Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Все видео...

Офтальмогеронтологические аспекты лечения глаукомы


     Глаукома является одной из наиболее актуальных и важных проблем в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности. Основными проявлениями данного заболевания является повышение внутриглазного давления (ВГД), изменения диска зрительного нерва (ДЗН), снижение зрения, вплоть до его потери. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этого заболевания, в мире отмечается тенденция к росту числа больных.

    Причиной слепоты и снижения зрительных функций при глаукоме является глаукомная атрофия зрительного нерва (ЗН), приводящая к гибели ганглиозных клеток сетчатки. Диффузная и/или очаговая ишемия и гипоксия сетчатки и ДЗН являются одним из важнейших факторов в развитии необратимых изменений в заднем отрезке глаза при глаукоме. Патофизиологические процессы, вызванные ишемией при различных заболеваниях, могут существенно различаться, но во всех случаях решающую роль играет гипоксия и ее последствия. Последствием гипоксии является ухудшение тканевого дыхания и дефицит в клетках молекулярного аденозинтрифостата, который служит источником энергии для всех биологических процессов в организме. Ишемия может стимулировать выработку эндотелина-1 и тем самым индуцировать развитие вазоспазма.

    Не вызывает сомнения факт повреждения ДЗН под воздействием повышенного ВГД, что подтверждается многочисленными литературными данными. Однако даже на фоне стойкой нормализации ВГД у части больных происходит дальнейшее ухудшение зрительных функций.

    Таким образом, рассматривая глаукому как многофакторное заболевание, нельзя переоценить роль методов лечения, направленных на восстановление нарушенного метаболизма ЗН и сетчатки, которые приобретают первостепенное значение у больных со стойкой нормализацией офтальмотонуса.

    Профессор Егоров Алексей Евгеньевич – заведующий отделением офтальмологии в госпитале для ветеранов войн №2 Департамента здравоохранения г. Москвы – представил познавательный интересный доклад, посвященный терапии глаукомы у пациентов пожилого возраста.

    Основные положения лечения глаукомы, изложенные в национальном руководстве, включают цели и принципы. Цели терапии – это сохранение зрительных функций, достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов с минимумом побочных действий и сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах. Принципы терапии направлены на снижение ВГД, улучшение глазного кровотока и на нейропротекцию.

    Оптимальная терапия глаукомы невозможна без использования современных препаратов, снижающих ВГД, однако, если «давления цели» (ДЦ) в результате лечения не удается достичь, то необходимо хирургическое вмешательство. Чем выраженнее стадия глаукомы, тем ниже должно быть ВГД для сохранения зрительных функций. Также нужно учесть, что показатели ВГД не являются линейной величиной и повышаются в ночное время и утренние часы.

    На сегодняшний день самыми эффективными препаратами с наибольшим гипотензивным действием (до 25–35%) являются аналоги простагландинов (ПГ). На медицинском рынке существуют четыре молекулы ПГ: биматопрост, латанопрост, травопрост, тафлупрост. По данным мета-анализа 32-х многоцентровых исследований (Annals of Pharmacotherapy, 2014, vol 48 (12), 1585-1593) установлено, что латанопрост и травопрост примерно равны по эффективности, тафлупрост оказывает более мягкое, а биматопрост наиболее выраженное гипотензивное действие. Докторами Sawada A., Yamamoto T. в 2014 г. было установлено, что при переводе с терапии латанопростом на биматопрост у пациентов наблюдалось достоверно значимое снижение показателей ВГД в среднем с 18,8 ±1,4 до 16,9 ±0,9 мм.рт.ст.

     При длительном лечении гипотензивными препаратами необходимо соблюдение определенных принципов, снижающих риск побочных действий и повышающих эффективность терапии: использование препаратов, содержащих компоненты слезозаместителей; максимально позднее подключение к терапии препаратов, содержащих тимолол; назначение бесконсервантнных препаратов, применение фиксированных комбинаций (ФК) для снижения кратности инстилляций; установка планировщика закапываний препарата в смартфоне пациента и обучение его базовым принципам антиглаукоматозной безопасности (рис. 1 ).

