Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...

4.3. Анализ эффективности хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой


     Проанализированы результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) у 535 больных первичной открытоугольной глаукомой (535 глаз). Срок наблюдения – от 1 года до 5 лет. Начальная стадия глаукомы диагностирована на 129 глазах (24,1%), развитая – на 183 глазах (34,2%) и далеко зашедшая- на 223 глазах (41,7%).

    У данных пациентов на фоне комбинированного медикаментозного лечения или после лазерной хирургии колебания офтальмотонуса превышали толерантное давление, значения индекса интолерантности были свыше 5 мм рт. ст., а коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости менее 0,13 мм³ /мм рт. ст.·мин., что указывало на необходимость хирургического лечения глаукомы с целью снижения офтальмотонуса до уровня индивидуального ВГД и стабилизации зрительных функций.

    Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у больных глаукомой до МНГСЭ была при начальной стадии 0,73±0,02, при развитой стадии -0,65±0,02 и при далеко зашедшей стадии -0,53±0,015. По данным статической периметрии у больных глаукомой ванной группе до операции среднее значение суммарной светочувствительности сетчатки составляло 1702±11,2 dB, а среднее значение порога светочувствительности сетчатки - 19,8±0,2 dB.

    Средняя величина истинного офтальмотонуса до МНГСЭ была равна 27,2±0,16 мм рт. ст. Повышение офтальмотонуса было обусловлено ухудшением оттока внутриглазной жидкости: отмечалось снижение среднего значения коэффициента легкости оттока водянистой влаги у больных первичной открытоугольной глаукомой до 0,09±0,0009 мм³ /мм рт. ст.·мин. Повышение ВГД сопровождалось ухудшением показателей гемодинамики глаза: регистрировалось снижение средней величины показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) до 1,0±0,006 мм³ /мм рт. ст. и повышение индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ) до 15,1±0,09 мм рт. ст./ мм³ .

    Средняя величина толерантного истинного ВГД до операции была равна 16,3±0,05 мм рт. ст., а средняя величина индекса интолерантности на фоне комбинированного медикаментозного лечения составляла 10,8±0,07 мм рт. ст.

    Полученные результаты по гидро-и гемодинамике глаза, индексу интолерантности подтверждали необходимость выполнения у данных пациентов хирургического лечения глаукомы с целью снижения повышенного интолерантного офтальмотонуса до уровня индивидуального ВГД, улучшения гидро– и гемодинамики глаза и стабилизации зрительных функций.

    Техника МНГСЭ. Глазное яблоко фиксируют с помощью шва 8/0, проведенного в слоях роговицы у лимба. Разрез конъюнктивы выполняется параллельно лимбу, отступив 0,5-1,0 мм, длиной не более 1,5 мм. В зоне будущего поверхностного склерального лоскута коагулируются эписклеральные сосуды. Для этого конъюнктива поочередно смещается в разные стороны при помощи пинцета или плоского наконечника коагулятора. Поверхностный склеральный лоскут формируют таким образом, чтобы его края выходили за пределы разреза конъюнктивы, которая при этом также поочередно сдвигается в сторону проведения надреза склеры. Поверхностный склеральный лоскут размером от 1,2 до 2,5 мм формируют лезвием, сдвигая края конъюнктивы в стороны. Лоскут расслаивают по направлению к лимбу, заходя на 1 мм в прозрачные слои роговицы. Отсепаровывают глубокий склеральный лоскут, который повторяет форму поверхностного. После открытия кольцевидной связки переходят к отделению стромы роговицы тупым способом, обнажая шлеммов канал и десцеметову мембрану. Для этого лимбальный участок стромы роговицы расслаивают шпателем, а углы глубокого лоскута надрезают ножницами типа Ванас. После этого ирис-пинцетом удаляют наружные слои роговицы, а глубокий лоскут вместе с роговичной тканью отсекают. Затем поверхностный склеральный лоскут укладывают на место без шовной фиксации. Конъюнктивальный шов 10/0 накладывается так, чтобы конъюнктивальный разрез стягивался над поверхностным склеральным лоскутом [89, 251].

