Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Сложные вопросы глаукомы низкого давления


     В последнее время коренным образом изменились представления о глаукоме. Если раньше основным критерием глаукомы было повышение внутриглазного давления (ВГД), то теперь к глаукоме относят заболевания, сопровождающиеся характерными изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) и поля зрения (ПЗ). Установлено, что с повышением ВГД примерно до 30 мм рт.ст. нарушается ауторегуляция сосудистого тонуса, что приводит к ухудшению перфузии зрительного нерва. В то же время возможно развитие глаукомы при уровне ВГД в пределах статистически нормального (среднее ВГД без лечения менее или равно 21 мм рт.ст. при измерении в дневные часы). Среди ряда факторов, обусловливающих такое течение глаукомы, первостепенное значение имеет нарушение гемодинамики зрительного нерва, снижающее устойчивость зрительного нерва к повышению ВГД.

    Газизова Ильмира Рифовна - врач-офтальмолог, д.м.н., заведующая отделением Лечебно-реабилитационного комплекса ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России из Санкт-Петербурга представила сообщение на актуальную тему «Сложные вопросы глаукомы низкого давления», в котором подробно рассказала об особенностях данного заболевания, его диагностике и лечении.

    Согласно классификации Европейского глаукомного общества, первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является хронической прогрессирующей оптиконейропатией (ПОН), характеризующейся морфологическими изменениями диска ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии других глазных заболеваний или врожденных аномалий. Указанные изменения связаны с прогрессирующей гибелью ганглионарных клеток сетчатки (ГКС) и ПЗ.

    Как нозология, она включает в себя несколько групп: первичную простую глаукому (ППГ), глаукому низкого давления (ГНД), пигментную глаукому (ПГ) и псевдоэксфолиативную глаукому (ПЭС).

    Еще в 1980 г., по данным R.Levene, исследователи выявили, что в европейских странах ГНД составляла от 11 до 30% от всех случаев глаукомы (рис.1). В Японии у лиц в возрасте после 40 лет число случаев НД в 4 раза превышает число случаев глаукомы с высоким давлением и от данного заболевания страдают 2% японцев (Kamal D., Hitchings R.). Сообщается о преобладании глаукомы нормального давления у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. По некоторым данным прогноз для женщин при наличии ГНД – хуже (Kamal D., Hitchings R., 1991).

    В национальном руководстве по глаукоме указано, что ГНД возникает в возрасте от 35 лет и старше; уровень внутриглазного давления (ВГД) не превышает верхнюю границу нормы; процесс ассиметричный; часто сочетается с ухудшением кровообращения, в частности, при системной артериальной гипотонии, вазоспазмах, стенозах внутренней сонной артерии и др.

    Для ГНД характерен уровень ВГД Pt ниже 25 мм (Po ниже 21 мм). На ДЗН обнаруживаются типичные для глаукомы атрофия перипапиллярной хориоидеи в В-зоне, полосчатые геморрагии в слое НВС при ранних стадиях заболевания, ПЗ типичные для глаукомы, часто обнаруживаются парацентральные скотомы. Осмотр ДЗН является основным методом диагностики ГНД. Первое, на что необходимо обращать внимание – это ассиметрия ДЗН правого и левого глаз, также истончение нейроретинального пояска, увеличение вертикальной экскавации и кровоизлияние в слое нервных волокон возле диска.

    Существуют теории патогенеза ГНД. Развитию ГН способствует ряд факторов, которые могут быть подразделены на независящие от ВГД и связанные с ним. Имеются данные о том, что снижение толерантности ДЗН к ВГД может быть обусловлено особенностями архитектоники решетчатой пластинки. Особое значение при ГНД имеет нарушение гемодинамики в сосудах, питающих зрительный нерв.

     Одной из причин возникновения ГНД считается мутация гена оптиконеврина (OPTN gen), который также был обнаружен у пациентов с рассеянным склерозом, атрофией Лебера, болезнями Паркинсона и Альцгеймера.

    Следующие теории патогенеза широко известны: ночная системная гипотония; вегетативная дисфункция; обструктивное апноэ сна/дипноэ; реологические нарушения крови и повышенное внутричерепное давление (также низкое ликворное давление).