    Одним из наиболее популярных гипотензивных препаратов на сегодняшний день является Бринарга – комбинация бринзоламида 1% и тимолола 0,5%. Согласно данным исследований, применение данной комбинации способствует снижению ВГД до 34% от исходного уровня, нейропротективному действию и сохранению зрительных функций, улучшению микроциркуляции в диске зрительного нерва (ДЗН), а также легко переносится благодаря pH идентичному рН слезы и наличию в составе кератопротектора карбомера.

    Для пациентов старшей возрастной группы профессором Егоровым и его коллегами был разработан оптимальный алгоритм назначения препаратов для адекватной антиглаукоматозной терапии (рис. 2). Первичному пациенту или при отсутствии у больного верной терапии, препаратом выбора является латанопрост. При неэффективности данного препарата существуют два пути. Первый путь – назначение биматопроста, второй – ФК латанопроста и тимолола. При недостаточности действия биматопроста в первом случае добавляются инстилляции бринзоламида (Бринекс®-М) 2 р/д или ФК биматопроста и тимолола (Тизоптан®) 1 р/д – одно из самых эффективных сочетаний на сегодняшний день. В сложных случаях используются комбинации Тизоптана® 1р/д с Бринекс®–М 2 р/д или комбинацию препаратов Биматан® 1р/д и Бринарга® 2 р/д.

    Алексей Евгеньевич упомянул еще об одной группе препаратов – альфа-агонистах. Несмотря на их нечастое использование в практике, они хороши для замены ингибиторов карбоангидразы (ИКА) как препарата второго выбора или плановой замены ИКА для профилактики тахифилаксии. Несмотря на то, что ФК альфа-агонист с бета-блокатором – довольно неоднозначное сочетание, оно используется при подготовке к лазерциклокоагуляции (ЛЦК). В данном случае отменяются просталандины за три дня до вмешательства и назначаются бримонидин 2 р/д и Бринарга® 2 р/д.

    При отсутствии должного эффекта при медикаментозной терапии глаукомы показано хирургическое лечение. Основными принципами и показаниями к оперативному вмешательству при глаукоме являются своевременное принятие решения при невозможности поддерживать ДЦ круглосуточно; низкая эффективность лазерных вмешательств в зоне трабекулы с далекозашедшей стадии и у пациентов с псевдоэскфолиативным синдромом (ПЭС) и выраженными изменениями трабекулы; приемлемая эффективность лазерного воздействия в начальной и развитой стадии у пожилых пациентов без значимого ПЭС; кратковременный эффект непроникающих операций и необходимость пристального мониторинга ВГД после подобных вмешательств.

     Вид выбранного хирургического антиглаукоматозного вмешательства зависит от стадии глаукомы и ее формы (рис. 3). При узком или закрытом угле передней камеры (УПК) показаны лазерная иридоэктомия (ЛИЭ) или факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ). При неоваскулярной глаукоме или III–IV стадиях предпочтительна ЛЦК, а при I–II стадиях – проникающие операции – синустрабекулоэктомия (СТЭК), которая на сегодняшний день остается наиболее актуальным методом.

    Какие особенности стоит учитывать и помнить при проведении СТЭК? Необходимо выполнение задней склерэктомии в превентивном порядке, заполнение передней камеры вискоэластиком до формирования фистулы, применение цитостатиков off label (митамицин – C 0,2 мг/мл 3 мин), инстилляции мидриатиков со дня операции, тщательное наложение швов, формирование разреза конъюнктивы со стороны верхнего свода при использовании цитостатиков и дозированная шовная фиксация поверхностного склерального лоскута.

    Известно, что гипотензивные препараты, кроме своего основного назначения, обладают рядом других качеств: оказывают нейропротективное действие, улучшают микроциркуляцию и обменные процессы в сетчатке глаза, способствуют нормализации лимфооттока и уменьшают застойные явления.

    Возможно ли обойтись без консервативного лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН)? Профессор Егоров отвечает на этот вопрос утвердительным «нет» и рекомендует на фоне инстилляций гипотензивных средств при глаукоме нейропротекторное курсовое лечение Мексидолом и Актовегином (в/в капельно, чередуя препараты), Ретиналамином и Эмоксипином (в/м, ежедневно), физиотерапию (лазерстимуляция зрительного нерва), пикамилон per os по 2 таблетки 2 р/д (рис. 5).