    Эффективность МНГСЭ оценивалась по следующим критериям: 1) снижение повышенного офтальмотонуса до целевого давления, улучшение показателей гидро- и гемодинамики глаза, 2) стабилизация зрительных функций – остроты и поля зрения, 3) частота ранних и поздних послеоперационных осложнений(гифема, ЦХО, синдром мелкой передней камеры, катарактогенный эффект).

    При повышении офтальмотонуса выше толерантного давления вторым этапом выполняли ИАГ-лазерную десцеметогониопунктуру.

    Послеоперационные осложнения после МНГСЭ были крайне редки: плоская цилиохориоидальная отслойка по данным ультразвукового исследования обнаружена на 3 глазах - в 0,9% случаев. Гифемы, синдрома мелкой передней камеры, избыточной фильтрации, прогрессирования помутнения хрусталика не отмечены.

    После МНГСЭ отмечалось достоверное снижение внутриглазного давления и улучшение показателей гидродинамики и гемодинамики глаза. Через месяц после операции среднее значение истинного ВГД снизилось до 14,8±0,09 мм рт. ст. Офтальмотонус был ниже толерантного давления на 505 глазах (94,4%): среднее значение индекса интолерантности составляло -1,5±0,06 мм рт. ст. Внутриглазное давление понизилось от исходного уровня на 12,4 мм рт. ст. (на 45,6%) за счет улучшения оттока водянистой влаги после операции почти в 2,8 раза: от 0,09±0,0009 мм³ /мм рт. ст.*мин до0,25±0,003 мм³ /мм рт. ст.*мин.

    При снижении офтальмотонуса до целевого давления по данным офтальмосфигмографии регистрировалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: средняя величина ПЭСГ увеличилась в 2,1 раза: от 1,0±0,008 мм³ /мм рт.ст до 2,1±0,016 мм³ /мм рт.ст (р<0,001). Среднее значение индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ) снизилось также в 1,9 раза - до 7,8±0,06 мм рт. ст./мм³ . Данное значение ИАКГ соответствовало среднему его значению у здоровых лиц (7,6±0,09 мм рт. ст./мм³ ), что указывало на нормализацию соотношения между уровнем офтальмотонуса и систолическим приростом пульсового объема крови, поступающей в глазное яблоко во время систолы.

    Через 1 мес. после МНГСЭ у больных с начальной стадией глаукомы (129 глаз) колебания офтальмотонуса превышали толерантное давление на 5 глазах (3,9%). У пациентов с развитой стадией глаукомы (183 глаза) колебания ВГД превышали толерантное давление на 9 глазах (4,9%), а при далеко зашедшей стадии (223 глаза) – на 16 глазах (7,2%). В итоге через 1 мес. повышение офтальмотонуса выше толерантного давления отмечалось у больных первичной открытоугольной глаукомой на 30 глазах - в 5,6% случаях.

    Таким образом, полученные результаты по исследованию гемодинамики глаза и индексу интолерантности свидетельствуют о снижении повышенного интолерантного офтальмотонуса до уровня целевого давления у 94,4% больных первичной открытоугольной глаукомой (505 глаз) через месяц после МНГСЭ.

     В течение 3 мес. после хирургического лечения офтальмотонус и гидродинамика сохранялись в пределах значений среднестатистической нормы в раннем послеоперационном периоде на 465 глазах (86,9 %). Истинное значение ВГД было менее 13 мм рт. ст. на 126 глазах (23,5%), от 13 до 18 мм рт. ст. – на 339 глазах (63,4 %) и выше 21 мм рт. ст. – на 70 глазах (13,1%). После МНГСЭ внутриглазное давление было ниже исходного повышенного офтальмотонуса в среднем на 9,4 мм рт. ст. – на 34,5% (р<0,001) и среднее значение ВГД составляло 17,8±0,15 мм рт. ст., что на 3 мм рт. ст. было выше чем через месяц после операции. Среднее значение индекса интолерантности превышало толерантное давление на 1,5 мм рт. ст. Средние значения показателей гемодинамики глаза(ПЭСГ, ИАКГ) были достоверно хуже, чем через 1 мес. после операции.