    В ряде случаев у пациентов с ГНД имеются выраженное снижение артериального давления (АД) в ночные часы и низкий уровень диастолического давления. Кроме того, у пациентов с глаукомой (как при ПОУГ, так и при ГНД ) и артериальной гипертонией, принимающих гипотензивные препараты, при выраженном снижении систолического АД в ночные часы имеется тенденция к ухудшению поля зрения и прогрессированию заболевания.

    Следует помнить, что в ночное и утреннее время ВГД повышается, а выявляемый уровень офтальмотонуса зависит от толщины роговицы (рис. 2). Двунаправленная апланация роговицы позволяет измерять роговично-компенсированное ВГД с учетом «биомеханики» фиброзной оболочки и оно практически одинаково до и после кераторефракционных операций (КРО).

    ВГД обычно измеряют в дневные часы преимущественно бесконтактными тонометрами в положении больного сидя. В то же время показано, что для части больных глаукомой характерны подъемы давления в ранние утренние часы. Также известна зависимость величины ВГД от положения больного (в частности, снижение при измерении давления в положении сидя). Поэтому при подозрении на ГНД нужно измерять ВГД рано утром до подъема больного в положении лежа на спине.

    Для суточного контроля ВГД применяются тонометрические приборы (Icare Home), экстраокулярные методы (контактная линза, осуществляющая непрерывное измерение, однако, имеющая низкую точность) и интраокулярный инвазивный способ (имплантируемый вместе с ИОЛ) также для непрерывного измерения, требующий доработки.

    Для ГНД характерны выраженная потеря ткани нейроглиального кольца и обширная зона перипапиллярной атрофии. Возможно это связано с относительно поздней диагностикой этого вида глаукомы, так как диагноз часто ставится только при появлении центральной скотомы.

    При ГНД распространенность перипапиллярной атрофии выше чем при других видах глаукомы, особенно с носовой стороны. Бета-зона – это участок атрофии хориоретинального слоя, расположенная ближе к ДЗН и ее динамика имеет большую клиническую и прогностическую значимость при ГНД. Кровоизлияние в ДЗН (полосчатые геморрагии) является важным фактором риска возникновения и прогрессирования ГОН при ГНД. При косом вхождении ДЗН сложно оценить глубину экскавации и изменения нейроретинального пояска. Было установлено, что чем выше наклон (tilt ratio), тем выше шансы прогрессирования ГНД (рис.3).

     На проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с ГНД в первую очередь следует обращать внимание на нейроретинальный поясок (уцелевшая часть волокон ДЗН), толщину перипапиллярной зоны, в том числе по секторам, также нередко при ГНД обнаруживаются мегалодиски. Известно, что волокна ДЗН берут свое начало в макулярной зоне, поэтому необходимо проведение анализа ГКС в данной области. Как правило, изменения не различаются при ПОУГ и ГНД. Следует учитывать, что толщина ГКС зависит от возраста пациента, а потеря ганглиозных клеток также может наблюдаться при нейродегенеративных заболеваниях (болезнях Альцгеймера, Паркинсона и РА). В связи с этим во всех приборах ОКТ заложены программы, учитывающие возраст пациента и возможную сопуствующую патологию, поэтому не стоит забывать вводить верные данные. У большинства людей с нейродегенеративными заболеваниями выявляются крайне низкие показатели ВГД (6-9 мм.рт.ст.) и у них же чаще диагностируется ГНД. Поэтому, стоит насторожиться, если у данной категории показатели офтальмотонуса в пределах 15-20 мм.рт.ст.

    Поля зрения при ГНД не отличаются от ПЗ при ПОУГ, однако, необходимо учитывать, что периметрические индексы отстают от морфометрических, особенно в начальных стадиях заболевания.

    Основные мероприятия, направленные на лечение ГНД включают в себя гипотензивную местную терапию, нейропротекцию, селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) и непроникающую ГСЭ или MIGS.

    Медикаментозный контроль предполагает снижение уровня ВГД более чем на 30% от исходного уровня, целевое давление должно быть в пределах Po 8-15 мм.рт.ст., также следует избегать препаратов с системным гипотензивным действием.