    Если сравнивать два нейропротектора Ретиналамин и Кортексин, то первый воздействует на первичные повреждения и, главным образом, на отростки нейронов, которые поражаются при глаукоме в первую очередь, а Кортексин – преимущественно на тело нейрона. Следовательно, использование Ретиналамина предпочтительнее при глаукоме.

     Следующей важной темой для обсуждения стало субконъюнктивальное введение нейропротекторов пациентам по разработанной докладчиком и его коллегами методике аутобиотерапии и витреального депонирования лекарственных средств.

    Известно, что основной структурой, обеспечивающей функционирование гематоофтальмического барьера (ГОБ), является пигментный эпителий (ПЭ). Инфракрасное лазерное излучение при использовании диодного лазера 810 нм легко проникает через конъюнктиву и склеру и адсорбируется в пигментированных структурах, приводя к образованию «окон» в слое «ПЭ» в области плоской части цилиарного тела (ЦТ). Данные «окна» существуют короткое время, а ПЭ довольно быстро регенирирует, однако лекарственные препараты, введенные сразу после ЛЦК, адресно попадают в депо стекловидного тела (СТ). Ток жидкости в СТ имеет определенную направленность и поэтому вещества, введенные в область плоской части ЦТ, достигают сетчатки и ЗН, в том числе его ретробульбарной части.

    Доктором Егоровым и его коллегами была проведена работа по разработке методики депонирования лекарственных препаратов при субконъюнктивальном введении для адресной доставки внутрь глазного яблока и произведена экспериментальная оценка ее эффективности (рис. 3). Была экспериментально исследована активность нуклеозиддифосфаткиназы (НДФК) сетчатки и ЗН – катализатора высокоэнергетических процессов после ЛЦК, проведена оценка в эксперименте количественногосодержания АТФ, ГТФ сетчатки и ЗН, являющихся маркерами уровня метаболических процессов сетчатки и ЗН при аутобиотерапии. Экспериментально было доказано, что на фоне применения местной вазоконстрикции после субконъюнктивального введения препаратов в области зон повышенной проницаемости ГОБ удается достичь терапевтически значимых концентраций лекаственных препаратов в депо СТ.

    Для осуществления данной технологии необходимо нанесение 6–8 коагулятов диодным лазером в 6 мм от лимба (мощность лазера 0,5 Вт с экспозицией 3 мм). На следующий день после вмешательства субконъюнктивально вводится ex tempore приготовленный препарат в объеме 0,5 мл (курс состоит из 2–3 инъекций). За 30 минут до выполнения инъекции инстиллируется тетризолин 0,05% (затем препарат назначается трижды в день) (рис. 6).

    Была проведена большая работа по разработке ex tempore приготовленных лекарственных форм для введения в область сформированной зоны повышенной проницаемости ГОБ. Наилучшей комбинацией сочли ретиналамин 5,0 мг с 0,5 мл вискоэластика (2% гидроксипропилметилцеллюлозы) в сочетании с 1 мл лидокаина. Полученный препарат вводили объемом 0,5 мл субконъюнктивально в зону коагулятов.

    Результатами вышеупомянутого лечения с применением методики аутобиотерапии и витреального депонирования лекарственных средств явились улучшение состояния полей зрения (в среднем VFI повысились на 7,8%, MD на 4,7%), повышение остроты зрения на 0,05–0,3, увеличение плотности поверхностной и глубокой сосудистой сети макулярной зоны и области ДЗН.

    Данная методика позволяет повысить эффективность курса лечения на 25–30% по сравнению с классическими методами и рекомендуется к применению 2 раза в год.

    Таким образом, резюмировал профессор Егоров, оптимальная терапия глаукомы невозможна без использования современных препаратов, снижающих ВГД, однако, если «давления цели» (ДЦ) в результате лечения не удается достичь, то необходимо хирургическое вмешательство. Чем выраженнее стадия глаукомы, тем ниже должно быть ВГД для сохранения зрительных функций. При длительном лечении гипотензивными препаратами необходимо соблюдение определенных принципов, снижающих риск побочных действий и повышающих эффективность терапии. Также Алексей Евгеньевич рекомендовал на фоне инстилляций гипотензивных средств при глаукоме нейропротекторное курсовое лечение, которое может стать эффективнее на 25–30% при применении методики аутобиотерапии и витреального депонирования лекарственных средств.

    

    К.м.н. Шамсетдинова Л.Т.

    



Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады

Просмотров: 380