    На рис. 56 представлена частота повышения офтальмотонуса выше толерантного давления после МНГСЭ в зависимости от времени и стадии первичной открытоугольной глаукомы.

    Из полученных данных видно, что гипотензивный эффект МНГСЭ зависел от стадии заболевания. В течение 3 мес. после МНГСЭ у больных с начальной стадией глаукомы колебания офтальмотонуса превышали толерантное давление на 55 глазах (42,6%), у пациентов с развитой стадией- на 119 глазах (65%), а при далеко зашедшей стадии– на 164 глазах (в 73,5% случаях). В итоге через3 мес. повышение офтальмотонуса выше толерантного давления отмечалось у больных первичной открытоугольной глаукомой на 338 глазах – в 63,2% случаях.

    С позиции толерантного давления необходимость в снижении офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде до целевого давления с помощью лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) было обоснованно и в 4,8 раза выше, чем при контроле уровня внутриглазного давления с позиции границ среднестатистической нормы. Таким образом, у 338 пациентов (338 глаз) в течение3 мес. с целью снижения офтальмотонуса до целевого давления была выполнена ЛДГП. После ЛДГП у пациентов отмечалось достоверное снижение офтальмотонуса до уровня индивидуального ВГД. Среднее значение индекса интолерантности было равно -2,0±0,05 мм рт. ст. Этим объясняется важность определения толерантного и целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой для своевременного и обоснованного выполнения лазерной ЛДГП в раннем послеоперационном периоде, особенно когда значения офтальмотонуса находятся в пределах границ среднестатистической нормы, но при этом превышают толерантное внутриглазное давление.

    Через 6 месяцев после МНГСЭ внутриглазное давление было ниже исходного повышенного офтальмотонуса в среднем на 8,6 мм рт. ст. – на 31,6% (р<0,001) и среднее значение ВГД составляло 18,6±0,14 мм рт. ст. (табл. 62). Снижение офтальмотонуса после МНГСЭ приводило к улучшению показателей гемодинамики глаза: среднее значение ПЭСГ увеличилось на 40% от исходного значения до операции и составляло 1,4±0,011 мм³ /мм рт. ст. (р<0,01). Среднее значение ИАКГ уменьшилось до 9,8±0,06 мм рт. ст./мм³ . Однако среднее значение индекса интолерантности было равно 2,3±0,065 мм рт. ст., что было связано с повышением офтальмотонуса выше толерантного давления в течение 6 мес. у 434 больных первичной открытоугольной глаукомой ПОУГ на 434 глазах- в 81,1% случаях. У больных с начальной стадией глаукомы (129 глаз) колебания офтальмотонуса превышали толерантное давление на 78 глазах (60,5%), у пациентов с развитой стадией глаукомы (183 глаза) - на 154 глазах (84,2%), а при далеко зашедшей стадии (223 глаза) – на 202 глазах (в 90,6% случаях). Повышение офтальмотонуса выше толерантного давления явилось основанием для своевременного выполнения у данных пациентов ЛДГП. В таблице 62 представлены средние значения показателей гидродинамики и гемодинамики глаза через 6 мес. после МНГСЭ и ЛДГП.

    После ЛДГП у пациентов отмечалось достоверное снижение офтальмотонуса до 14,7±0,011 мм рт. ст. и улучшение показателей гидродинамики и гемодинамики глаза. Среднее значение индекса интолерантности было равно -1,6±0,054 мм рт. ст. Средняя величина ПЭСГ после ЛДГП достоверно увеличилась до 2,1±0,01 мм³ /мм рт. ст. от значения ПЭСГ, которое было равно 1,4±0,011 мм рт. ст. (t = 46,7; p<0,001). Снижение офтальмотонуса ниже толерантного давления- до уровня индивидуального ВГД после ЛДГП способствовало максимальному улучшению показателей гемодинамики глаза.

    В течение года после МНГСЭ на основании повышения офтальмотонуса выше толерантного давления у данных пациентов была выполнена лазерная десцеметогониопунктура в 94,2% случаях (на 504 глазах).