    На сегодняшний день самыми эффективными препаратами с наибольшим гипотензивным действием (до 25-35%) являются аналоги простагландинов (АПГ). На медицинском рынке существуют четыре молекулы АПГ: биматопрост (Биматан®, Сентисс), латанопрост (Пролатан®, Сентисс), травопрост, тафлупрост (рис.4). По данным мета-анализа 32-х многоцентровых исследований (Annals of Pharmacotherapy, 2014, vol 48 (12), 1585-1593) установлено, что латанопрост и травопрост примерно равны по эффективности, тафлупрост оказывает более мягкое, а биматопрост наиболее выраженное гипотензивное действие. Докторами Sawada A., Yamamoto T. в 2014 г было установлено, что при переводе с терапии латанопростом на биматопрост, у пациентов наблюдалось достоверно значимое снижение показателей ВГД в среднем с 18,8 ±1,4 до 16,9 ±0,9 мм.рт.ст.

    При медикаментозном лечении ГНД аналогами простагландинов очевидно, что предпочтение следует отдавать Биматану® или Пролатану®. Также было выявлено, что при переводе пациентов с глаукомой с недостаточно эффективной терапии монопрепаратом на Биматан® был достигнут дополнительный гипотензивный эффект в размере 2,4-5,4 мм.рт.ст., что позволяет рассмотреть вопрос о применении более эффективной монотерапии перед добавлением второго препарата (2018 г.).

    В качестве нейропротекторов с доказанной эффективностью рекомендованы блокаторы кальциевых каналов, однако, их следует рекомендовать только после консультации пациента кардиологом ввиду высокого количества противопоказаний. По мнению J.Flammer (1993), блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективны у пациентов с вазоспастическим синдромом, а также у тех, у кого короткий курс лечения позволил добиться улучшения или стабилизации ПЗ. Особенно перспективны нилвадипин и нимодипин, имеющие тропность к сосудам головного мозга. Эти препараты необходимо применять в тех случаях, когда снижение ВГД на 25–30% не может быть достигнуто или если, несмотря на снижение ВГД, наблюдается ухудшение по ПЗ.

    В журнале Lancet в 2019 г. была опубликована резонансная статья, написанная британскими учеными Gazzard G., Konstakopoulou E. и др. из университета Морфилда на тему: «Селективная лазерная трабекулопластика или местная гипотензивная терапия как стартовая терапия при гипертензии и глаукоме: многоцентровые, рандомизированные, плацебоконролируемые исследования». Авторы утверждают, что независимо от метода терапии, результаты будут равноценными и поэтому считают, что более рациональным способом лечения является СЛТ.

    При отсутствии должного эффекта при медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. В настоящее время у пациентов с ГНД, исходно имеющих ВГД на нижней границе нормальных значений, более эффективными являются фистулизирующие операции с интраоперационным применением цитостатиков. Хотя в данном случае 25% снижение ВГД чревато развитием послеоперационной гипотонии. Из-за этого осложнения D.Kamal и R.Hitchings (1998) рекомендуют применять оперативное лечение у больных с несомненным ухудшением поля зрения, у которых возможно 25–30% снижение ВГД тогда, когда медикаментозные средства неэффективны. В таких случаях требуется практически немедленное проведение хирургического лечения. Возможно, при ГНД одним из важнейших эффектов гипотензивных средств является улучшение перфузии диска зрительного нерва. При широком угле передней камеры, но его клювовидном профиле показано проведение лазерной иридэктомии для исключения подъема ВГД в ночные часы.

    Таким образом, резюмировал докладчик, прогноз по ГНД благоприятный при условиях раннего выявления, достижения и поддержания толерантного уровня ВГД современными антигипотензивными препаратами такими как Пролатан® и Биматан®, курсах нейропротекторной терапии, коррекции факторов риска прогрессии ГОН, комплайентности пациента. Также следует помнить, что проблема диагностики и лечения ГНД не является только офтальмологической, а затрагивает широкий спектр медицинских проблем и требует участия терапевта, кардиолога, невролога.



Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады

Просмотров: 733