ, OS – с 34 дБ до 20 дБ. Пациентка ни слова не говорит о том, что несколько лет назад уже обследовалась с подозрением на глаукому.

     Пациентке поставлен диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома II b впервые выявленная. OS Подозрение на глаукому. OU Псевдоэксфолиативный синдром. Осложненная незрелая катаракта.

    В OS назначен латанопрост. Рекомендован контроль ВГД через 2 недели.

    После начала инстилляций появились жалобы на покраснение OS, зуд, дискомфорт, чувство инородного тела. Закапывать капли пациентка перестала. На приеме назначена фиксированная комбинация бринзоламид + тимолол 2 раза в день в OS.

    Пациентка купила препарат Бринарга®. Этот дженерик выгодно отличается по стоимости от оригинального препарата, но не уступает ему по гипотензивной эффективности. Ожидаемое снижение ВГД при использовании оригинальной комбинации составляет 30%.

    Через 2 недели ВГД OS снизилось с 32 мм рт. ст. до 22 мм рт. ст. (на 31.25%). Капли пациентка переносит хорошо.

    «У нас осталось несколько вопросов, – призналась Светлана Юрьевна. – Является ли ВГД OS целевым? Нужно ли усилить гипотензивный режим для OS? Нужно назначить терапию в OD?»

    Согласно Европейскому руководству по глаукоме, чем больше у пациента факторов риска, тем меньше должно быть целевое ВГД. У данной пациентки: 1) уже развитая стадия глаукомы, 2) большая ожидаемая продолжительность жизни, 3) высокое ВГД без лечения, 4) сопутствующий псевдоэксфолиативный синдром, 5) достаточно высокая скорость прогрессирования глаукомы. Совокупность этих факторов требует как можно более низкого ВГД. Согласно Российскому руководству по глаукоме, в развитой стадии глаукомы Pт должно быть на уровне 19-21 мм рт. ст., Pо – 15-17 мм рт. ст. (рис. 10).

    Что мы можем предложить для дополнительного снижения ВГД в данном клиническом случае?

    - усиление медикаментозного режима. Поскольку аналоги простагландинов пациентка переносит плохо, ей можно предложить фактически только адреномиметики;

    - лазерное лечение;

    - хирургическое лечение (антиглаукомная операция, факоэмульсификация катаракты).

    Конечно, пациентка не согласится сразу на хирургическое лечение. От дополнительных инстилляций она также воздержалась. Ей была рекомендована лазерная трабекулопластика OS, контроль ВГД по месту жительства, OD наблюдение в динамике пока без лечения.

    В заключение Светлана Юрьевна подчеркнула те моменты, о которых нужно помнить при «подозрении на глаукому». Диагноз «подозрение на глаукому» ставится на тот период времени, который необходим для верификации диагноза «глаукома». Глаукома на начальных этапах своего развития имеет неспецифические симптомы, которые могут маскировать другие заболевания. Некоторые из них представляют угрозу не только для зрительных функций, но и для жизни пациентов. Поэтому на этапе «подозрение на глаукому» необходимо не только динамическое наблюдение, но и проведение дифференциальной диагностики с другими возможными причинами, вызывающими структурно-функциональные изменения, аналогичные глаукомным.

    к.м.н. Михайлова Т.Н.

    



Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады

Просмотров: 372