    Необходимость выполнения ЛДГП была обусловлена повышением офтальмотонуса выше толерантного давления из-за ухудшения оттока внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде, вследствие процессов рубцевания в ТДМ и интрасклеральном пространстве. Методика лазерной десцеметогониопунктуры, разработанная в 1989 году Козловым В.И. и соавторами, заключается в создании фистулы в зоне ТДМ после непроникающей операции с помощью неодимового ИАГ-лазера [158].

    ЛДГП выполняли в той части зоны МНГСЭ, где были определены максимальные размеры интрасклерального пространства, минимальная толщина ТДМ и меньшая акустическая плотность включений, что соответствовало участку более активного дренажа внутриглазной жидкости у конкретного пациента. На способ лечения открытоугольной глаукомы после операции непроникающей глубокой склерэктомии получен патент РФ на изобретение №2360651/Фокин В.П., Балалин С.В., Полякова В.Р., Фролова Н.В.; опубл. 10.07.2009 г., Был. №19; приоритет от 29.01.2008 г.

    Средние размеры субконъюнктивального пространства по данным УБМ глаза до ЛДГП составляли: площадь фильтрационной подушки(ФП) – 9,7±0,12 мм², высота в средней части ФП – 0,21±0,004 мм. Были определены средние размеры интрасклерального пространства(ИСП) до ЛДГП у больных глаукомой: протяженность 1,32±0,007 мм, ширина 0,87±0,013 мм, высота ИСП– 0,25±0,005 мм. Толщина трабекуло-десцеметовой мембраны(ТДМ) составляла 0,12±0,001 мм, а её акустическая плотность – 52±0,54 %.

    Средние размеры субконъюнктивального пространства(СП) по данным ОКТ после МНГСЭ составляли: ширина субконъюнктивального пространства– 1821±16,8 мкм, высота в средней части ФП – 207±3,0 мкм.

    После ДГП по данным УБМ глаза отмечалось достоверное увеличение среднего значения площади фильтрационной подушки на 43,6% – до 17,2 мм², протяженности интрасклерального пространства – на 44,7% до 1,91±0,01 мм, его ширины – на 41,4% до 1,23±0,022 мм, высоты ИСП – на 72% – до 0,43±0,006 мм(р<0,001). Отмечалось также достоверное увеличение высоты СП в 2,2 раза – до 0,48±0,007 мм, а также снижение акустической плотности СП на 32% и ИСП– на 13% (p<0,001).

    На рис. 57 а, б представлены изображения УБМ глаза после МНГСЭ до проведения лазерной десцеметогониопунктуры.

    По данным ОКТ зафиксировано увеличение ширины субконъюнктивального пространства ФП до 2675,4±24,9 мкм и его высоты - 467±4,8 мкм. Различие между средними значениями ширины СП и высоты СП до и после ЛДГП статистически достоверно (t = 28,3; р<0,001 и t = 44,8; р<0,001, соответственно). На рис. 57 в, г после ЛДГП: отмечалось расширение интрасклерального (1) и субконъюнктивального пространств, понижение их акустической плотности(2) зоны фильтрации.

    На рис. 58 а фотография биомикроскопии фильтрационной подушки после лазерной ДГП: фильтрационная подушка плоская с умеренной фильтрацией водянистой влаги (1). На рис. 58 б видна фистула (2) при гониоскопии в зоне ТДМ после ЛДГП.

     При анализе причин повышения офтальмотонуса у пациентов в раннем послеоперационном периоде (от 1 до 3 мес.) на 338 глазах (63,2%) было установлено, что повышение ВГД было обусловлено увеличением акустической плотности ТДМ (259 глаз – 76,6%), увеличением толщины ТДМ (22 глаза - 6,5%) и наличием акустически плотных включений в интрасклеральном пространстве и его сужением (57 глаз– 16,9%).

    Полученные результаты по показателям УБМ глаза совпадают с данными Егоровой Э.В., Узунян Д.Г. (2007), которые при исследовании структур дренажной системы до и в различные сроки после лазерной ДГП у 129 больных

    Указанные изменения, происходящие в ТДМ, препятствуют движению водянистой влаги по хирургически сформированным путям оттока, активизируют пролиферативный процесс в структурах дренажной системы глаза и приводят к повышению офтальмотонуса.

    Определение толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой позволило обоснованно выполнить лазерную ДГП при колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления в течение 6 мес. после МНГСЭ в 81,1% случаях (на 434 глазах) и в 94,2% случаях (504 глаза) в течение года после операции. Из них на 427 глазах (84,7%) проведена лазерная ДГП при повышении офтальмотонуса выше толерантного давления в диапазоне значений среднестатистической нормы, что указывает на своевременное оказание медицинской помощи при динамическом наблюдении у данных пациентов.

    Средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) по данным статической периметрии составляла 1702±8,2 dB. За время наблюдения средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки у пациентов данной группы через год после МНГСЭ и ЛДГП увеличилась до 1944±7,9 dB. Различие между средними значениями статистически достоверно (t = 21,3; р<0,001). Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) увеличилась с 19,8±0,2 dB до 20,9±0,17 dB (t = 4,2; р<0,001).

    Стабилизация зрительных функций через год после МНГСЭ и лазерной ДГП была достигнута у больных ПОУГ в 95,1% случаях (на 509 глазах). Ниже представлен пример, который подтверждает клиническую значимость определения толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Пациентка Ш., 75 лет, амбулаторная карта № 706489, направлена в Клинику Волгоградского филиала ФГБУ«МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с диагнозом: О/уIII а глаукома, начальная катаракта, ПЭС правого глаза. О/у IV а оперированная глаукома, незрелая катаракта, ПЭС левого глаза. АД в плечевой артерии 120/80 мм рт. ст.

    При обследовании 25.04.2006 г.: VОD = 0,01 с цил.-2,0 D ах35 0 = 0,02. VОS = 0. Сумма периферических градусов по 8 меридианам на правом глазу: 120 градусов (рис. 59).

    На фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста показатели тонографии на правом глазу были следующими: Р0 = 20,4 мм рт. ст.; С= 0,13 мм³ /мм рт. ст.· мин; F = 1,8 мм³ /мин; кБ= 157. ТОD = 25 мм рт. ст. При анализе показателей офтальмосфигмографии выявлено, что исходное ВГД у пациентки находилось в зоне интолерантного давления: средняя величина ПЭСГ была равна 1,19 мм³ /мм рт. ст. (АГПД= 1,6 мм рт. ст.; СППО= 1,9 мм³ ; ЧСС= 72; МПО= 1368 мм³ ).

    По данным оптической когерентной томографии диска зрительного нерва на правом глазу: краевая глаукомная экскавация, Э/Д= 0,8; площадь экскавации диска зрительного нерва была равна 2,068 мм², а её объем - 0,253 мм³ .

    По данным офтальмосфигмографии было определено толерантное истинное ВГД, которое было равно 16,5 мм рт. ст. С целью снижения офтальмотонуса ниже толерантного давления кроме траватана были назначены инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата по 1 капле 2 р/д в правый глаз (утро, вечер). При повторном осмотре через сутки показатели тонографии были следующими: Р0 = 15,7 мм рт. ст.; С = 0,14 мм³ /мм рт. ст. · мин, F = 0,8 мм³ /мин, кБ = 112. Показатели сфигмографии: АГПД = 1,5 мм рт. ст., ПЭСГ = 1,59 мм³ / мм рт. ст.

    На фоне медикаментозного лечения ВГД не превышало толерантное давление и было отмечено улучшение остроты зрения:VОD = 0,1 н/к и увеличение суммы периферических градусов поля зрения: СПГ= 190 градусов (рис. 60).

    Через 2 мес. у пациентки Ш. были обнаружены периодические повышения офтальмотонуса выше толерантного давления: тонометрическое ВГД поднималось до 24 мм рт. ст., а истинное ВГД до 19,3 мм рт. ст. По данным ОКТ диска зрительного нерва правого глаза была отмечена отрицательная динамика: Э/Д= 0,91; площадь экскавации увеличилась до 2,286 мм², а её объем – до 0,322 мм³ . Пациентке Ш. была выполнена МНГСЭ на правом глазу.

    Через 3 мес. после операции на правом глазу истинное ВГД было равно 14 мм рт. ст. Острота зрения улучшилась: VОD = 0,2 н/к. Сумма периферических градусов поля зрения по 8 меридианам увеличилась до 200 градусов, была выполнена также статическая периметрия (рис. 61).

    Через 6 мес. отмечалось повторное повышение офтальмотонуса выше толерантного давления до 18,7 мм рт. ст. Пациентке была выполнена лазерная ДГП, которая позволила снизить офтальмотонус до индивидуального давления. Истинное ВГД после ЛДГП было равно 14,2 мм рт. ст., а индекс интолерантности был равен – 2,3 мм рт. ст. Зрительные функции через 6 мес. у пациентки оставались стабильными: VОD = 0,2 н/к. Сумма периферических градусов поля зрения по 8 меридианам составляла 200 градусов.

    Таким образом, данный пример также подтверждает клиническое значение определения толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой, которое позволяет врачу обоснованно и своевременно оценивать эффективность лечения, даже когда значения офтальмотонуса находятся в пределах границ среднестатистической нормы с учетом индивидуальных особенностей пациента по уровню толерантного давления.

    Прогрессирующее сужение поля зрения после МНГСЭ и лазерной ДГП было отмечено у больных ПОУГ при флюктуациях ВГД выше толерантного давления на 26 глазах (в 4,9% случаях). У данных пациентов была выполнена повторная МНГСЭ. Из них начальная стадия глаукомы диагностирована на 1 глазу (3,8%), развитая – на 8 глазах (30,8%), далеко зашедшая - на 17 глазах (65,4%). После повторной МНГСЭ и ЛДГП, которая была выполнена через 1-3 мес. после операции офтальмотонус и гидродинамика были нормализованы без дополнительного местного лечения на 24 глазах (92,3 %). Истинное ВГД после повторной МНГСЭ и ЛДГП было менее 14 мм рт. ст. на 17 глазах (65,4%), от 14 до 18 мм рт. ст. – на 7 глазах (26,9%), свыше 18 мм рт. ст. – на 2 глазах (7,7%).

    Результаты последующих наблюдений в течение 5 лет за показателями гидро- и гемодинамики глаза, автоматизированной статической периметрии, индексом интолерантности, морфометрическими показателями ДЗН по данным оптической когерентной томографии у больных первичной открытоугольной глаукомы после МНГСЭ и ДГП представлены в таблице 68. Из таблицы видно, что на протяжении 5 лет у пациентов на фоне лечения отмечалось снижение ВГД ниже толерантного давления. Средняя величина индекса интолерантности была меньше нуля. Это характеризовалось стабилизацией глаукомного процесса: отмечалась стабилизация зрительных функций по данным статической периметрии и морфометрическим показателям ОКТ диска зрительного нерва (р<0,05).

    При колебаниях офтальмотонуса после МНГСЭ и ДГП выше толерантного давления своевременно назначали медикаментозное лечение с целью снижения повышенного офтальмотонуса до целевого давления. При неэффективности медикаментозного лечения, индексе интолерантности от 5 мм рт. ст. и выше, снижении коэффициента легкости оттока водянистой влаги ниже 0,1 мм³ /мм рт. ст. на фоне комбинированной терапии назначали повторное хирургическое лечение глаукомы.

    В течение 5 лет после МНГСЭ и ДГП повышение офтальмотонуса выше толерантного давления было выявлено в 59,7% случаях - у 319 больных первичной открытоугольной глаукомой (319 глаз). Из них начальная стадия глаукомы определялась на 49 глазах (15,3 %), развитая стадия – на 56 глазах (17,6%) и далеко зашедшая стадия– на 214 глазах (67,1%).

    Среднее значение ВГД (Р0) у данных пациентов повысилось до 20,8±0,16 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока водянистой влаги снизился до 0,1±0,002 мм³ /мм рт. ст. · мин. Отмечалось ухудшение показателей гемодинамики глаза: средняя величина ПЭСГ уменьшилась до 1,1±0,01 мм³ /мм рт. ст., средняя величина ПАК увеличилась до 0,9±0,009 мм рт. ст./мм³ и средняя величина ИАКГ возросла до 11,2±0,21 мм³ /мм рт. ст.

    На фоне медикаментозного лечения снижение ВГД до индивидуального давления было достигнуто на 142 глазах: из них на фоне монотерапии (простагландины или β-адреноблокаторы) на 52 глазах (36,6%) и на фоне комбинированной терапии(сочетание простагландинов и β-адреноблокаторов) – на 90 глазах (63,4%).

    Повторное хирургическое лечение глаукомы (МНГСЭ) с последующим выполнением ЛДГП было выполнено на 177 глазах (33,2%) в течение 5 лет наблюдения.

     На фоне лечения у пациентов в течение5 лет ВГД соответствовало уровню индивидуального давления (табл. 48). Средняя величина истинного ВГД была равна 15,8±0,11 мм рт. ст., а средняя величина индекса интолерантности была ниже значения толерантного давления на 0,5 мм рт. ст. Среднее значение коэффициента легкости оттока составляло 0,2±0,009 мм³ /мм рт. ст. · мин. Снижение офтальмотонуса характеризовалось достоверным улучшением показателей гемодинамики глаза. Средняя величина ПЭСГ соответствовала 1,6±0,007 мм³ /мм рт. ст. и достоверно отличалась от исходного значения до операции (р<0,001). Среднее значение ПАК уменьшилось до 0,56±0,007 мм рт. ст./мм³ (р<0,001) и ИАКГ до 8,2±0,07 мм³ /мм рт. ст. (р<0,001), соответственно.

    По данным ОКТ через5 лет наблюдения у больных глаукомой отмечалась стабильность средних значений морфометрических показателей ДЗН и СНВС: площадь нейроретинального ободка достоверно не изменилась: от 0,59±0,012 мм²до 0,61±0,01 мм²(t = 1,3; р>0,05), а также отмечалось стабилизация показателя Э/Д: от исходного значения 0,71±0,009 до 0,7±0,008 (р>0,05) через 5 лет после операции. Площадь экскавации ДЗН также достоверно не изменилась: от 1,47±0,018 до 1,45±0,016 мм²(р>0,05).

    Толщина СНВС по височному сектору ДЗН оставалась стабильной: её изменение было недостоверным с 49,4±0,7 мкм до 49,1±0,5 мкм (р>0,05).

    Средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки(ССЧС) за 5 лет наблюдения соответствовала 1879±12,2 dB и достоверно была выше исходного значения 1702±11,2 dB (t = 10,6; р<0,001), а средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) повысилась с 19,8±0,2 dB до 20,2±0,17 dB (t = 1,5; р>0,05).

    Стабилизация зрительных функций по данным автоматизированной статической периметрии была достигнута за 5 лет наблюдения у 498 больных ПОУГ (498 глаза) – в 93,1% случаях.

    Таким образом, клинические наблюдения в течение 5 лет за 535 больными ПОУГ до и после МНГСЭ и ДГП подтвердили, что для стабилизации глаукомного процесса важно снижение повышенного ВГД до индивидуального давления. При повышении офтальмотонуса выше толерантного давления у больных после хирургического лечения глаукомы необходимо своевременно назначать медикаментозное лечение, а при его неэффективности проводить повторное хирургическое лечение. Для стабилизации глаукомного процесса важно, чтобы колебания офтальмотонуса не превышали толерантное давление.

    Определение толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой позволяет врачу своевременно оценивать эффективность лечения, даже если значение внутриглазного давления у пациента находится в диапазоне границ среднестатистической нормы.

    Снижение ВГД до целевого давления приводит к достоверному улучшению гемодинамики глаза, стабилизации зрительных функций и сохранности морфометрической картины диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки у больных первично открытоугольной глаукомой.

    


Страница источника: 186-203

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article45625
Просмотров: 434



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek